Tarif AktiMed Start 70 Leistungsübersicht

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1 Tarif AktiMed Start 70 Leistungsübersicht Geltungsbereich Gebührenordnungen Aufwendungen für ambulante, stationäre ärztliche und zahnärztliche Leistungen Ambulant Europa: zeitlich unbegrenzt außereuropäisches Ausland: 2 Monate bei vorübergehendem Aufenthalt bis zu den Regelhöchstsätzen der GOÄ bzw. GOZ ärztliche Leistungen 100 % ärztliche Vorsorgeuntersuchungen 100 % Schwangerschaft und Entbindung 100 % Psychotherapie keine Leistungen Schutzimpfungen 100 % für die von der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch- Institut empfohlenen Schutzimpfungen ausgenommen sind beruflich bedingte Impfungen, Reiseimpfungen sowie Malariaprophylaxe künstliche Befruchtung keine Leistungen Arzneimittel und Verbandmaterial 100 %, ausgenommen sind: empfängnisregelnde Mittel für Personen ab dem 20. Lebensjahr sowie Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zur Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz Mittel zur Abmagerung, Appetitzügelung und Regulierung des Körpergewichts Präparate zur Verbesserung des Haarwuchses zur Raucherentwöhnung und solche die im Rahmen von Anti-Aging-Behandlungen eingesetzt werden Vitaminpräparate mit Ausnahme von Behandlungen von Vitaminmangelerkrankungen Heilmittel 100 % der im Heilmittelverzeichnis aufgeführten Heilmittel bis zu den dort genannten Höchstbeträgen Hilfsmittel (ohne Sehhilfen) 80 % für Beatmungsgeräte, Absauggeräte, Sauerstoffkonzentratoren, Herz- und Atemmonitore, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Geräte zur Schlafapnoebehandlung, Hilfsmittel gegen Dekubitus, Gehund Stützapparate, Inkontinenzartikel, Stomaartikel und Krankenfahrstühle mit Erhöhung auf 100 %, wenn die genannten Hilfsmittel über uns bezogen bzw. beschafft wurden oder über uns weder beschafft noch bezogen werden können oder bei unfall- oder notfallbedingter Behandlung eine abweichende Regelung gilt für folgende Hilfsmittel: 100 % für orthopädische Schuhe, maximal jeweils EUR pro Versicherungsjahr 100 % für Hörhilfen, maximal EUR pro Hörhilfe 100 % für Prothesen, maximal EUR pro Prothese 100 % für Perücken bei krankhaftem Haarausfall, maximal 400 EUR pro Perücke 80 % für Bandagen, Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, orthopädische Einlagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe, Gehhilfen, Tens-Geräte, Inhalationsgeräte, Peak-Flow-Meter, Milchpumpen, konfektionierte Therapieschuhe und orthopädische Schuhzurichtungen Sehhilfen 100 %, maximal 150 EUR innerhalb von 24 Monaten Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 1

2 Transport- und Fahrtkosten 100 % für Transporte im Rettungswagen, Rettungshubschrauber oder durch Transportunternehmen mit medizinisch notwendiger Begleitung von medizinischem Personal 100 % für Fahrten (Taxi, öffentliche Verkehrsmittel, Privat-PKW), maximal 50 EUR insgesamt pro Hin- und Rückfahrt Transporte und Fahrten jeweils bei ambulanter Dialyse, Strahlentherapie bei Krebserkrankungen und Chemotherapie sowie bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit zum und vom nächstgelegenen Arzt, Physiotherapeuten oder geeigneten Krankenhaus oder bei Notarzteinsatz Stationär allgemeine Krankenhausleistungen 100 % Belegarzt 100 % bis zu den Höchstsätzen der GOÄ Behandlung in Privatkliniken 100 % bei vorheriger schriftlicher Zusage für Unterkunft und Verpflegung im Mehrbettzimmer sowie für Krankenhauspflege, Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln, medizinisch begründete Nebenkosten und ärztliche Leistungen begrenzt auf den Betrag, der nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung für allgemeine Krankenhausleistungen im betreffenden Bundesland durchschnittlich berechenbar ist keine Leistung für gesondert in Rechnung gestellte Aufwendungen, insbesondere für privatärztliche Leistungen bei Notfällen ohne die oben genannten Einschränkungen Anschlussheilbehandlung 100 % bei vorheriger schriftlicher Zusage für Unterkunft, Verpflegung, Pflege, Versorgung mit Arzneimitteln und Heilmitteln, ärztliche Leistungen sowie medizinisch begründete Nebenkosten bis zur Höhe des niedrigsten Pflegesatzes der aufgesuchten Einrichtung keine Leistung für gesondert in Rechnung gestellte Aufwendungen, insbesondere für ärztliche Behandlung und Versorgung mit Heilmitteln Transportkosten 100 % für Transporte im Rettungswagen, Rettungshubschrauber oder durch Transportunternehmen mit medizinisch notwendiger Begleitung von medizinischem Personal zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus Zahn Zahnbehandlung, Zahnprophylaxe 100 % Inlays 60 %, maximal 250 EUR pro Inlay Zahnersatz (prothetische Leistungen, keine 60 % Erstattung von implantologischen Leistungen) Funktionsanalytische und therapeutische 60 % Leistungen einschließlich Aufbissbehelfen und Schienen Kieferorthopädie bis 21. Lebensjahr 60 % (Altersgrenze entfällt bei Unfall) Zahntechnische Leistungen werden wie die Aufwendungen erstattet, in deren Zusammenhang sie verordnet bzw. erbracht werden, sofern sie im Verzeichnis für zahntechnische Leistungen in der Anlage zum Tarif AM-S70 aufgeführt sind, d.h. 100 % für zahntechnische Leistungen im Zusammenhang mit z. B. Zahnbehandlung, begrenzt auf die im Verzeichnis für zahntechnische Leistungen im Tarif AM-S70 genannten Höchstbeträge und 60 % im Zusammenhang mit z. B. Zahnersatz, begrenzt auf 60 % der im Verzeichnis für zahntechnische Leistungen im Tarif AM-S70 genannten Höchstbeträge Arzneimittel werden wie die Aufwendungen erstattet, in deren Zusammenhang sie verordnet bzw. erbracht werden Höchstbeträge/Zahnstaffel ersten 12 Monate 500 EUR (Höchstbeträge entfallen bei Unfall) ersten 24 Monate EUR ersten 36 Monate EUR Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 2

3 ersten 48 Monate EUR Heil- und Kostenplan bei zu erwartenden Aufwendungen über EUR für den Versicherungsfall ist bei Inlays, Zahnersatz, funktionsanalytischen und - therapeutischen Leistungen einschließlich Aufbissbehelfen und Schienen, Kieferorthopädie sowie zahntechnischen Leistungen ein Heilund Kostenplan einzureichen, andernfalls erfolgt bei grob fahrlässiger Nichtvorlage für den EUR übersteigenden Rechnungsbetrag eine der Schwere des Verschuldens entsprechende Kürzung des tariflichen Erstattungsbetrags für die oben genannten Leistungen. Bei vorsätzlicher Nichtvorlage Heil- und Kostenplan erfolgt für den EUR übersteigenden Rechnungsbetrag eine Herabsetzung des tariflichen Erstattungsbetrages für die oben genannten Leistungen auf die Hälfte. Ein gekürzter Erstattungsbetrag begrenzt sich auf die tariflichen Höchstbeträge. ambulante oder stationäre Behandlung in Krankenhäusern, die nicht dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung unterliegen ( private Zahnkliniken ) Selbstbehalt für alle Tarifleistungen Pflegepauschale Auslandsbehandlung ambulant, stationär, Zahn Sonstiges Optionsrecht Obliegenheit Leistung nur bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans und vorheriger schriftlicher Zusage 30 % pro versicherter Person und Kalenderjahr höchstens EUR EUR einmalig bei Nachweis von mindestens Pflegestufe II grundsätzlich entsprechend der tariflichen Leistungszusage Reduktion des Erstattungsbetrags um 20 %, wenn zum Zwecke der Behandlung in einen Staat gereist wird, der nicht zur Europäischen Union oder einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum gehört, es sei denn, die medizinisch notwendige Behandlung ist in Deutschland nicht oder nur teilweise durchführbar oder es besteht eine schriftliche Zusage vor Reiseantritt darüber hinaus: 100 % für Rücktransporte 100 % für die Überführung bei Tod im Ausland und Serviceleistungen Umstellung des Versicherungsschutzes zum 1. Januar des vierten oder des sechsten Versicherungsjahrs in eine leistungsstärkere Absicherung der Krankheitskostenvollversicherung ohne Wartezeiten und erneute Gesundheitsprüfung bei Antragstellung spätestens einen Monat vor dem oben genannten Zeitpunkt gilt für mitversicherte Kinder und Jugendliche nur, soweit zeitgleich auch eine entsprechende Umstellung der Versicherung eines nach diesem Tarif versicherten Elternteils erfolgt ist ausgeschlossen, wenn aus einer anderen Krankheitskostenvollversicherung bei uns unmittelbar in den Tarif AM-S70 gewechselt wurde neben dem Tarif AM-S70 darf keine weitere Krankheitskostenteil- oder Krankheitskostenvollversicherung bei uns oder einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung fortgeführt oder abgeschlossen werden, andernfalls besteht unsererseits ein Kündigungsrecht mit Leistungsfreiheit Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Beiträge in der bei Abschluss des jeweiligen Versicherungsvertrages aktuellen Fassung. Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 3

4 Tarif AktiMed Best S Leistungsübersicht Geltungsbereich Gebührenordnungen Aufwendungen für ambulante, stationäre ärztliche und zahnärztliche Leistungen Ambulant Europageltung: zeitlich unbegrenzt außereuropäisches Ausland: 6 Monate bei vorübergehendem Aufenthalt ohne Begrenzung auf die Höchstsätze der GOÄ bzw. GOZ ärztliche Leistungen 100 % Behandlung durch Heilpraktiker 100 % bis zu den Höchstsätzen des GebüH sämtliche medizinisch notwendigen Vorsorgeuntersuchungen 100 % alternativmedizinische Verfahren 100 % z. B. für Schröpfen, Akupunktur zur Schmerztherapie, Chirotherapie, Eigenblutbehandlung oder therapeutische Lokalanästhesie Schwangerschaft und Entbindung 100 % Psychotherapie 100 % für die 1. bis 30. Sitzung und 70 % ab der 31. Sitzung pro Versicherungsfall Schutzimpfungen 100 % für die von der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch- Institut empfohlenen Schutzimpfungen sowie Reiseimpfungen ausgenommen sind beruflich bedingte Impfungen sowie Malariaprophylaxe künstliche Befruchtung 100 % bei vorheriger schriftlicher Zusage für maximal vier Versuche je reproduktionsmedizinischem Verfahren Arzneimittel und Verbandmaterial 100 % Heilmittel 100 % der im Heilmittelverzeichnis aufgeführten Heilmittel bis zu den dort genannten Höchstbeträgen Hilfsmittel (ohne Sehhilfen) 80 % mit Erhöhung auf 100 %, wenn das Hilfsmittel über uns bezogen bzw. beschafft wurde oder über uns weder beschafft noch bezogen werden kann oder bei unfall- oder notfallbedingter Behandlung eine abweichende Regelung gilt für folgende Hilfsmittel: 100 % für Hörhilfen, maximal EUR pro Hörhilfe 100 % für Perücken bei krankhaftem Haarausfall, maximal 600 EUR pro Perücke 100 % für Bandagen, Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, orthopädische Einlagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe, Gehhilfen, Tens-Geräte, Inhalationsgeräte, Peak-Flow-Meter, Milchpumpen, konfektionierte Therapieschuhe und orthopädische Schuhzurichtungen Sehhilfen 100 %, maximal 400 EUR innerhalb von 24 Monaten Transport- und Fahrtkosten 100 % für Transporte im Rettungswagen, Rettungshubschrauber oder durch Transportunternehmen mit medizinisch notwendiger Begleitung von medizinischem Personal 100 % für Fahrten (Taxi, öffentliche Verkehrsmittel, Privat-PKV), maximal 50 EUR insgesamt pro Hin- und Rückfahrt Transporte und Fahrten jeweils bei ambulanter Dialyse, Strahlentherapie bei Krebserkrankungen und Chemotherapie sowie bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit zum und vom nächstgelegenen Arzt, Physiotherapeuten oder geeigneten Krankenhaus oder bei Notarzteinsatz Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 4

5 Stationär allgemeine Krankenhausleistungen 100 % Belegarzt 100 % wahlärztliche Behandlung 100 % besondere Unterkunft Ein- oder Zweibettzimmer 100 % ersatzweises Krankenhaustagegeld 60 EUR bei Verzicht auf Unterkunft im Ein- und Zweibettzimmer 30 EUR bei Verzicht auf wahl- und belegärztliche Behandlung bis zum vollendeten 16. Lebensjahr beträgt das ersatzweise Krankenhaustagegeld jeweils die Hälfte Krankenhäuser, die nicht dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung unterliegen ( Privatkliniken ) Anschlussheilbehandlung Transportkosten 100 % bei vorheriger schriftlicher Zusage für Unterkunft und Verpflegung im Ein- oder Zweibettzimmer sowie für Krankenhauspflege, Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln und medizinisch begründete Nebenkosten maximal bis zu dem Betrag, der die nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung durchschnittlich berechenbaren Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen im betreffenden Bundesland um nicht mehr als 100 % übersteigt ärztliche Behandlung nur, soweit Abrechnung nach der GOÄ bei Notfällen ohne die oben genannten Einschränkungen 100 % bei vorheriger schriftlicher Zusage für Krankenhauspflege, Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln, medizinisch begründete Nebenkosten, Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und Verpflegung ärztliche Behandlung nur, soweit Abrechnung nach der GOÄ 100 % für Transporte im Rettungswagen, Rettungshubschrauber oder durch Transportunternehmen mit medizinisch notwendiger Begleitung von medizinischem Personal zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus Erstattung auch von medizinisch nicht notwendigen Transportkosten bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus innerhalb Deutschlands, wenn der weitere Stationäraufenthalt voraussichtlich noch mindestens sieben Tage andauert und die Verlegung über uns organisiert wird Zahn Zahnbehandlung, Zahnprophylaxe 100 % Inlays 100 % Zahnersatz (prothetische und implantologische 85 % Leistungen) Funktionsanalytische und therapeutische 85 % Leistungen einschließlich Aufbissbehelfen und Schienen Kieferorthopädie bis 21. Lebensjahr 85 % (Altersgrenze entfällt bei Unfall) Zahntechnische Leistungen werden wie die Aufwendungen erstattet, in deren Zusammenhang sie verordnet bzw. erbracht werden, sofern sie im Verzeichnis für zahntechnische Leistungen in der Anlage zum Tarif AM-BS aufgeführt sind, d.h. 100 % für zahntechnische Leistungen im Zusammenhang mit z. B. Zahnbehandlung, begrenzt auf die im Verzeichnis für zahntechnische Leistungen im Tarif AM-BS genannten Höchstbeträge und 85 %, im Zusammenhang mit z.b. Zahnersatz, begrenzt auf 85 % der im Verzeichnis für zahntechnische Leistungen im Tarif AM-BS genannten Höchstbeträge Arzneimittel werden wie die Aufwendungen erstattet, in deren Zusammenhang sie verordnet bzw. erbracht werden Höchstbeträge/Zahnstaffel ersten 12 Monate EUR (Höchstbeträge entfallen bei Unfall) ersten 24 Monate EUR ersten 36 Monate EUR ersten 48 Monate EUR Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 5

6 Heil- und Kostenplan ambulante oder stationäre Behandlung in Krankenhäusern, die nicht dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung unterliegen ( private Zahnkliniken ) bei zu erwartenden Aufwendungen über EUR für den Versicherungsfall ist bei Inlays, Zahnersatz, funktionsanalytischen und therapeutischen Leistungen einschließlich Aufbissbehelfen und Schienen, Kieferorthopädie sowie zahntechnischen Leistungen ein Heil- und Kostenplan einzureichen Leistung nur bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans und vorheriger schriftlicher Zusage Selbstbehalt für alle Tarifleistungen, ausgenommen Vorsorgepauschale EUR pro versicherter Person und Kalenderjahr Heilkuren ärztlich verordnete ambulante und stationäre 100 %, maximal EUR Heilkuren erneuter Anspruch erst wieder nach 24 Monaten Pflegepauschale EUR einmalig bei Nachweis von mindestens Pflegestufe II Auslandsbehandlung ambulant, stationär, Zahn entsprechend der tariflichen Leistungszusage zu den ortsüblichen Kosten darüber hinaus: 100 % für Rücktransporte 100 % für die Überführung bei Tod im Ausland und Serviceleistungen Vorsorgepauschale bei Leistungsfreiheit für im Verzeichnis zur Vorsorgepauschale aufgeführte Vorsorgeuntersuchungen, sofern im abgelaufenen Versicherungsjahr keine Leistungen in Anspruch genommen wurden und am 30. Juni des Folgejahrs noch eine Krankheitskostenvollversicherung ohne Beitragsrückstand bei uns besteht der Nachweis erfolgt durch ärztliche Bescheinigung auf einem Coupon, den wir dem Kunden auf Anfrage zusenden die Inanspruchnahme hat keinen Einfluss auf die Beitragsrückerstattung und fällt nicht unter den Selbstbehalt Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Beiträge in der bei Abschluss des jeweiligen Versicherungsvertrages aktuellen Fassung. Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 6

7 Versicherungsfähigkeit Gebührenordnungen Aufwendungen zahnärztliche Leistungen Zahnersatz, Inlays Inlays Zahnersatz, dazu gehörende funktionsanalytische und - therapeutische Leistungen (Gnathologie) einschließlich Aufbissbehelfen und Schienen sowie Suprakonstruktion auf Implantate Zahntechnische Leistungen nach Verzeichnis im Zusammenhang mit Inlays oder Zahnersatz Implantologische Leistungen Implantologische Leistungen 70 % Höchstsummen/Zahnstaffel Höchstsummen/Zahnstaffel für Zahnersatz, Inlays und implantologische Leistungen (Höchstsumme gilt nicht bei Unfall) Auslandsleistung Zahnersatz, Inlays und implantologische Leistungen Sonstiges von der GKV verlangte Zuzahlungen Leistungen der GKV oder aus anderen Versicherungen Tarif ZahnPlus Leistungsübersicht Personen mit Anspruch auf Leistungen aus der deutschen GKV bis zu den Höchstsätzen der GOZ bzw. GOÄ 70 % der erstattungsfähigen Aufwendungen unter Anrechnung der 70 % der erstattungsfähigen Aufwendungen unter Anrechnung der 70 % der erstattungsfähigen Aufwendungen unter Anrechnung der ersten 12 Monate 500 EUR ersten 24 Monate 750 EUR ersten 36 Monate EUR ersten 48 Monate EUR ab dem 49. Monat max EUR innerhalb von 48 Monaten. entsprechend der tariflichen Leistungszusage in Europa unbeschränkt, außerhalb Europas erweitert auf 2 Monate keine Leistung für alle von gesetzlich Versicherten zu leistende Zuzahlungen (z.b. Praxisgebühr, Arzneimittelzuzahlung) Gesamterstattung nicht mehr als 70% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Beiträge in der bei Abschluss des jeweiligen Versicherungsvertrages aktuellen Fassung. Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 7

8 Versicherungsfähigkeit Gebührenordnungen Aufwendungen zahnärztliche Leistungen Zahnersatz, Inlays Inlays Zahnersatz, dazu gehörende funktionsanalytische und - therapeutische Leistungen (Gnathologie) einschließlich Aufbissbehelfen und Schienen sowie Suprakonstruktion auf Implantate Zahntechnische Leistungen nach Verzeichnis im Zusammenhang mit Inlays oder Zahnersatz Implantologische Leistungen Implantologische Leistungen 80 % Höchstsummen/Zahnstaffel Höchstsummen/Zahnstaffel für Zahnersatz, Inlays und implantologische Leistungen (Höchstsumme gilt nicht bei Unfall) Professionelle Zahnreinigung Professionelle Zahnreinigung (PZR) Auslandsleistung Zahnersatz, Inlays, implantologische Leistungen und PZR Sonstiges von der GKV verlangte Zuzahlungen Leistungen der GKV oder aus anderen Versicherungen Tarif ZahnBest Leistungsübersicht Personen mit Anspruch auf Leistungen aus der deutschen GKV bis zu den Höchstsätzen der GOZ bzw. GOÄ 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen unter Anrechnung der 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen unter Anrechnung der 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen unter Anrechnung der ersten 12 Monate 600 EUR ersten 24 Monate 900 EUR ersten 36 Monate EUR ersten 48 Monate EUR ab dem 49. Monat max EUR innerhalb von 48 Monaten. 80 %, maximal 50 EUR/Versicherungsjahr entsprechend der tariflichen Leistungszusage in Europa unbeschränkt, außerhalb Europas erweitert auf 2 Monate keine Leistung für alle von gesetzlich Versicherten zu leistende Zuzahlungen (z.b. Praxisgebühr, Arzneimittelzuzahlung) Gesamterstattung nicht mehr als 80% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Beiträge in der bei Abschluss des jeweiligen Versicherungsvertrages aktuellen Fassung. Leistungsübersicht: AktiMed Start 70, AktiMed Best S, ZahnPlus, ZahnBest (Stand: ) Seite 8