Directeur du Service Médical de la police intégrée

Transkript

1 ARZTGEHEIMNIS ÄRZTLICHES ATTEST (Teil B) ARZTGEHEIMNIS Directeur du Service Médical de la police intégrée Cellule de contrôle (DPMS-CC) Rue Fritz Toussaint, BRUXELLES Téléphone : Fax : Dieser medizinische Bogen muss binnen 24 Stunden per Post an o.g. Adresse versendet werden. Name und Vorname des Absenders : Straße und Nr. : PLZ : Gemeinde : Anschriften der provinzialen Vertrauensärzte (im Falle einer Vorladung) CMP BRABANT (Complexe de Witte de Haelen) Avenue de la Cavalerie, BRUXELLES CMP NAMUR Rue Bertrand Janquin, JAMBES CMP LIEGE Rue Verte Voie, VOTTEM CMP HAINAUT Rue Docteur Pircard, JUMET CMP LUXEMBOURG Rue de Neufchâteau, ARLON PMC OOST-VLAANDEREN Groendreef, GENT PMC WEST-VLAANDEREN Zandstraat, BRUGGE (Sint-Andries) PMC ANTWERPEN Boomsesteenweg, ANTWERPEN (Wilrijk) PMC LIMBURG Luikersteenweg, HASSELT

2 Zone ou Service de police Dénomination : Föderale Polizei Adresse : Herbesthaler Straße Eupen Téléphone : 087/ Cachet de la zone ou du service de Police (Stempel der Zone oder des Polizeidienstes) Dieser Verwaltungsbogen muss per Post innerhalb von 24 Stunden an oben genannter Adresse versendet werden. Codes der Arbeitsunfähigkeiten für gewisse Aktivitäten der Funktion : 01. Schießübung 02. Reiten 03. Motorradfahren 04. Besitz einer Feuerwaffe 05. Rückenbelastende Leistungen 06. Nachtdienst 07. Geeignet für angepasste Leistungen : Remarque : Tout médecin est à même de proposer une incapacité à certaines activités de la fonction. La durée de cette incapacité partielle ne peut excéder le mois (30 jours). (1) Zutreffendes ankreuzen (2) Identität des Patienten für verheiratete Frauen den Mädchennamen angeben (3) Unzutreffendes streichen

3 ARZTGEHEIMNIS ÄRZTLICHES ATTEST (Teil B) ARZTGEHEIMNIS 1 Name : Vorname : Identifizierung: 4 4 Rekonvaleszenzort : (falls anders als Wohnort) Straße :. Nummer :. Postfach :.. PLZ :. Gemeinde/Ort: 2 DIAGNOSE ( Si lésion membre, indiquer la latéralité ) (in Druckbuchstaben ausfüllen) CODES DPMS 3 Falls Verletzung(en) von einem Unfall herrühren ( in Druckbuchstaben ) - Ursache und Umstände (Zusammenfassung) : Unfalldatum : - Arbeitsunfall : Sportunfall : Unfall mit Dritten : Privater Unfall : 4 VORSCHLAG ZUR ARBEITSUNFÄHIGKEIT (Zutreffendes ankreuzen) A Vollständige Arbeitsunfähigkeit Von bis inkl. B Darf die Wohnung verlassen JA NEIN Teilweise Arbeitsunfähigkeit 50 % 60 % 80 % von bis inkl. C Arbeitsunfähigkeit für bestimmte Aktivitäten der Funktion von bis inkl. Codes : Oder kurze Beschreibung :. 5 KRANKENHAUSEINWEISUNG Name und Ort des Krankenhauses:... Datum Aufnahme : : Datum Entlassung : 6 IM TODESFALL Datum : 7 Datum Untersuchung im Krankenhaus: Stempel, Name, Vorname, Adresse, Visamed und Unterschrift des Arztes 8 Empfangsdatum DPMS :

4 Ärztliches Attest (Teil A) Anlage 8 A. Dem behandelnden Arzt vorbehaltenes Feld Der Unterzeichnende, Doktor der Medizin, erklärt, festgestellt zu haben, dass (2).... a) (1) Arbeitsunfähig ist vom.. bis..inkl. Teilweise bis zu % arbeitsunfähig ist (3) vom.. bis..inkl. Außerstande ist gewisse Tätigkeiten der Funktion auszuüben vom.. bis..inkl. Aufgrund von: Krankheit Arbeitsunfall Wegeunfall privaten Unfall Code : oder kurze Beschreibung der Einschränkungen Unfall bei der Ausübung einer entgeltlichen sportlichen Tätigkeit Unfall mit Dritten Berufskrankheit Sonstiges Verlassen der Wohnung/Ausgang: erlaubt verboten Rückfall : JA NEIN Im Falle von Arbeitsunfall oder Berufskrankheit : Datum des Unfalls oder der ersten Arbeitsunfähigkeit.. /... /.. b) Schwangerschaft festgestellt zu haben - voraussichtliches Entbindungsdatum.. /... /.. - Datum Beginn des Mutterschaftsurlaubs.. /... /.. Datum und Unterschrift Stempel des Arztes B. Feld, das vom Personalmitgleid auszufüllen ist, bevor es dem Arzt vorgelegt wird Name und Vorname des Personalmitglieds (2) Straße Nr. PLZ (1) cocher ce qui est applicable Gemeinde/Ort (2) pour les femmes mariées, mentionner le nom de jeune fille (3) biffer la mention inutile N Tel oder Mobile Identifizierungsnummer 4 4 (1) Zutreffendes ankreuzen (2) Identität des Patienten für verheiratete Frauen den Mädchennamen angeben (3) Unzutreffendes streichen

5