Antrag. 1. Antragssteller Stadt/Gemeinde: Landkreis: Anschrift: Bearbeiter: Telefon: Bankverbindung Bank: IBAN: BIC:

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1 Antrag auf Gewährung einer Landeszuwendung im Rahmen des Programms Sport und Flüchtlinge 2017 Der Antrag ist über die Sportjugend Hessen, Otto-Fleck-Schneise 4, Frankfurt/Main an das Hessische Ministerium des Innern und für Sport (HMdIS), Friedrich-Ebert-Allee 12, Wiesbaden zu leiten. Die Sportjugend Hessen übersendet den Antrag an das HMdIS. 1. Antragssteller Stadt/Gemeinde: Landkreis: Bearbeiter: Bankverbindung Bank: IBAN: BIC: 2. Angaben zur Anzahl untergebrachter Flüchtlinge Zum Antragszeitpunkt in der antragsstellenden Gemeinde untergebrachte Flüchtlinge (bitte Anzahl eintragen): in Gemeinschaftsunterkünften der Gemeinde in Gemeinschaftsunterkünften des Landkreises in sonstigen Unterbringungen: in Hessischen Erstaufnahmeeinrichtungen und deren Außenstellen in Hessischen Notaufnahmeeinrichtungen Antragsformular Sport und Flüchtlinge 2017 Seite 1 von 5

2 3. Angaben zum Sport-Coach (m/w) (vgl. Informationsmaterial zum Sport-Coach) Jede antragstellende Gemeinde muss - zur Sicherstellung einer qualitativ fachlichen Betreuung der Sportangebote für Flüchtlinge - mindestens einen Sport-Coach benennen. Die Sportjugend Hessen stellt den Gemeinden ein Anforderungsprofil und eine Aufgabenbeschreibung eines Sport-Coaches zur Verfügung und ist bei der Suche von geeigneten Sport-Coaches behilflich (Kontakt: Volker Rehm, Sportjugend Hessen, Sport-Coach@sportjugend-hessen.de, Tel.: ). Der/die Sport-Coach(es) muss/müssen gem. Ziffer 4.4 der Förderrichtlinie an einer speziell auf die Arbeit mit Flüchtlingen ausgerichteten (Aufbau-)Schulung bei der Sportjugend Hessen teilnehmen. Die Gemeinde entrichtet an die Sportjugend Hessen eine einmalige pauschale Zahlung gem. Ziffer 4.5 der Förderrichtlinie für Schulungsmaßnahmen der Sport-Coaches und weiterer, auf kommunaler Ebene in die Arbeit mit den Sport- Coaches eingebundener, Personen. Neu: Die Anmeldung des Sport-Coaches zu der Schulung gem. Ziffer 4.4 der Förderrichtlinie erfolgt unter: Wir benennen folgenden Sport-Coach: Werden aufgrund der hohen Anzahl untergebrachter Flüchtlinge mehrere Sport-Coaches in Abstimmung mit der Sportjugend Hessen benannt, verwenden Sie bitte Anlage Verwendungszweck (vgl. Richtlinie Sport und Flüchtlinge ; Ziffer 3) Die Verwendung der Fördermittel erfolgt ausschließlich für folgende(n) Verwendungszweck(e) (Mehrfachnennungen möglich): Aufwandsentschädigung i.h.v. bis zu 200 /mtl. für den /die Sport-Coach(es) und/oder Personalkosten für die Ausübung der Tätigkeit als Sport-Coach Aufwandsentschädigung i.h.v. bis zu 200 /mtl. und/oder Personalkosten für Personen zur Anleitung von Sportangeboten mit Flüchtlingen ( Übungsleitervergütung ) Gelder für Sachmittel für Sportangebote mit Flüchtlingen (insbesondere Sportkleidung, - material, Transportkosten): (Bitte Nennung) Einmalzahlung(en) für Schulungsmaßnahmen i.h.v. 250 /Sport-Coach gem. Ziffer 4.5 der Förderrichtlinie (Der Bewilligungsempfänger ist, zur Sicherstellung einer fachlich qualitativen Betreuung der Flüchtlinge, zu dieser Einmalzahlung verpflichtet. Die Finanzierung kann aus dem Bewilligungsvolumen erfolgen.) Antragsformular Sport und Flüchtlinge 2017 Seite 2 von 5

3 5. Sonstiges Zur Förderung von Sportangeboten für/mit Flüchtlingen wurden durch den Antragsteller weitere Fördermittel beantragt bei: Hessisches Ministerium für Soziales und Integration: Förderung von Gemeinwesenarbeit in Stadtteilen und Quotieren mit besonderen sozialen und integrationspolitischen Herausforderungen. Sonstige: Keine weiteren Anträge 6. Erklärung a) Die Richtigkeit der Angaben wird versichert. b) Die Mittel werden ausschließlich für die unter Punkt 4 aufgeführte Verwendungszwecke verwandt. c) Die Anmeldung durch den/die unter Punkt 3/Anlage 1benannten Sport-Coach(es) zur Schulung gem. Ziffer 4.4 der Förderrichtlinie unter ist erfolgt. d) Die in 2016 bewilligten Fördermittel wurden gemäß dem jeweiligen Bewilligungsbescheid zweckentsprechend verausgabt. (gültig nur: für Bewilligungsempfänger des Förderprogramms Sport und Flüchtlinge im Jahr 2016).... Stempel, Rechtsverbindliche Unterschrift Stempel, Rechtsverbindliche Unterschrift Bürgermeister oder allg. Vertreter Mitglied Gemeindevorstand inkl. Amtsbezeichnung Bitte senden Sie den Antrag an: Sportjugend Hessen, Otto-Fleck-Schneise 4, Frankfurt/Main Antragsformular Sport und Flüchtlinge 2017 Seite 3 von 5

4 7. Stellungnahme Sportjugend Hessen Der/die Sport-Coach/es wurde/n zur speziell auf die Arbeit mit Flüchtlingen ausgerichteten Schulung angemeldet. Umfang der Förderung gem. Förderrichtlinie Pkt. 5: Anmerkungen: Stempel, rechtsverbindliche Unterschrift Sportjugend Hessen Antragsformular Sport und Flüchtlinge 2017 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 Bitte verwenden Sie Anlage 1, wenn aufgrund einer hohen Anzahl untergebrachter Flüchtlinge in Abstimmung mit der Sportjugend Hessen mehrere Sport-Coaches benannt werden. Neu: Die Anmeldung des Sport-Coaches zu der Schulung gem. Ziffer 4.4 der Förderrichtlinie erfolgt unter: (1) Sport-Coach (2) Sport-Coach (3) Sport-Coach (4) Sport-Coach (5) Sport-Coach Anlage 1 Antragsformular Sport und Flüchtlinge 2017 Seite 5 von 5