Das neue Conterganstiftungs-ÄndG für NutzerInnen

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1 Das neue Conterganstiftungs-ÄndG für NutzerInnen Der Fonds für spezifische Bedarfe, Leistungen nach dem SGB XII und andere Chancen, Risiken und Nebenwirkungen in Köln Rechtsanwalt Dr. Oliver Tolmein, Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Menschen und Rechte

2 Einführung in die Veranstaltung Überblick zum 3. ContStifÄndG Wesentliche Änderungen Schwerpunkte der Diskussion: SGB XII Einkommens-/ Vermögensanrechnung Spezifische Maßnahmen Ausblick 2

3 3. ContStifÄndG Glückliches Zusammentreffen von guter Lobby-Vorarbeit Studie der Heidelberger Uni mit eindeutigen Ergebnissen Bedarf der Regierungskoalition ein Ergebnis zu produzieren 3

4 Die Auseinandersetzungen Erhöhung der Renten war klar Ausdifferenzierung der Punkte bis 100 schnell durchgesetzt Neuerung mit unklarer Kontur: spezifische Bedarfe Auch Grenzen waren gesetzt: keine bedarfsdeckende Entschädigung, Begrenzung der Möglichkeit rückwirkender Zahlungen Besonders umstritten: SGB XII Erstattungszwänge Struktur Stiftung 4

5 Die Conterganrente Nach wie vor keine Klärung, was die Conterganrente selbst eigentlich ist Gesetzgeber: soll Zusatzbedarfe decken Conterganrente: Kein Verdienstausfallschaden, keine Möglichkeit für Leistungsträger Leistungen mit Verweis auf Conterganrente zu verweigern, kein Schmerzensgeld, kein Schadensersatz Ëvon allem aber etwas (eine Art Eiserne Reserve) 5

6 Spezifische Bedarfe im Gesetz Spezifische Bedarfe im 3. ContStifÄndG : 4 Abs 1 Nr. 2: Höhe 30 Mio EUR jährlich 11 Nr. 2 : Nachrangigkeit der Stiftungsleistungen für spezifische Bedarfe 13 Abs 1 S. 2: Leistungen nur wenn Mittel vorhanden sind (Deckelung) 13 Abs 6 S 3: Ermächtigung zur Ausgestaltung des Bewilligungsverfahrens durch Richtlinie des BMFSFJ 6

7 Spezifische Bedarfe Begründung Spezifische Bedarfe in der Begründung des Entwurfs 3. ContStifÄndG (17/12678): Spezifische Bedarfe als medizinische Spezifische Bedarfe als medizinische Bedarfe: Rehaleistungen / Heil- u. Hilfsmittel/ zahnärztlich, Kieferchirurg. Versorgung 7

8 Richtlinie zu spezifischen Bedarfe Richtlinie Teil V Nachweis des Bedarfs: ärztliche Verordnung/ Bescheinigung Bedarf für zahnärztlich/kieferorthopäd Versorgung im Rahmen spezif. Bedarf nur bei bestimmten Schädigungen Leistungskatalog auf Basis Regelbeispiele (geht also auch anderes). Maximaler spezifischer Bedarf pro Person (nicht pro Antrag) EUR 8

9 Richtlinie Verfahren Leistungsantrag über Kostenträger (unabhängig von Erfolgsaussicht) Bei Ablehnung/Teilablehnung: Kostenträger leitet an Stiftung weiter und informiert AntragstellerIn Ablehnender Bescheid Kostenträger gilt als Antrag bei Stiftung In Stiftung: Zuständigkeit für Prüfung und Bewertung bei Geschäftsstelle (nicht: Med Kommission) Festsetzung/Bewilligung: durch Stiftungsvorstand Besonderer Begründungsbedarf für Leistungen, die nicht in Regelbeispielen enthalten sind Geltung des VwVfG des Bundes 9

10 Ergänzung Verfahren 16. Rundschreiben der Contstif : Modifikation der Verfahrensregeln: Ausnahmen wg Unmöglichkeit: Beihilfestellen leiten nicht weiter (man darf selbst beantragen) PKV lehnt Übersendung ab (man darf selbst beantragen) Man möchte selbst aus persönlichen Gründen nicht, dass KV weiterleitet (man darf selbst beantragen) Ë Immer Entscheidung Kostenträger beifügen 10

11 Bewertung Verfahren Verfahrensgang über Krankenkassen/Pflegekassen/ evt. andere Träger soll unbürokratisch sein Birgt erhebliche Probleme: Leistungsträger lehnen leichter auch berechtigte Anträge ab und schieben an Fonds ab Betroffener hat keinen vollständigen Überblick über den Lauf seines Antrags Geschäftsstelle ist nicht per se qualifiziert diese Anträge zu bearbeiten Durch besondere Begründungserfordernis werden Leistungen ausserhalb des Regelkatalogs erschwert Prinzip wer zuerst kommt mahlt zuerst ist bedenklich EUR-Einheitsregelung pro Person ist problematisch 11

12 Bewertung Rundschreiben 16 Intention ist richtig Möglichkeit für Direktantrag zu schaffen ist gut sie sollte unbedingt genutzt werden Problem: Regelung ist contra legem bzw. Richtlinie sieht diesen Weg definitiv nicht vor Ratschlag: Wenn Stiftung betroffenenfreundlich agiert, trotzdem nutzen. Politisch auf Änderung der Richtlinie drängen 12

13 Probleme der Regelung Kriterien der Stiftung für Entscheidungen sind unklar Zeitrahmen der Entscheidung ist unklar Warum Begrenzung auf EUR/Jahr pro Person (= 1666 EUR/Monat) Wie wird mit geringeren Beträgen verfahren Gibt es Erstattungsmöglichkeit bei rechtswidriger Ablehnung der Leistung 13

14 Regelbeispiele Ambulante / stationäre Kuren Mitnahme notwendiger Begleitperson (Verdienstausfallschaden in Höhe ehrenamtl. Richter nach 18 S 1 JVEG: Stundenlohn entsprechend regelmäßigem Bruttoverdienst, maximal aber 24 EUR/Stunde, wobei 18 S 2 JVEG Entlohnung abhängig von Verfahrensdauer macht und bis 61 EUR; ehrenamtl Richter erhalten aber zusätzlich Aufwandsersatz, Ersatz für Zeitaufwendung, Ersatz für erschwerte Haushaltsfführung etc.) Heilmittel: Aufrechterhaltung Beweglichkeit, Linderung Schmerzen. Physiotherapie, Lymphdrainage, manuelle Therapie, Ergotherapie, Osteopathie, Akupressur 14

15 Regelbeispiele 2 Hilfsmittel, insbesondere spezifisch angepasste Mobilitätshilfen auf techn. neuestem Stand, Therapieräder, Sehilfen, Mehrbedarf bei Hörgeräten Zahnärztliche,kieferchirurg. / kiefernorthopädische Versorgung: festsitzender Zahnersatz, implantologische Maßnahmen, professionelle Zahnreinigung Leistugen an Arztpraxen, Kliniken, Pflegedienste 15

16 Rechtsschutz Bei Ablehnung der Leistung: Rechtsmittel Widerspruch (Frist 1 Monat) Klage Verwaltungsgericht Nicht geregelt: Erstattungsmöglichkeit Angesichts der Dauer Rechtsschutz und der Dringlichkeit der Leistungen: Eilrechtsweg/ Antragsverfahren 16

17 Rechtsschutz 3 Was passiert, wenn Gericht stattgibt, Leistungstopf aber leer ist? Lösung: Stiftung muss Rückstellungen aus Fonds machen, Übertrag der Bewilligung ins nächste Jahr 17

18 Fonds-Leistungen in Anspruch nehmen Fonds-Leistungen sind konzipiert auf bis EUR/Jahr/Betroffener Wenn nicht in Anspruch genommen: Schicksal unklar (eher: verfallen) Botschaft, wenn Fonds nicht in Anspruch genommen wird: Kein Bedarf (nicht: Fonds-Leistungen taugen nicht) Ë In Anspruch nehmen, ausprobieren 18

19 SGB XII und 18 Abs 2 ContStifÄndG Ausgangspunkt: Pflege/Assistenz = keine Fondsleistung (Argument: zu teuer) Abdrängen in Sozialhilfe bleibt also Problem Einkommensanrechnung/ Vermögensanrechnung unterlassen: ursprünglich Entlastung Angehöriger, jetzt aber: auch Betroffener 19

20 Anrechnung Betrifft nur Leistungen 5. bis 9. Buch SGB XII: nicht den Bereich Hilfen zum Lebensunterhalt Conterganrente ist kein Einkommen im Sinne des SGB Aber auch Einsatz von Arbeitseinkommen/ Vermögen wird nach 18 Abs 2 SGB XII als unzumutbar und Härte qualifiziert 20

21 Anrechnung / Besonderheit Eilverfahren Sozialgerichtliche Eilverfahren können dagegen gestoppt werden, weil keine Existenzvernichtung droht (wg hoher Conterganrente, die dafür mit ins Auge gefasst werden darf. ) Hier müsste ggf. argumentiert werden, dass diese Gelder alle behinderungsspezifisch benötigt werden. 21

22 Konsequenz SGB XII /ContStifÄndG Assistenzleistungen können ohne Sorge um Einkommen und Vermögen nach SGB XII ( 63 ff.) beantragt werden! Ambulante Versorgung/ Arbeitgebermodell ist damit grundsätzlich für alle möglich Ë Regelung Vorbild und 1. Schritt für Teilhabengesetz 22

23 Revisionsverfahren 3. ContStifÄndG am 1. August 2013 in Kraft getreten (Kenntnis davon am Tag des Inkrafttretens) 3 Monate = Zeit für Anträge wg Änderung der Rechtslage (insb Revisionen über 45 Punkte) Grundsatz: Kenntnis neue (relevante) Umstände =>3 Monate Zeit für Revisionsantrag 23

24 Gesetz nutzen /neues Gesetz schaffen 3. ContStifÄndG kann Situation Betroffener deutlich verbessern Viele Punkte sind offen (Assistenz bis Stiftungsstruktur und Einbeziehung Grünenthal) Nach dem 3. ContStifÄndg ist vor dem 4. ContStifÄndG Ë dafür brauchen wir Erfahrungen Gesetz muss sinnvoll genutzt werden (auch die Öffentlichkeit der Stiftung) 24

25 Kanzlei Menschen und Rechte Rechtsanwalt Dr. Oliver Tolmein (Fachanwalt für Medizinrecht) Borselstraße Hamburg (Fax)