Bewerbung um eine ausgeschriebene Kassenplanstelle (Fragebogen)

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1 Bewerbung um eine ausgeschriebene Kassenplanstelle (Fragebogen) (Nur ein mit korrekten Daten (Tag, Monat, Jahr) und vollständig ausgefüllter Fragebogen kann EDV-mässig eingegeben und einer Bewertung auf Basis der Niederlassungsrichtlinien zugeführt werden.) ALS: Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin Fachärztin/-arzt für: in: Ort: Bezirk: PERSÖNLICHE DATEN: Geschlecht: m w Titel: Familienname: Vorname: Geburtsname: Geb.Ort: Geb.Datum: EWR-Staatsangehörigkeit: (Staatsbürgerschaftsnachweis ist beizulegen) seit: Promotion am: Nostrifikation am: (Promotions- bzw. Nostrifikationsurkunde ist beizulegen) in: in: Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin seit: Fachärztin/-arzt für: seit: Postanschrift: Tel.: Fax: Ledig geschieden seit: verwitwet seit: Ärztekammer für Niederösterreich, Körperschaft öffentlichen Rechts, A-1010 Wien, Wipplingerstraße 2 Tel.: 01/ , Fax 01/ , arztnoe@arztnoe.at, DVRNR: , UID: ATU

2 verheiratet seit: mit: Geb.Name: Geb.Datum: dzt. Tätigkeit: Kinder Anzahl: Name: Geb.Datum: Name: Name: Geb.Datum: Geb.Datum: BEWERBUNG(EN) IM SELBEN FACH Bei dieser Bewerbung handelt es sich um eine Erstbewerbung Folgebewerbung Bei schon erfolgten Bewerbungen (ab ) Angabe, um welche Stelle(n) es sich gehandelt hat: PRÄSENZ-, ZIVIL- ODER AUSBILDUNGSDIENST Präsenz-, Zivil- oder Ausbildungsdienst von bis Nachweis des Präsenz-, Zivil- oder Ausbildungsdienstes Bescheinigung vom: Nachweis der dauernden Untauglichkeit Bescheid vom: (Entsprechender Nachweis ist beizulegen) BERUFSERFAHRUNG IM FACH DER AUSGESCHRIEBENEN STELLE (berücksichtigt werden ärztliche Tätigkeiten ab der Erlangung des Rechtes zur selbständigen Berufsausübung) Berufserfahrung als von bis in - 2 -

3 Was das Anstellungsverhältnis betrifft, so hat aus der Kopie des Dienstvertrages oder einer entsprechenden Bestätigung des Dienstgebers die Verwendung, das Wochenstundenausmaß und der Anstellungszeitraum hervorzugehen. Hinweis: Es werden ausschließlich fachspezifische Anstellungen berücksichtigt. VERTRAGSÄRZTLICHE TÄTIGKEIT Derzeit bestehende Verträge mit folgenden Kassen: Kassenvertrag seit in WEITERE ÄRZTLICHE TÄTIGKEIT(EN) pro vollem Kalendermonat Hauptberufliche Wahlarzttätigkeit ohne Anstellungsverhältnis Hinweis: Bei Wahlarzttätigkeit in einem anderen Bundesland ist ein Nachweis in Form einer Niederlassungsbestätigung durch die jeweilige Landesärztekammer erforderlich. Wahlarzttätigkeit mit Anstellungsverhältnis (bis 20 Wochenstunden) in bzw. Anstellungsverhältnis als von bis Hinweise: Bei Wahlarzttätigkeit in einem anderen Bundesland ist ein Nachweis in Form einer Niederlassungsbestätigung durch die jeweilige Landesärztekammer erforderlich. Was das Anstellungsverhältnis betrifft, so ist als Nachweis des Stundenausmaßes eine Kopie des Dienstvertrages oder eine entsprechende Bestätigung des Dienstgebers vorzulegen. Hinweis: Es werden ausschließlich fachspezifische Anstellungen berücksichtigt

4 Wahlarzttätigkeit mit Anstellungsverhältnis (über 20 Wochenstunden) in bzw. Anstellungsverhältnis als von bis (Eine Wahlarzttätigkeit wird erst dann zur Berechnung herangezogen, wenn diese für mindestens 24 Monate nachgewiesen werden kann.) Hinweise: Bei Wahlarzttätigkeit in einem anderen Bundesland ist ein Nachweis in Form einer Niederlassungsbestätigung durch die jeweilige Landesärztekammer erforderlich. Was das Anstellungsverhältnis betrifft, so ist als Nachweis des Stundenausmaßes eine Kopie des Dienstvertrages oder eine entsprechende Bestätigung des Dienstgebers vorzulegen. Hinweis: Es werden ausschließlich fachspezifische Anstellungen berücksichtigt. Wahlärztlich tätig im Fach: während der folgenden Ordinationszeiten: UND mit einer durchschnittlichen Patientenfrequenz pro Woche von: (Zur Anrechenbarkeit ist die Angabe der Ordinationszeiten und der Patientenfrequenz erforderlich!) WERKVERTRAG/FREIER DIENSTVERTRAG (Verträge sind vorzulegen) mit (Name des Unternehmens/der Organisation) von bis PRAXISVERTRETUNGEN (Bestätigungen über genaue Anzahl der Tage) Name des vertretenen Arztes/der Ärzt Anzahl d. Tage Hinweise: Bestätigungen für Vertretungen, welche ab geleistet werden, müssen für deren Anrechnung bis spätestens Ende des Folgequartals an die Ärztekammer NÖ übermittelt werden. Erfolgt keine rechtzeitige Übermittlung an die Kammer, ist eine Berücksichtigung nicht möglich. Bestätigungen für Vertretungen vor dem sind im Zuge einer konkreten Bewerbung vorzulegen

5 ACHTUNG!!! Vertretungen an Ordinationstagen sind ausnahmslos auf dem in der Ärztekammer NÖ aufliegenden entsprechenden Vertretungsformular zu bestätigen. Auskunft: Ärzteverwaltung, Tel. 01 / DW Meldung an: Ärztekammer für NÖ, Ärzteverwaltung, Wipplingerstraße 2, 1010 Wien oder per Fax an die Ärzteverwaltung, Fax: 01 / DW NOTARZT bzw. TEILNAHME AM NÖ ÄRZTEDIENST (WTNBD) oder Vertretung im WOCHENEND- bzw. FEIERTAGSDIENST (bitte Zutreffendes markieren) als Notarzt im WTNBD Vertretung WE bzw. Feiertagsdienst als Notarzt im WTNBD Vertretung WE bzw. Feiertagsdienst als Notarzt im WTNBD Vertretung WE bzw. Feiertagsdienst als Notarzt im WTNBD Vertretung WE bzw. Feiertagsdienst bei bei bei bei Hinweise: Die notärztliche Tätigkeit ist ausschließlich für Bewerbungen um Planstellen für Allgemeinmedizin relevant der Nachweis erfolgt mittels Bestätigung, aus der die genaue Anzahl der Dienste ersichtlich ist - für ab geleistete notärztliche Tätigkeiten sind die in der Ärztekammer für NÖ aufliegenden Bestätigungsformulare zu verwenden. Eine Berücksichtigung ist nur dann möglich, wenn zum Zeitpunkt der Ausübung die rechtlichen Voraussetzungen gegeben waren und die entsprechende Berechtigung bestanden hat. Achtung: Es werden die in allen Bundesländern erbrachten notärztlichen Tätigkeiten berücksichtigt, wenn eine vom Notarztstützpunkt (in Niederösterreich sind das die Krankenanstalten bzw. in Gänserndorf ist es das Rote Kreuz) ausgestellte entsprechende Bestätigung vorgelegt wurde und es sich um Notarztdienste mit Dienstplan und -einteilung im Rahmen eines auf Dauer organisierten Notarztdienstes am NAW bzw. Notarzthubschrauber gemäß 40 Ärztegesetz handelt unabhängig davon, ob ein Notarztdienst 12 oder 24 Stunden dauert. Bis wurden die Wochentagsnachtbereitschaftsdienste über die Ärztekammer für Niederösterreich organisiert, womit der Nachweis automatisch mittels einer internen Bestätigung möglich war. Nachdem seit 1. Jänner 2013 die Organisation des NÖ Ärztedienstes über Notruf NÖ ( erfolgt, ist bezüglich der seit jenem Zeitpunkt geleisteten Dienste eine entsprechende Bestätigung vom/von der KassenplanstellenbewerberIn beizubringen. Die Vertretung im Rahmen des Wochenend- bzw. Feiertagsdienstes wird mittels der von der vertretenen Vertragsärztin/vom vertretenen Vertragsarzt ausgestellten Bestätigung nachgewiesen, für welche ab ausnahmslos das in der Ärztekammer aufliegende entsprechende Bestätigungsformular zu verwenden ist

6 Bestätigungen für Vertretungen, die ab geleistet werden, müssen für deren Anrechnung bis spätestens Ende des Folgequartals an die Kammer übermittelt werden. Erfolgt keine rechtzeitige Übermittlung an die Kammer, ist eine Berücksichtigung nicht möglich. ACHTUNG! Bestätigungen über vor dem geleisteten Vertretungen sind nicht zu übermitteln, sondern im Falle einer konkreten Bewerbung um eine ausgeschriebene Stelle vorzulegen! ZUSATZQUALIFIKATIONEN (Nachweis mittels Kopie erforderlich!) IUS PRACTICANDI seit DEKRET IN DEN SONDERFÄCHERN: VERLIEHENE bzw. ANERKANNTE DIPLOME der ÖSTERREICHISCHEN ÄRZTEKAMMER bzw. NOTARZTZERTIFIKAT bzw. CPDs (Nachweis mittels Kopie erforderlich!) NOTARZTZERTIFIKAT *) Diplom bzw. Zerfitikat bzw. CPD seit AKUPUNKTUR FORTBILDUNG HOMÖOPATHIE NEURALTHERAPIE MANUELLE MEDIZIN PSYCHOSOZIALE MEDIZIN PSYCHOSOMATISCHE MEDIZIN PSYCHOTHERAPEUTISCHE MEDIZIN ARBEITSMEDIZIN UMWELTMEDIZIN ERNÄHRUNGSMEDIZIN - 6 -

7 SPORTMEDIZIN GERIATRIE GENETIK PALLIATIVMEDIZIN CHINESISCHE DIAGNOSTIK und ARZNEITHERAPIE GESUNDHEITSÖKONOMIE ANDERE: *) Das Notarztzertifikat wird nur dann berücksichtigt, wenn zum Bewerbungszeitpunkt das Diplom im Sinne der verpflichtenden zweijährigen Fortbildungsveranstaltung aufrecht ist der Nachweis ist durch Vorlage des Refresher zu führen. Berücksichtigung des fachspezifischen Fortbildungsdiploms (DFP-Diplom) der ÖÄK im Zuge einer Bewerbung um eine allgemeinmedizinische bzw. fachärztliche Planstelle nur bei Gültigkeit zum Bewerbungszeitpunkt. ZUSATZFACHAUSBILDUNG (nur bei Facharztstellen / Nachweis mittels Dekretkopie) Zusatzfachausbildung seit HABILITATION / POSTGRADUALE AUSBILDUNG (entsprechende Nachweise sind vorzulegen) Habilitation seit Postgraduale Ausbildung in/urkunde ausgestellt von: - 7 -

8 BEHINDERTENGERECHTER ZUGANG Die Verordnung der Österreichischen Ärztekammer zur Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung durch niedergelassene Ärzte normiert als verbindliches Kriterium für Strukturqualität unter anderem, dass sich der Patient / die Patientin schon vor dem Besuch der Ordination von zu Hause aus über eventuelle Barrieren informieren kann. Um die Zielsetzung der Barrierefreiheit zu erreichen, ist ab 1. Juli 2006 bei Neugründung einer Ordination oder bei Ordinationsnachfolge eine Konsultation mit einem Behindertenverband durchzuführen. Erfüllt die Ärztin/der Arzt die Voraussetzungen einer barrierefreien Ordination, so ist sie oder er ab nach Konsultation mit einem Behindertenverband in die Liste gemäß 16 dieser Verordnung aufzunehmen. Behindertengerechter Zugang zur Praxis Im Zusammenhang mit der Bewerbung um die Kassenplanstelle für in erkläre ich, mich ernsthaft zu bemühen, im Falle einer Invertragnahme einen behindertengerechten Zugang zur Praxis nach den Bestimmungen der ÖNORM B 1600 Barrierefreies Bauen sowie der ÖNORM B 1601 Spezielle Baulichkeiten für behinderte und alte Menschen bei Vertragsbeginn oder innerhalb einer angemessenen Frist nach Vertragsbeginn zu schaffen. Datum Unterschrift BARRIEREFREIE ORDINATION Seit ist das Bundes-Behindertengleichstellungsgesetz zu beachten. Dieses sieht zahlreiche Vorgaben hinsichtlich barrierefreier Gestaltung der Ordinationsräumlichkeiten, welche grundsätzlich einzuhalten sind, vor. Details zu barrierefreien Arztordinationen entnehmen Sie bitte unserer Homepage Kassenstellen Barrierefreie Ordination. Ich erkläre, meine Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben und nehme zur Kenntnis, dass sich die Ärztekammer für Niederösterreich gegebenenfalls Überprüfungen vorbehält und nicht den Tatsachen entsprechende Bestätigungen bzw. unrichtige Angaben auch disziplinarrechtlich zu verfolgen sind. Datum Unterschrift - 8 -