Prüfung. 1. Prüfungstermin am um 10 bis 11 Uhr im HS G

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1 Prüfung 1. Prüfungstermin am um 10 bis 11 Uhr im HS G 10 offene Fragen über den Stoff der VO 2 Punkte pro Frage, mindestens 10 Punkte müssen für positive Note erreicht werden ( 13 3; 16 2; 19 1) 50 Minuten Prüfungsdauer Anmeldung zur Prüfung (APIS): Nächster Prüfungstermin gemeinsam mit Prüfung VO Klinische Psychologie (I oder II) Anfang WS 2010/11; Termin wird noch bekannt gegeben

2 Kritik an ESTs (Forts ) Überblick zu Kontroverse und Kritikpunkten z.b. in Herbert (2003), Westen et al. (2004); aktuell zu ESTs und RCTs: Beutler (2009) Kriterien RCTs als gold standard Reihe von bedeutsamen Konsequenzen Qualitative Mindeststandards von Studien nicht klar definiert Studien, die Wirksamkeit in Frage stellen, werden nicht berücksichtigt ( counting only hits ; auf aktueller Liste geändert controversial ; systematischer Einsatz von Meta-Analysen fehlt bislang) Wartelisten-Kontrollgruppen: Placebos haben i.a. größeren Effekt als nichts zu tun Placebo = EST?

3 Kritik an ESTs Informationswert der Liste Keine Entscheidungshilfe, welches Treatment (bei mehreren konkurrierenden) im Einzelfall angewendet werden sollte Keine Information zu Unterschieden ähnlicher Treatments Treatment nicht auf Liste Empirisch widerlegt? Empirisch (noch) nicht untersucht? Ruf nach Listen nachweislich schädlicher Treatments z.b. Norcross, Koocher & Garofalo (2006), Lilienfeld (2007) Notwendigkeit der Aggregation (auch widersprüchlicher) Ergebnisse durch Meta-Analysen

4 RCTs als gold standard? Vorteile Aussagen über kausale Wirksamkeit (efficacy) Standardisierung Behandlungsmanuale Nachteile Standardisierung Behandlungsmanuale (Manualisierung Manualisierung; Intervention oder Prinzipien? interne Validität kann trotz Standardisierung beeinträchtigt sein; Grad an Standardisierung kann zwischen Treatments unterschiedlich sein) Minimierung v. Störvariablen kurze Treatments (<20 Sitzungen) (Angemessen gegenüber Veränderbarkeit behandelter Störungen?) Minimierung v. Störvariablen homogene Samples (Ein- und Ausschlusskriterien künstlich reine Samples, unrealistisch unter natürlichen Bedingungen; wie im Behandlungsalltag mit komorbiden Störungen umgehen?)

5 RCTs als gold standard? Nachteile (Forts.) Wirkmechanismen nicht/kaum analysierbar, wenn Treatment im Ganzen untersucht wird (Welche der angewandten Interventionen sind die eigentlich wirksamen?) Zusammenfassend Standardisierung der Behandlung (Manual) für hohe interne Validität notwendig aber möglicherweise nicht ausreichend Ausschalten von Störvariablen (Länge des Treatments, Ein-/ Ausschlusskriterien) vermindert möglicherweise externe Validität

6 ESTs und EBPP ESTs stellen nur einen Teilaspekt von EBPP dar EBPP betont, dass Forschungsdesign von Forschungsfrage abhängig ist RCT the best available research für alle Fragen Efficacy nur ein Aspekt von Evaluation (vgl. Perrez & Baumann, 2005) Finanzielle Effizienz (cost effectiveness, cost benefit) Patienten-Zufriedenheit (= Qualitätsindikator, Behandlungsziel, Bedingung für Compliance) Praxisbewährung (effectiveness) Ethische Angemessenheit EBPP betont zudem Forschungs- und Integrationsbedarf von Wissen in Praxis

7 EBPP: Forschungsfragen Behandlung u.a. Praxisbewährung wirksamer Interventionen (effectiveness) Outcome bei Kombination mit Psychopharmaka Patient Treatment-Wechselwirkungen Wirksamkeit bei unterrepräsentierten und sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen, Kindern, Jugendlichen und Älteren Differenzierung spezifischer und unspezifischer Wirkfaktoren Zugang und Gebrauch von Behandlungsangeboten, finanzielle Effizienz Klinische Expertise u.a. Entwicklung gut normierter Tests für Diagnostik und Verlaufskontrolle Steigerung von Reliabilität, Validität und klinischem Nutzen von Diagnosen Erfolgreiches Decision-Making, Auswirkungen auf Behandlungseffekt

8 EBPP: Forschungsfragen Patientencharakteristika u.a. Auswirkung auf Behandlungserfolg in der Praxis Prospektive Untersuchung von Interventionen, die auf bestimmte Charakteristika abgestimmt wurden; Vergleich mit anderen Behandlungen Auswirkungen (impliziter) Stereotypien von Patienten und Behandlern auf Outcome Möglichkeiten, wie z.b. kulturspezifische Informationen Behandlern zugänglich gemacht werden können Maßnahmen zur Erhöhung der Rollenkompetenz von Behandlern angesichts heterogener Patientencharakteristika Decision-Making angesichts heterogener Patientencharakteristika

9 EBPP: best available research Forschungsdesign Kasuistiken, Fallstudien Qualitative Forschung Experimentelle Einzelfallforschung Public health research, Versorgungsforschung Prozess-Outcome-Studien Praxisforschung, naturalistische Studien RCTs Meta-Analyse Anwendungsmöglichkeit Hypothesengenerierung Subjektive Erfahrungsberichte, z.b. von Behandlung(en) Nachweis kausaler Bedingungsgefüge auf individueller Ebene Zugänglichkeit zu, Gebrauch und Akzeptanz von Behandlungsangeboten Identifikation von Wirkmechanismen Effectiveness, ökologische Validität von Behandlungen Efficacy, Nachweis kausaler Bedingungsgefüge auf Gruppenebene Systematische Aggregation bestehender Daten, Berechnung mittlerer Effektgrößen, Testung spezifizierter Hypothesen

10 Forschungsstrategien und Methoden der Evidenzbasierung

11 Studiendesigns Allgemein: RCT nicht immer Design der Wahl Design muss sich nach Fragestellung richten (siehe EBPP) Hilfestellung für Evidenzbasierung klinisch-psychologischer Interventionen bieten Schemata zu (möglichen) Forschungsstadien 4-Phasen-Prüfmodell der pharmakologischen Forschung und der evidenzbasierten Medizin als Vorbild Im Bereich der psychologischen Interventionsforschung kann/muss dieses Schema jedoch sinnvoll erweitert und gelockert werden

12 Erweitertes 4-Phasen-Modell Phase Charakteristika / Methoden 0: Entwicklungsphase Kreations- / Erfindungspase; Kasuistik, Fallbeschreibung, qual. Studie 1: Erkundungsphase Screening- / Pilot-Phase; Analog-Studien, Designs ohne KG, retrospektive Designs, Designs ohne Randomisierung, systematische Einzelfallstudien 2: Pilot-Phase 3: Testphase 3A: Multi-Center-Studien 3B: Meta-Analysen 4: Praxiskontrolle 5: Prävention, Rehabilitation, Persönlichkeitsentwicklung Wirksamkeitsstudien (efficacy); RCTs Experimental Treatment Trials / Therapeutic Confirmatory Study Prüfung einer Behandlungsmethode im kontrollierten Großversuch (3A) oder im indirekten, aggregierten Großtest (3B) Versorgungsforschung / Effectiveness Study quasi-experimentelle Studien unter Routinebedingungen in der Anwendungspraxis Prevention Trials / Quality of Life Trials Alle Arten von Studien zur primären und tertiären Prävention und zur Persönlichkeitsentwicklung (vgl. Krampen et al., 2008)

13 Erweitertes 4-Phasen-Modell Phase Charakteristika / Methoden 0: Entwicklungsphase Kreations- / Erfindungspase; Kasuistik, Fallbeschreibung, qual. Studie 1: Erkundungsphase Screening- / Pilot-Phase; Analog-Studien, Designs ohne KG, retrospektive Designs, Designs ohne Randomisierung, systematische Einzelfallstudien 2: Pilot-Phase 3: Testphase 3A: Multi-Center-Studien 3B: Meta-Analysen 4: Praxiskontrolle 5: Prävention, Rehabilitation, Persönlichkeitsentwicklung Wirksamkeitsstudien (efficacy); RCTs Experimental Treatment Trials / Therapeutic Confirmatory Study Prüfung einer Behandlungsmethode im kontrollierten Großversuch (3A) oder im indirekten, aggregierten Großtest (3B) Versorgungsforschung / Effectiveness Study quasi-experimentelle Studien unter Routinebedingungen in der Anwendungspraxis Prevention Trials / Quality of Life Trials Alle Arten von Studien zur primären und tertiären Prävention und zur Persönlichkeitsentwicklung (vgl. Krampen et al., 2008)

14 Forschung im dt. Sprachraum % a 3b 4 5 Prüfphase (Krampen et al., 2008) Deutsche, österreichische, schweizer (dt.) AutorInnen in klinisch-psychologischer Forschung; Jahre , gesamt Publikationen Deutliches Übergewicht in Entwicklungs- und Erkundungsphase (0 und 1) & Prävention/Rehabilitation/Persönlichkeitsentwicklung (5)

15 Studiendesigns Unterschiedliche Versuchsdesigns zeichnen sich durch unterschiedliche Stärken und Schwächen und Möglichkeit der Durchführung im klinischen Setting aus Ethisches Kriterium: dem Patienten zumutbar? Methodisches Kriterium: interne Validität gewährleistet? Klinisches Kriterium: in der Praxis durchführbar? APA, 1982; Kazdin, 1980 Ohne explizite Kontrollbedingung Ethisch Method. Klinisch Eingruppenplan, retrospektiv I X Eingruppenplan, Prä-/Post-Erhebung X I X Eingruppenplan, eigene Kontrolle X 0 X I X () () X: Datenerhebung; 0: Wartezeit ohne Intervention; I: Intervention

16 Studiendesigns Mit expliziter Kontrollbedingung Ethisch Method. Klinisch Kontrolle ohne Intervention X I X vs. X 0 X Wartelistenkontrollgruppe X I X vs. X 0 X I X () () Placebo-Behandlung (geringe Beh.) X I X vs. X P X () () Treatment-as-usual (TAU; Routine-Beh.) X I X vs. X R X Andere Intervention X I 1 X vs. X I 2 X Parametermodifikation (Dauer/Dosis, Therapieelemente; dismantling) X I X vs. X I m X Randomisierung (und Verblindung) erhöhen interne Validität weiter, vermindern möglichen Bias

17 Bias Verschiedene Arten von Bias müssen für Durchführung und Interpretation von Interventionsstudien berücksichtigt werden vgl. Deeks et al., 2003 Bias Bedeutung / Einfluss auf Selection Bias 1. Einschlusskriterien externe Validität 2. VG/KG nicht vergleichbar (Gründe: Zuordnung gemäß Indikation oder Schwere, Patienten suchen sich selbst Treatment aus, etc.) interne Validität Performance Bias Attrition Bias Detection Bias Fehlerhafte oder inkonsistente Zuordnung, Anwendung oder Dokumentation von Treatments interne Validität Drop-outs interne und externe Validität Nicht (ausreichend) standardisiertes und/oder verblindetes Assessment von Outcomes interne Validität Detection Bias bei retrospektiven Erhebungen Reporting Bias

18 Bias Gegengifte gegen Bias abhängig vom Design (vgl. Deeks et al., 2003) Bias Selection Bias Performance Bias RCTs Randomisierung Verblindung (Patienten und/oder Untersucher) Beobachtungsstudien Kontrolle v. Störvariablen; Case-mix adjustments Standardisierte Vorgabe, genaue Dokumentation Attrition Bias Detection Bias Aufklärung und Motivationsgespräche, incentives oder penalties gegen Drop-out; Intent-to-treat-Analysen Standardisiertes und verblindetes Assessment Erstellung und Befolgung von Studienprotokollen (obligatorisch für RCTs) für alle Arten von Studien sinnvoll