Rundschreiben der KZBV

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1 Rundschreiben der KZBV Änderung der Kieferorthopädie-Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen Einführung des neuen Systems kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG) November Einführung kieferorthopädischer Indikationsgruppen Am treten neue Kieferorthopädie-Richtlinien in Kraft. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hat dies am beschlossen. Die Änderungen sind das Ergebnis mehrjähriger Beratungen, in denen die Vertreter der Zahnärzte und die Vertreter der Krankenkassen sich auf Regelungen verständigt haben, mit denen besser als in der Vergangenheit sichergestellt wird, dass die Krankenkassen Kosten nur noch für die Behandlung solcher Kiefer- oder Zahnfehlstellungen übernehmen, die das I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 1

2 Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen. Bereits 1993 wurde ein Indikationssystem in die Richtlinien aufgenommen, das zum Ziel hatte, die Fehlstellungen zu ermitteln, deren Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört und für die die Krankenkassen nicht leistungspflichtig sind. Damals sind die KZBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen davon ausgegangen, dass ca. 10 % der Fälle aus dem Leistungskatalog der GKV ausgenommen werden. In der Folgezeit hat sich jedoch ergeben, dass diese Erwartung nicht eingetreten ist. Einer der wesentlichen Gründe hierfür war, dass das alte Indikationssystem nicht in ausreichendem Maße geeignet war, Fehlstellungen mit erheblichen Beeinträchtigungen von solchen mit unerheblichen Beeinträchtigungen voneinander abzugrenzen, da das alte Indikationssystem auf die Art der durchzuführenden Behandlung abstellt. Bereits 1998 wurden Verhandlungen mit dem Ziel aufgenommen, ein neues, objektiveres Abgrenzungssystem einzuführen. Der Gesetzgeber hat parallel zu den laufenden Verhandlungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen ab Abs. 4 SGB V geändert und den Bundesausschuss verpflichtet, in den Richtlinien befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen zu bestimmen, bei denen Kiefer- oder Zahnfehlstellungen mit erheblichen Beeinträchtigungen vorliegen oder bei denen solche Beeinträchtigungen drohen. Bei den Beratungen wurde auf den internationalen IOTN-Index (Index of Orthodontic Treatment Need / Index für kieferorthopädische Behandlung) zurückgegriffen, mit dem der Grad des Behandlungsbedarfs befundbezogen ermittelt wird. Aus dem IOTN-Index wurden die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) abgeleitet. Im KIG-System wurden die Besonderheiten der Kieferorthopädie in Deutschland berücksichtigt. Das KIG- System wurde im Hinblick auf seine Auswirkungen und seine Anwendbarkeit I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 2

3 durch Untersuchung von rd. 400 Kindern in zwei Regionen des Bundesgebiets überprüft. Auf der Rechtsgrundlage von 29 Abs. 4 SGB V hat der Bundesausschuss nunmehr die Einführung des KIG-Systems zum beschlossen. Die KZBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen erwarten gemeinsam, dass hierdurch wirksamer als bisher die Fälle erkannt werden, bei denen eine erhebliche Beeinträchtigung vorliegt oder bei denen eine erhebliche Beeinträchtigung droht, und dass damit eine bessere Trennung der Behandlungsfälle erreicht werden kann, bei denen eine Leistungspflicht der Krankenkassen besteht bzw. bei denen eine Behandlung nicht zu Lasten der Krankenkassen geht. Die KZBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben im Arbeitsausschuss des Bundesausschusses aufgrund der Ergebnisse der genannten Untersuchung von rd. 400 Kindern sowie aufgrund zufällig ausgewählter einzelner Behandlungsfälle anhand von Modellen die Unterschiede zwischen dem bisherigen Indikations-System und dem KIG-System analysiert. Die Analyseergebnisse lassen den Schluss zu, dass zukünftig deutlich mehr Fälle aus der Leistungspflicht der GKV ausgegrenzt werden. 1 Es wird geschätzt, dass rd. 10 % der bisherigen GKV-Fälle ausgegrenzt werden. Sollte diese Einschätzung nicht zutreffen, wird zu überlegen sein, ob und ggf. welche Änderungen des KIG-Systems erforderlich sind. Das KIG-System sieht eine Einteilung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen in fünf Behandlungsbedarfsgrade vor, die nach dem klinischen Befund und dem Ausmaß der Behandlungsbedürftigkeit unterschieden werden. Eine Leistungspflicht der Krankenkassen besteht bei Vorliegen der Grade 5, 4 und 3. Keine Leistungspflicht der Krankenkassen besteht bei Vorliegen der Grade 2 und 1. Das Schema zur Einstufung des kieferorthopädischen Behandlungsbedarfs ist als Anlage 1 Bestandteil der Kfo-Richtlinien. 1 Aufgrund von Statistiken der KZBV werden bisher rd. 60 % der betroffenen Kinder und Jugendlichen (9 bis 17 Jahre) im Rahmen der GKV kieferorthopädisch behandelt. I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 3

4 Grad Indikationsgruppen (Befunde) Kraniofaziale Anomalie Zahnunterzahl (Aplasie oder Zahnverlust) Durchbruchstörungen A U S Unterzahl (nur wenn präprothetische Kieferorthopädie oder kieferorthopädischer Lückenschluss indiziert) Retention (außer 8er) Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bzw. andere kraniofaziale Anomalie Verlagerung (außer 8er) Sagittale Stufe Vertikale Stufe Transversale Abweichung distal mesial offen (auch seitlich) tief Kontaktpunktabweichung Engstand Platzmangel D M O T B K E P bis 3 über 3, bis 6 über 6, bis 9 über 9 bis 1 über 1, bis 2 über 2, bis 4 über 4 habituell offen über 1, bis 3 über 3 ohne/mit Gingivakontakt Kopfbiss über 3 mit traumatischem Gingivakontakt beidseitiger Kreuzbiss 0 bis 3 über 3 Bukkal-/Lingual - Okklusion einseitiger Kreuzbiss unter 1 über 1, bis 3 über 3, bis 5 über 5 bis 3 über 3, bis 4 über 4 über 4 skelettal offen Alle Zahlenangaben in mm I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 4 Eauskig

5 Die Einstufung einer Fehlstellung in die Grade 2 und 1 bedeutet kein Urteil über die medizinische Indikation einer Behandlung. Auch bei Fehlstellungen der Grade 2 und 1 können Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen, die allerdings nicht als erheblich anzusehen sind. Ob die kieferorthopädische Behandlung einer solchen Fehlstellung durchgeführt werden soll, ist zwischen Patient, Patienteneltern und Zahnarzt zu klären. In diesem Fall ist ein privater Behandlungsvertrag zu schließen. Die Feststellung des Behandlungsbedarfsgrades erfolgt aufgrund einer klinischen Untersuchung des Patienten anhand der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Bei dieser klinischen Untersuchung sind in der Regel keine weiteren diagnostischen Leistungen erforderlich (siehe Abschnitt B Nummer 3 Satz 4 der Kfo-Richtlinien). Diese Neuregelung präzisiert für die klinische Untersuchung den Umfang der notwendigen diagnostischen Leistungen. Die klinische Untersuchung und ggf. in Ausnahmefällen die diagnostischen Leistungen zur Überprüfung der Behandlungsbedürftigkeit sind Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und daher nach dem Bema (in der Regel Nr.01) abzurechnen. Stellt der Zahnarzt Fehlstellungen der Grade 5, 4 oder 3 fest, erstellt er einen GKV-Behandlungsplan, in dem das Ergebnis der Untersuchung (Indikationsgruppe, Behandlungsbedarfsgrad) einzutragen ist. Welche diagnostischen Leistungen für die Behandlungsplanung erforderlich sind, ist in Abschnitt B Nummern 6 und 7 festgelegt. Der Kfo-Behandlungsplan ist den Krankenkassen nach dem bisher vertraglich vereinbarten Verfahren zur Entscheidung über die Kostenübernahme vorzulegen. Neu ist, dass die KZV eine Ausfertigung des Behandlungsplanes erhält. Sofern festgestellt wird, dass eine kieferorthopädische Behandlung nach dem KIG-System zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, geht die Behandlung einschließlich einer eventuellen Verlängerung bis zum Ende der I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 5

6 Behandlung zu Lasten der Krankenkasse. Das KIG-System findet also dann beim Verlängerungsantrag keine Anwendung. Das gilt auch bei einer Therapieänderung. Stellt der Zahnarzt Fehlstellungen der Grade 2 oder 1 fest, so teilt er dies dem Patienten schriftlich mit (siehe vereinbarte Mustermitteilung). Hierbei ist das Ergebnis der Untersuchung (Indikationsgruppe, Behandlungsbedarfsgrad) ebenfalls zu vermerken. Die Krankenkasse und die zuständige KZV erhalten jeweils eine Ausfertigung dieser Mitteilung. Die Krankenkasse hat die Möglichkeit, einen Vertragsgutachter zu beauftragen dazu Stellung zu nehmen, ob er den festgestellten Behandlungsbedarfsgrad befürwortet. Sofern festgestellt wird, dass eine kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, sich aber im Laufe der Zeit eine Verschlimmerung der Funktionsbeeinträchtigung durch die Kiefer- oder Zahnfehlstellung ergibt, so ist anhand des KIG-Systems erneut zu überprüfen, ob die Behandlung zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört. Wird dabei dann eine Fehlstellung der Grade 5, 4 oder 3 festgestellt, ist ein Behandlungsplan zu erstellen und der Krankenkasse zur Kostenübernahme vorzulegen. Die Kriterien zur Anwendung der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) sind als Anlage 2 Bestandteil der Kfo-Richtlinien. Das beschriebene Messverfahren ist verbindlich. Um die Zahnärzte bei der Anwendung der neuen Kriterien zu unterstützen, hat Prof. Schopf, der Vorsitzende der deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie, einen Kommentar zu den kieferorthopädischen Indikationsgruppen verfasst, der die Anwendung des KIG- Systems erläutert. Dieser Kommentar wird für interessierte kieferorthopädisch tätige Zahnärzte zur Verfügung gestellt. Die KZVen können entscheiden, ob sie den Kommentar zur Verteilung an interessierte Zahnärzte über den Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden beziehen. I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 6

7 2. Neue Richtlinienbestimmungen zum Beginn der Behandlung und zur Retentionsbehandlung - Beginn der Behandlung Abschnitt B Nr. 12 der Kieferorthopädie-Richtlinien hat schon bisher festgelegt, zu welchem Zeitpunkt mit einer kieferorthopädischen Behandlung begonnen werden soll. Diese Bestimmung ist nunmehr präzisiert worden. Vor Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels (spätes Wechselgebiss) soll eine Behandlung nur in begründeten Ausnahmefällen begonnen werden. Dies ist der Fall bei Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, aber auch bei Morbus Down, die der Indikationsgruppe A Kraniofaziale Anomalien zuzuordnen sind. Ein früher Beginn ist aber auch bei skelettalen Dysgnathien angezeigt. Unter skelettalen Dysgnathien verstehen die Richtlinien (siehe Abschnitt B Nr. 5) schwere Kieferanomalien. Diese werden wie folgt definiert: Zu den skelettalen Dysgnathien, die auch unabhängig von angeborenen Mißbildungen auftreten, zählen die Progenie, Mikrogenie, Laterognathie, alle Formen des skelettal offenen Bisses sowie des skelettal tiefen Bisses und ausgeprägte skelettal bedingte Diskrepanzen der Zahnbogenbreite oder Kieferbreite. Hierbei handelt es sich zwar um eine Regelung, die die kieferorthopädische Behandlung von Erwachsenen betrifft, der Bundesausschuss ist aber bei der Änderung der Richtlinien insgesamt von einer einheitlichen Terminologie ausgegangen. Insofern beschränkt sich der Begriff der skelettalen Dysgnathie auch in Abschnitt B Nr. 5 bezüglich des Behandlungsbeginns auf schwere Kieferanomalien, auch wenn es hier um die kieferorthopädische Behandlung von Kindern geht. I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 7

8 Darüber hinaus ist eine Behandlung vor Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels (Wechselgebiss)auch bei Kreuzbissen im Milch- und frühen Wechselgebiss indiziert. Diese Anomalien sind der Indikationsgruppe K Transversale Abweichungen beid- bzw. einseitiger Kreuzbiss zugeordnet. Im Hinblick auf die Neuformulierung der Regelung zum Behandlungsbeginn (Abschnitt B Nr. 12) und die Einführung der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen konnte die bisherige Regelung in Abschnitt B Nr. 4 der Richtlinien entfallen. - Retentionsbehandlung Unabhängig von der Einführung der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen wurde in Nr. 13 neu eine Regelung zur Retentionsbehandlung aufgenommen, die präziser als in der Vergangenheit den Retentionszeitraum festlegt. Diese Änderung wird in einem besonderen Rundschreiben erläutert. 3. Bundesmantelvertragliche Regelungen Mit der Einführung der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen sind eine Reihe von Vertragsänderungen einhergegangen. Kfo-Behandlungsplan Die bisher getrennten Vordrucke Kfo-Behandlungsplan und Kfo- Verlängerungsantrag sind zu einem einheitlichen Vordruck zusammengefasst worden. Dieser Vordruck ist auch bei einer Therapieänderung zu verwenden. Neu gegenüber den bisherigen Vordrucken ist folgendes: - Der festgestellte Behandlungsbedarfsgrad entsprechend dem KIG- System ist anzugeben. I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 8

9 - Das Ergebnis des Bewertungssystems für die Ermittlung der Schwierigkeitsgrade nach den Nrn. 119 bzw. 120 ist anzugeben. Damit entfällt die Angabe auf einem speziellen Formblatt. - Der Kfo-Behandlungsplan kann auch individuell mittels EDV erstellt werden. Voraussetzung ist, dass Inhalt, Aufbau und Struktur des vereinbarten Vordrucks nicht verändert werden. Mitteilungen an den Patienten Neu eingeführt wird ein Musterschreiben, das der Zahnarzt dem Patienten aushändigt, wenn er bei der klinischen Untersuchung feststellt, dass nur ein Behandlungsbedarfsgrad 1 oder 2 vorliegt. Eine Kopie dieser Mitteilung erhalten die Krankenkasse und die KZV. Gegebenenfalls kann die Krankenkasse ein Gutachten zur Überprüfung der Einstufung einleiten. Begutachtungsvordruck Da der neue Behandlungsplan keine Inhalte auf der Rückseite mehr enthält, um die EDV-mäßige Bearbeitung zu erleichtern, wurde für die Kieferorthopädie ein neuer Begutachtungsvordruck geschaffen. Überprüfung der KIG-Einstufung Die KZV wird in jedem Einzelfall darüber unterrichtet, welchen KIG-Grad der Zahnarzt bei der klinischen Untersuchung festgestellt hat. Dies geschieht durch Übermittlung des Behandlungsplanes und der Patientenmitteilung. Auf diesem Wege soll sichergestellt werden, dass die Einstufung in die Behandlungsbedarfsgrade sachgerecht erfolgt. Diese Übermittlung verfolgt das Ziel, eine Überprüfung der Auswirkungen der Einführung des KIG-Systems durch die KZVen zu ermöglichen. Sie gibt den KZVen aber auch die Möglichkeit zu verhindern, dass Krankenkassen in nicht zulässiger Weise Kosten für Behandlungen übernehmen, in denen I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 9

10 Leistungspflicht bei sorgfältiger Anwendung der KIG-Einstufungen nicht besteht. Die Übermittlung von KfO-Behandlungsplänen und Patientenmitteilungen an die KZVen verfolgt das Ziel, das Ergebnis der KIG-Einstufungen zu überprüfen. In einer Protokollnotiz zu der geschlossenen Vereinbarung wird diese Zweckbegrenzung festgelegt und gleichzeitig klargestellt, dass die Regelung auf eine Erprobungsphase von ca. zwei Jahren beschränkt ist. Da Zweck der Übermittlung von KfO-Behandlungsplänen und Patientenmitteilungen nur die Überprüfung der KIG-Einstufungen ist, ist es auch zulässig, die erforderlichen fallbezogenen Daten (KIG-Behandlungsgrad zweistellig, Patientenbezug, Krankenkassenbezug, Zahnarztbezug, Datum) zusammen mit den Abrechnungsdaten edv-mäßig zu übermitteln. Die KZBV wird hierzu den KZVen die nötigen Informationen zuleiten Ihre KZV wird Ihnen sobald wie möglich mitteilen, auf welchem Wege die Übermittlung der KIG-Daten für Ihren KZV-Bereich erfolgt. 4. Inkrafttreten Die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) werden ab eingeführt. Die Richtlinien und die neuen bundesmantelvertraglichen Regelungen sind somit von diesem Zeitpunkt an anzuwenden. Für Kfo-Behandlungspläne, die ab dem ausgestellt werden, sind die neuen Behandlungsplanvordrucke zu verwenden und demgemäß der Behandlungsbedarf nach dem KIG-System einzutragen. Dies setzt eine klinische Untersuchung auf der Grundlage des neuen Systems Kieferorthopädischer Indikationsgruppen voraus. Ein vor Beginn der Behandlung ermittelter Behandlungsbedarfsgrad bei einer Behandlung, für die die Krankenkasse gegebenenfalls auch nach Durchführung I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 10

11 einer Begutachtung Kosten übernommen hat, gilt für die gesamte Behandlungsdauer, auch bei Therapieänderung oder einer eventuellen Verlängerung. Soweit vor dem Behandlungspläne ausgestellt worden sind und die Krankenkassen Kosten übernommen haben, bleibt das bis zum für die Abgrenzung der Leistungspflicht geltende Indikationssystem maßgeblich für die gesamte Behandlungsdauer, auch bei Therapieänderung oder einer eventuellen Verlängerung. Eine Umstellung laufender Fälle vom alten auf das neue, ab gültige System Kieferorthopädischer Indikationsgruppen erfolgt somit nicht. Diesem Rundschreiben sind folgende Anlagen beigefügt: Kfo-Richtlinien in der ab gültigen Fassung Schema zur Einstufung des kieferorthopädischen Behandlungsbedarfs anhand kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG) Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) Neuer Kfo-Behandlungsplan Mitteilung an den Patienten Begutachtungsvordruck KfO-Gutachtervereinbarung (Anlage 6 zum BMV-Z) mit Kennzeichnung der geänderten Regelungen KfO-Gutachterbestimmungen aus dem Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag mit Kennzeichnung der geänderten Regelungen I-1.9/1.915/2.22 T/Kr Seite 11