Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM

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1 HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) Düsseldorf Telefax: (0211) Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) Telefax: (0211) Julia.Jansen@kvno.de Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM (Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers und/oder Kardioverter bzw. Defibrillatoren und CRT-Systemen) Name:... LANR:... (soweit bereits bekannt) BSNR:... (soweit bereits bekannt) Privatanschrift Praxisanschrift Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit: Teilberufsausübungsgemeinschaft mit: Angestellte(r) Ärztin/Arzt bei Stand:

2 I. Fachliche Qualifikation 1. Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie oder: 2. Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Kinder-Kardiologie und: 3. Nachweis der selbständigen Indikationsstellung, Durchführung und Dokumentation von 200 Funktionsanalysen eines Herzschrittmachers oder implantierten Defibrillators unter Anleitung, davon mindestens 20 Funktionsanalysen eines implantierten Defibrillators, einschließlich telemetrischer Abfrage und ggf. Umprogrammierung innerhalb von 36 Monaten vor Antragstellung. Mindestens die Hälfte der geforderten Funktionsanalysen müssen bei Zweikammerbzw. frequenzadaptierten Systemen erfolgt sein. Für Kinder-Kardiologen gelten die genannten Zahlen nicht. II. Apparative Voraussetzungen Bitte geben Sie jeweils den Hersteller, das Gerät und den Gerätetyp an. Darüber hinaus lassen Sie bitte die anliegende Herstellerbescheinigung jeweils vom Hersteller ausfüllen und fügen Sie die ausgefüllte Bescheinigung diesem Antrag bei. 1. Zur Herzschrittmacher-Kontrolle geeigneter EKG-Schreiber mit mindestens drei Kanälen: 2. Notfallausrüstung zur kardio-pulmonalen Wiederbelebung, einschließlich Defibrillator: 3. Zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers geeignetes Programmiergerät: Ich verpflichte mich, die Anforderungen an die apparative Ausstattung dauerhaft aufrecht zu erhalten. Stand:

3 III. Einverständniserklärung zur Überprüfung der apparativen Gegebenheiten in der Praxis Ich bestätige, dass die apparativen Gegebenheiten in meiner Praxis den Bestimmungen in der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Herzschrittmacher-Kontrolle entsprechen und bin zur Überprüfung dieser Anforderungen mit einer Begehung meiner Praxisräume durch die von der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragte Beratungskommission einverstanden. Mir ist bekannt, dass für den Fall der Verweigerung der Einverständniserklärung die Genehmigung auf Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Herzschrittmacher- Kontrolle versagt oder widerrufen werden kann Ort, Datum Unterschrift und Vertragsarztstempel... Ggf. Unterschrift des anstellenden Arztes / des ärztlichen Leiters (MVZ) Anlagen: Dem Antrag füge ich folgende Anlagen bei: 1. Zeugnis über den Nachweis der selbstständigen Indikationsstellung, Durchführung und Dokumentation von 200 Funktionsanalysen eine Herzschrittmachers / Defibrillators 2. Herstellerbescheinigungen 3. Sofern Sie telemedizinische Funktionsanalysen von implantierbaren Defibrillatoren und CRT-Systemen nach den GOP und EBM bzw. nach GOP und EBM zur Abrechnung bringen wollen, ist die Erklärung gem. Anhang 1 zur Anlage 31 BMV-Ä dem Antrag hinzuzufügen (Anlage 2 zum Antrag). Stand:

4 HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) Telefax: (0211) Düsseldorf Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) Telefax: (0211) Julia.Jansen@kvno.de Anlage 1 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen Herstellerbescheinigung I. Persönliche Daten: Name:... Standort der Geräte: II. Herstellerbescheinigung: (nur vom Hersteller auszufüllen) Gerät EKG-Schreiber Programmiergerät Gerätebeschreibung Baujahr Hersteller Datum der Lieferung Hiermit wird die Richtigkeit der vorstehenden Angaben bestätigt. Ort, Datum Unterschrift / Stempel des Herstellers Stand:

5 Postanschrift: KV Nordrhein Kontakt: Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) Düsseldorf Telefax: (0211) Kontakt: Julia Jansen Telefon: (0211) Telefax: (0211) Anlage 2 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen Telemedizinische Funktionsanalysen von implantierbaren Defibrillatoren und CRT-Systemen Name:.... LANR:.... BSNR:.... Ich bestätige, dass die folgenden Punkte gem. Anhang 1 zur Anlage 31 BMV-Ä erfüllt werden: Einwilligung des Patienten (Nr. 8 Anhang 1): Der Patient muss in die telemedizinische Funktionsanalyse einwilligen. Er ist vor Erteilung der Einwilligung insbesondere auf den vorgesehenen Zweck der Datenerhebung, -verarbeitung und nutzung und die Freiwilligkeit der Einwilligung hinzuweisen. Die Einwilligung muss sich ausdrücklich auch auf Gesundheitsdaten beziehen und bedarf der Schriftform. Soll die Einwilligung zusammen mit anderen Erklärungen schriftlich erteilt werden, ist sie besonders hervorzuheben. Stand:

6 Datenschutz- und sicherheitsanforderungen in der Arztpraxis (Nr Anhang 1) Vertraulichkeit: Es sind die jeweils aktuellen Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, zum Datenschutz und zur Datenverarbeitung in der Arztpraxis zu beachten. Authentizität (Zurechenbarkeit) Zugriffe auf die Anwendung des Telemedizinanbieters müssen eindeutig einem berechtigten Mitarbeiter der Arztpraxis zugeordnet werden können. Revisionsfähigkeit: Die Dokumentation der abgerufenen Daten obliegt der Arztpraxis. Nutzungsfestlegung: Die Daten dürfen nur zur Funktionsanalyse von Kardiovertern bzw. Defibrillatoren und CRT-P-/CRT-D-Systemen durch die behandelnde Praxis erstellt und verwendet werden. Anforderungen an die Datenhaltung und Datenübertragung für Arztpraxen (Nr. 37 Anhang 1) Standards: Es sind die jeweils aktuellen Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, zum Datenschutz und zur Datenverarbeitung in der Arztpraxis zu beachten. Insbesondere hinsichtlich der Anforderungen an den Virenschutz, die Firewall und die weiteren Vorgaben zur Absicherung der IT-Infrastruktur der Arztpraxis. Ich bestätige, dass ich alle, sich auf Anhang 1 zur Anlage 31 BMV-Ä beziehenden Änderungen der KV Nordrhein unverzüglich mitteilen werde.. Ort, Datum. Unterschrift / Vertragsarztstempel. Ggf. Unterschrift des anstellenden Arztes/ des ärztlichen Leiters (MVZ) Stand: