I. Grundlagen der Gesundheitswirtschaft... 9 II. Makro- und mesoökonomischer Ansatz...33

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2 Inhalt Vorwort zur zweiten Auflage...5 Vorwort zur ersten Auflage...5 I. Grundlagen der Gesundheitswirtschaft... 9 Gesundheitswirtschaft Definition und Begriffsabgrenzung...9 Merkmale des deutschen Gesundheitswesens Gesundheitsdienstleistungen Gesundheitsökonomische Evaluation Grundlagen II. Makro- und mesoökonomischer Ansatz...33 Kostenexplosion im Gesundheitswesen Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich Das Individuum als Produzent der eigenen Gesundheit Principal-Agent-Beziehungen im Gesundheitswesen Versorgungsbereiche des deutschen Gesundheitssystems Schnittstellenprobleme in der Rehabilitation Palliativmedizinische Versorgung von Krebsschmerzpatienten Defizite im Therapie-Selbstmanagement beim Diabetes mellitus Informations- und Kommunikationstechnologien im Gesundheitswesen III. Mikroökonomischer Ansatz Krankenkausbetriebslehre Beschaffung und Produktion Der Krankenhaus-Leistungsprozeß Beschaffungsplanung im Krankenhaus Kostensenkung in der Materialwirtschaft: LOPEZmania im Klinikum Qualitätsmanagement und Ablauforganisation im Klinikum: Pizza Margeritha und andere Speisen

3 8 Gesundheitswirtschaft Netzplantechnik als Instrument des Krankenhausmanagements Investition und Finanzierung Finanzierung der Krankenhäuser Finanzierung von Baumaßnahmen eines Universitätsklinikums Ersatz- und Rationalisierungsinvestitionen im Krankenhaus Rechnungswesen und Controlling Leistungsbezogene Vergütung von Krankenhäusern Buchführung und Bilanzierung der Krankenhäuser Balanced Scorecard als Krankenhausmanagementinstrument Personal und Führung Personalbedarfsberechnung und Interne Budgetierung Führungsstile und Anreizstrukturen auf der Station: Auf keinen Fall Stefanie Zielorientierte Führung in stationären Einrichtungen IV. Gesundheitsökonomische Evaluation Gesundheitsökonomische Evaluation Instrumente und Vorgehen Gesundheitsökonomische Analyse am Beispiel der Kariesprophylaxe LVA: Reha rechnet sich! Wirtschaftlichkeit ambulanter Rehabilitation Pharmakoökonomik: Aut-idem-Regelung und Medikamentenvergleich Das TheHealthNet -Projekt der IhrArzt24 GmbH gesundheitsökonomische Betrachtung einer e-health-2.0-anwendung V. Bibliographie lieferbarer Bücher zur Gesundheitswirtschaft Bücher zum makroökonomischen Ansatz der Gesundheitswirtschaft Bücher zum mesoökonomischen Ansatz der Gesundheitswirtschaft Bücher zum mikroökonomischen Ansatz der Gesundheitswirtschaft Die Autoren des Bandes Stichwortverzeichnis

4 16 Gesundheitswirtschaft Merkmale des deutschen Gesundheitswesens von Michaela Brause Aufgabe 1 Wissen 10 Min. Benennen Sie die fünf Säulen des Systems der sozialen Sicherung in Deutschland und datieren Sie deren Einführung. Weisen Sie kurz darauf hin, um welchen historisch-politischen Kontext es sich jeweils handelte. Aufgabe 2 Anwenden 30 Min. Erklären Sie anhand verschiedener Strukturprinzipien die idealtypische Ordnung europäischer Gesundheitssysteme, die entweder nach dem Bismarck-Modell oder dem Beveridge-Modell aufgebaut sind. Erläutern Sie kurz und anhand von Beispielen, warum es sich um Idealtypen handelt. Aufgabe 3 Analyse 60 Min. Das deutsche System der Absicherung im Krankheitsfall ist durch das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (GKV und PKV) geprägt. Erklären Sie anhand rechtlicher Grundlagen, für welche Bürger und Bürgerinnen die GKV und für welche die PKV als Krankenvollversicherung in Frage kommt. Beschreiben Sie zudem die wichtigsten Prinzipien der GKV und erläutern Sie, inwiefern die PKV hiervon abweicht. Lösungen Aufgabe 1 Das System der sozialen Sicherung in Deutschland basiert auf fünf Säulen, von denen drei bereits Ende des 19. Jahrhunderts eingeführt wurden und somit auf die Bismarcksche Sozialgesetzgebung im Kaiserreich unter Wilhelm I. zurückgehen: die gesetzliche Krankenversicherung (1883), die gesetzliche Unfallversicherung (1884) und die gesetzliche Rentenversicherung (1889).

5 I. Grundlagen der Gesundheitswirtschaft 17 In der Weimarer Republik wurde 1927 die gesetzliche Arbeitslosenversicherung als vierte Säule und rund 70 Jahre später in der wiedervereinigten Bundesrepublik Deutschland die gesetzliche Pflegeversicherung (1995) als fünfte Säule der sozialen Sicherung installiert. Aufgabe 2 In der nachfolgenden Tabelle sind die beiden Modelle nach den wesentlichen Strukturprinzipien gegenübergestellt. Strukturprinzipien Bismarck-Modell Beveridge-Modell Grundprinzip (Sozial-)Versicherungsprinzip Versorgungsprinzip Verwaltung Selbstverwaltung Staat Finanzierung Beiträge Steuern Leistungsanspruch Sachleistung/Kostenerstattung Sachleistung Leistungserbringung abgesicherter Personenkreis öffentliche, freigemeinnützige und private Leistungsanbieter ausgewählte Personengruppe öffentliche Leistungsanbieter gesamte Bevölkerung Tabelle: Die idealtypische Ordnung von Gesundheitssystemen nach dem Bismarck- und dem Beveridge-Modell (leicht verändert übernommen aus SCHÖL- KOPF 2010, S. 2) Das Bismarck-Modell geht auf Otto von Bismarck ( ) zurück und basiert auf dem (Sozial-)Versicherungsprinzip. Die Verwaltung, Organisation und Koordination der gesundheitlichen Versorgung liegt zu großen Anteilen nicht beim Staat, sondern bei den Akteuren der Selbstverwaltung. Leistungsansprüche werden in der Regel durch die Zahlung von Beiträgen erworben. Jedoch werden in der gesetzlichen Krankenversicherung Familienangehörige, die kein eigenes Einkommen haben, beitragsfrei mitversichert. Die Leistungen können als Sachleistung oder durch Kostenerstattung in Anspruch genommen werden. Die Leistungserbringer setzen sich aus öffentlichen, freigemeinnützigen und privatwirtschaftlichen Anbietern zusammen. Abgesichert sind nur Mitglieder der GKV nicht die gesamte Bevölkerung (vgl. SCHÖLKOPF 2010). Das Beveridge-Modell geht auf einen britischen Ökonom und Sozialreformer Lord William Henry Beveridge zurück ( ). Das Modell basiert auf dem Versorgungsprinzip und sieht vor, daß alle Einwohner und Einwohnerinnen

6 18 Gesundheitswirtschaft eines Landes freien Zugang zur gesundheitlichen Versorgung haben. Die Leistungen werden über Steuergelder finanziert und als Sachleistungen zur Verfügung gestellt. Der Staat übernimmt die gesamte Verwaltung und Koordination der Leistungen, indem er sie über öffentliche Leistungserbringer anbietet (vgl. ebd.). Länder mit einem Bismarck-Modell unterscheiden sich beispielsweise dadurch, daß in einigen (Deutschland, Belgien, Frankreich, Österreich) einkommensbezogene Beiträge und in anderen (Schweiz, Niederlande) Kopfpauschalen erhoben werden. Länder mit einem Beveridge-Modell sind unterschiedlich stark zentralstaatlich organisiert. Gerade in den skandinavischen Ländern (Dänemark, Schweden, Norwegen, Finnland) wird die Versorgung weitestgehend auf kommunaler Ebene (Städte oder auch Landkreise) organisiert (vgl. ebd.). Selbst im Mutterland des Beveridge-Systems (Großbritannien) wurden regionale Strukturen geschaffen und zunehmend wird die Versorgung auch hier durch private und freigemeinnützige Leistungsanbieter und nicht mehr allein durch staatliche Institutionen erbracht (BUSSE 2006). Aufgabe 3 Derzeit sind knapp 70 Mio. Menschen in Deutschland Mitglieder der GKV und rund 9 Mio. privat versichert (GKV Spitzenverband 2013). Seit Januar 2009 ist jede Person mit einem Wohnsitz in Deutschland verpflichtet eine Krankenversicherung abzuschließen ( 193 VVG). Im SGB V ist geregelt, für welche Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Versicherungspflicht ( 5) gilt und welche Personen die sog. Versicherungsfreiheit ( 6) besteht. Von der Versicherungspflicht in der GKV sind beispielsweise bestimmte Berufsgruppen befreit wie Beamte, Richter und Soldaten. Für Arbeiter sowie Angestellte gilt grundsätzlich eine Versicherungspflicht. Es sei denn, sie liegen mit ihrem Jahresentgelt über der Jahresentgeltgrenze (oder Versicherungspflichtgrenze). Die Versicherungspflichtgrenze lag 2013 bei Euro im Monat bzw Euro im Jahr (vgl. BMG 2013). Die gesetzlichen Krankenkassen stehen unter einem Kontrahierungszwang, d. h. sie haben alle Personen als Mitglieder aufzunehmen, die unter die Versicherungspflicht nach 5 SGB V fallen und zwar unabhängig vom Gesundheitszustand. Niemand darf aufgrund einer Vorerkrankung ausgeschlossen werden. Versicherungspflichtige können seit 1996 zwischen verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen wählen. Bis dahin wurde die Kassenzugehörigkeit weitestgehend über den Arbeitsplatz bestimmt (vgl. SIMON 2013). Bis zur Einführung der Versicherungspflicht 2009 hatten die privaten Krankenkassen nur einen sehr eingeschränkten Kontrahierungszwang. Durch das GKV-

7 I. Grundlagen der Gesundheitswirtschaft 19 Wettbewerbsstärkungsgesetz sind die privaten Kassen heute jedoch gesetzlich gezwungen einen Basistarif anzubieten, der allen Personen zugänglich ist, die nicht unter die gesetzliche Versicherungspflicht nach SGB V 5 fallen ( 12 VAG) unabhängig vom gesundheitlichen Risiko. Die Leistungen, die im Basistarif gewährt werden, haben dem Leistungskatalog der GKV zu entsprechen, und der Basistarif darf den Höchstbeitrag der GKV nicht überschreiten ( 12 VAG, vgl. auch SIMON 2013). Innerhalb der GKV gilt das Solidaritätsprinzip (vgl. 1 SGB V). Die Beiträge sind einkommensbezogen und nicht abhängig vom Gesundheitsstatus der Versicherten. Dementsprechend zahlen gesunde Versicherte, die weniger Leistungen erhalten (sogenannte Netto-Zahler), für die kranken Versicherten, die viele Leistungen erhalten. Der Beitragssatz ist gesetzlich auf 15,5 Prozent für alle Krankenkassen festgelegt ( 241 SGB V). 1 Dementsprechend zahlen Besserverdienende für geringer Verdienende. Es liegt jedoch eine Beitragsbemessungsgrenze vor, d. h. für Einkommen über dieser Grenze müssen keine Beiträge gezahlt werden. Die Beitragsbemessungsgrenze lag 2013 bei Euro pro Jahr beziehungsweise 3.937,50 Euro pro Monat (vgl. BMG 2013). In der PKV gilt das Äquivalenz- oder Individualprinzip. Die PKV prüft das gesundheitliche Risiko vor Abschluß eines Versicherungsvertrags und es liegt kein allgemeingültiger Leistungskatalog vor. Die Versicherten schließen individuelle Verträge ab und die Beiträge werden äquivalent zu dem geprüften Risiko und dem Vertragsumfang berechnet. Die privaten Krankenkassen sind somit keine Solidargemeinschaften. Die Versicherten zahlen einkommensunabhängig für ihr individuelles Risiko (vgl. SIMON 2013). Sachleistungsprinzip: Das Sachleistungsprinzip kann am besten anhand einer Abbildung in Form eines Dreiecks dargestellt werden, das häufig zur Darstellung der Beziehungen zwischen Leistungserbringern, -trägern und -nutzern im Gesundheitswesen verwendet wird (z. B. BUSSE & SCHREYÖGG 2013). Die Mitglieder einer Krankenkasse zahlen ihren Beitrag an die Krankenkassen, dafür erhalten sie ihre Versi- 1 In dem aktuellen Gesetzentwurf der Bundesregierung von 2014 Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz GKV-FQWG) heißt es jedoch: Durch die Abschaffung des durch die Mitglieder zu tragenden Beitragssatzanteils von 0,9 Prozentpunkten wird der Beitragssatz der Arbeitnehmer von heute 8,2 Prozent auf 7,3 Prozent reduziert. Die daraus resultierende Unterdeckung in Höhe von jährlich rund 11 Milliarden Euro soll durch kassenindividuelle einkommensabhängige Zusatzbeiträge gedeckt werden (BUNDESREGIERUNG 2014, S. 2). Der Beitragssatz würde dementsprechend insgesamt bei 14,6 Prozent liegen.

8 20 Gesundheitswirtschaft chertenkarte. Die Krankenkassen schließen Verträge mit Leistungserbringern ab, in denen die Versorgungsleistungen und deren Vergütung geregelt werden. Mit der Versicherungskarte können die Mitglieder einer Krankenkasse kostenlose Leistungen bei den Leistungserbringern wie Vertragsärzten oder Krankenhäusern in Anspruch nehmen (vgl. SIMON 2013). Abbildung: Das Sachleistungsprinzip (leicht veränderte Darstellung nach SIMON 2013, S. 111) Das Grundprinzip der Leistungserbringung in der PKV ist die Kostenrückerstattung. Da es jedoch beispielsweise bei Behandlungen im Krankenhaus häufig kurzfristig zu enormen Kosten für die Versicherten kommen kann, greifen viele private Anbieter in diesem Versorgungsbereich auf das Sachleistungsprinzip zurück. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 haben sich die gesetzlichen Rahmenbedingungen der GKV und der PKV angenähert. So können die gesetzlichen Krankenkassen Wahltarife für ihre Versicherten anbieten ( 53 SGB V), die zuvor nur bei privaten Versicherungsverträgen möglich waren wie z. B. Selbstbehalte. Das bedeutet, daß Versicherte bis zu einer vereinbarten Summe die Kosten für Leistungen selber tragen und die Versicherung erst einspringt, wenn diese Summe überschritten wird. Wenn die Versicherten keine Leistungen von der Krankenkasse in Anspruch nehmen, werden Beiträge in Form von Prämien zurückgezahlt. Gesetzliche Krankenkassen können heute auch das Kostenerstattungsprinzip einführen (vgl. SIMON 2013). Das Bedarfsdeckungsprinzip wird in den 70 und 12 SGB V ausformuliert. Durch 70 SGB V sind sowohl die Krankenkassen als auch die Leistungserbringer angehalten eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten