Volumenzufuhr bei Notfallpatienten

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1 W. Mottl Volumenzufuhr bei Notfallpatienten Abtl. Anästhesie und Intensivmedizin KH der Barmh. Schwestern Linz Volumenzufuhr Womit Wie Wann Wieviel 1

2 Flüssigkeitsräume Gesamt-Körperwasser 60% KG 40% IZR 20% EZR 16 % Interstitium 4 % IZR EZR Plasmawasser Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4 Blutvolumen 7 8% KG; Hkt 45% Flüssigkeitsräume Verteilung Prinzip Osmose IZR 310 mosmol/l K-Ionen EZR 310 mosmol/l Na-Ionen 16 % Interstitium IVR 7-8 % IZR EZR IVR IVR: KOD 25 mm Hg 80% Albumin 2

3 Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel Volumenersatz: Ersatz an intravasalem Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie. Flüssigkeitsersatz: Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitium und ggf. IZR Infusionslösungen Kristalloide Lösungen Kolloidale Lösungen Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen 3

4 Kristalloide Lösungen Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist. Fehlende onkotische Komponente Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium Volumenwirksamkeit 70 EZR % KG FG NG Säugling > 5J Erwachsene Früh und Neugeb.: Albumin (=KOD ); EZR Volumenwirksamkeit von Kristalloiden Gregory

5 Volumenwirksamkeit 30 PV/Interstitium (%) FG NG Säugling > 5J Erwachsene Früh und Neugeb.: Albumin (=KOD ); EZR Volumenwirksamkeit von Kristalloiden Volumenwirksamkeit 30 PV/EZR (%) FG NG Säugling > 5J Erwachsene Früh und Neugeb.: Albumin (=KOD ); EZR Volumenwirksamkeit von Kristalloiden 5

6 Kristalloide Lösungen Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist. Fehlende onkotische Komponente Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium RL - Hypoton 276 mosmol/l - CAVE: SHT - Laktat hepatisch metabolisiert (O 2 -Verbrauch) - Laktat-Diagnostik beeinträchtigt Kolloide In Europa überwiegend künstl. Kolloide: Gelantine Dextran HES Humanalbumin (natürl. Kolloid) 6

7 HAES Lösungen 6% HAES 130/0,4 z.b. Voluven Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid Volumeneffekt 120% Plasma-HWZ 7h, max. Volumenwirkung 4h Verminderte negative Gerinnungseffekte Verbesserung der Mikrozirkulation Pruritus, Nierenschädigung Hyperosmolare - hyperonkotische Lsg HYPERHAES Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl (je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l) mit HES 6% 200/0,5 enthält Mobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg) Voraussetzung: ausreichender Hydratationszustand Volumeneffekt zeitl. begrenzt Sonderfall: SHT 7

8 Zugänge Mind. zwei großlumige Venenzugänge 14G Kanülen (300ml/min) Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen i.v.- Punktionsversuchen ist eine intraossäre Punktion indiziert Schockformen Hypovolämischen Schock Sept. Schock Kardiogenen Schock Anaphylakt. Schock Neurogenen Schock 8

9 Hypovolämischer Schock Hämorrhagisch akute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung Traumatisch hämorrhagisch akute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung Hypovolämisch Plasmavolumen kritisch vermindert Traumatisch - hypovolämisch Plasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Stichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung Kontrollierbare Blutung: lt. Expertenmeinung hat die forcierte Volumentherapie einen günstigen Einfluss auf das Outcome des Pat. Unstillbare Blutung: Konzept der aggressiven Volumentherapie wird heute zunehmend kritisch betrachtet. Bei penetrierenden Torsoverletzungen signifikante Vorteile für Volumengabe erst im KH (Bickell et al) 9

10 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Allg. Ziel: SAP > 90 mmhg HR < 100/min Pat. mit SHT: SAP > 120 mmhg Kind mit SHT: 70 + (2 x Alter) Permissive Hypotension SAP von mmhg Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Kolloide ml; (20-25ml/kgKG) Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes ) 3 4 ml/kg KG Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden 10

11 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Kolloide ml; (20-25ml/kgKG) Bei schwerer Hypotonie: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes ) 3 4 ml/kg KG Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden Hypovolämischer Schock Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, GI-Infekte, Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit 1000ml Bei schwerer Hypotonie: Kolloide 500ml HYPERHAES kontraindiziert 11

12 Traumatisch-hypovol. Schock Schwerbrandverletzte Parkland-Formel nach Baxter: 4ml x kgkg x %VKOF/24h Initial kristalloide Lsg Erw.:1000ml Kinder: 10ml/kgKG Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES Septischer Schock Kristalloide Lösungen Bei vitaler Hypotonie: Gelantine Lösungen HYPERHAES Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden. 12

13 Sonstige Schockformen Kardiogenen Schock: Anaphylakt. Schock: Neurogener Schock: Erw.: Kristalloide 500ml Kinder: 10ml/kgKg Kristalloide, max 40ml/kgKG Kristalloide (Adrenalin) Kolloide Kristalloide Besonderheiten bei Kinder Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kinder erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen! Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Frühund Neugeborenen eingesetzt werden. Hypoosmolare Lösungen (Glucose 5%, Halb-/Drittel- Elektrolytlösungen) kontraindiziert! Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämie und osmot. Diurese 13

14 Volumentherapie Sgl/Kinder Sepsis, Polytrauma: Kristalloide Lsg 20ml/kgKG Beurteilung des Erfolges Keine Besserung Wiederholung bis 60 ml/kgkg Kolloide 10ml/kgKG Volumenrefraktärer Schock Adrenalin 1µg/kgKG Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 14

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