spitalzofingen ag Mühlethalstrasse 27 Zofingen Akutsomatik

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1 Mühlethalstrasse 27 CH-4800 Akutsomatik

2 Impressum Herausgeber Die Vorlage für diesen Qualitätsbericht wird von H+ herausgeben: H+ Die Spitäler der Schweiz Lorrainestrasse 4A, 3013 Bern Siehe auch: Die im Bericht verwendeten Symbole für die Spitalkategorien tegorien Akutsomatik, Psychiatrie, Rehabilitation und Langzeitpflege stehen nur dort, wo Module einzelne elne Kategorien betreffen. Ohne Auflistung der Symbole gilt die Empfehlung für alle Kategorien. Beteiligte Kantone / Gremien Die Vorlage für den Qualitätsbericht wurde in Zusammenarbeit menarbeit mit der Steuerungsgruppe erungsgruppe von QABE (Qualitätsentwicklung in der Akutversorgung bei Spitälern im Kanton Bern) erarbeitet. Die Vorlage wird laufend in Zusammenarbeit mit der H+ Fachkommission Qualität Akutsomatik (FKQA), einzelnen Kantonen und auf Anträge von Leistungserbringern hin weiterentwickelt. Siehe e auch: Die Vorlage des Qualitätsberichts dient den Kantonen Aargau, Bern und Basel- Stadt t als Raster. Die Leistungserbringer in diesen Kantonen sind verpflichtet, die im Handbuch (V5.0) zum Qualitätsbericht 2011 mit dem Kantonswappen gekennzeichneten Module zu Handen des Kantons auszufüllen. Partner Die Qualitätsmessungen aus dem ANQ (de: Nationaler Verein für Qualitätsnationale pour le entwicklung in Spitälern und Kliniken; fr: Association développement de qualité dans les hôpitaux et les cliniques) wurden aufgenommen und sind im Kapitel D2 ANQ-Indikatoren beschrieben. Siehe e auch:

3 Inhaltsverzeichnis A Einleitung... 1 B Qualitätsstrategie... 2 B1 Qualitätsstrategie und -ziele... 2 B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren... 8 B5 Organisation des Qualitätsmanagements... 9 B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement... 9 C Betriebliche Kennzahlen und Angebot C1 Angebotsübersicht C2 Kennzahlen Akutsomatik C3 Kennzahlen Psychiatrie C4 Kennzahlen Rehabilitation C4-1 Leistungsangebot und Kennzahlen der stationären Rehabilitation C4-2 Zusammenarbeit im Versorgungsnetz C4-3 Leistungsangebot und Kennzahlen der Tageskliniken (ambulante Rehabilitation) C4-4 Personelle Ressourcen C5 Kennzahlen Langzeitpflege D Qualitätsmessungen D1 Zufriedenheitsmessungen D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit D1-2 Angehörigenzufriedenheit D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit D1-4 Zuweiserzufriedenheit D2 ANQ-Indikatoren D2-1 Potentiell vermeidbare Wiedereintritte (Rehospitalisationen) mit SQLape D2-2 Potentiell vermeidbare Reoperationen mit SQLape D2-3 Postoperative Wundinfekte mit SwissNOSO D2-4 Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ D2-5 Nationale Patientenbefragung 2011 mit dem Kurzfragebogen ANQ D3 Weitere Qualitätsmessungen im Berichtsjahr D3-1 Infektionen (andere als mit SwissNOSO) D3-2 Stürze (andere als mit der Methode LPZ) D3-3 Dekubitus (andere als mit der Methode LPZ) D3-4 Freiheitsbeschränkende Massnahmen D3-5 Dauerkatheter D3-6 Weiteres Messthema D4 Register / Monitoring zur externen vergleichenden Qualitätssicherung E Verbesserungsaktivitäten und -projekte E1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standards E2 Übersicht über laufende Aktivitäten und Projekte E3 Ausgewählte Qualitätsprojekte F Schlusswort und Ausblick G Anhänge Um die Lesbarkeit des Qualitätsberichtes zu erhöhen wird meist nur die männliche Bezeichnung verwendet. Mit Patienten, Ärzten, Spezialisten etc. sind immer die Personengruppen beider Geschlechter gemeint, also Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzte, Spezialistinnen und Spezialisten.

4 A Einleitung Qualifizierte Behandlung und Pflege in familiärer Atmosphäre Die behandelt jährlich mehr als 23`000 Patientinnen und Patienten. Die Dienstleistungen sind ausgerichtet auf die Sicherstellung der Grundversorgung rund um die Uhr in der Region. Erfahrungsqualität und Sicherheitsqualität zeichnen unserer medizinischen und pflegerischen Dienstleistungen aus. Nebst der fachlichen Erfahrung hat die menschliche Behandlung und Betreuung einen hohen Stellenwert in unserer Organisation. Durch die enge Zusammenarbeit mit dem Kantonsspital Aargau wird der Wissenstransfer zur Optimierung von Angebot, Qualität und Kosten sichergestellt. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 1 von 35

5 B B1 Qualitätsstrategie Qualitätsstrategie und -ziele Der Qualitätsanspruch der wurde im Rahmen eines Strategiemeetings durch Verwaltungsrat und Geschäftsleitung, anhand einer SWOT Analyse eruiert und definiert. Folgende übergeordnete Zielsetzungen wurden dabei definiert: «Wir streben eine permanente Verbesserung und Optimierung unserer Leistungen an. Die qualitativ hoch stehenden Leistungen werden wirtschaftlich und effizient erbracht und erzielen dadurch eine hohe Patientenzufriedenheit.» Daraus abgeleitet die Qualitätsstrategie der Geschäftsleitung: Wir nehmen unsere Verantwortung für die Qualitätssicherung und Qualitätsförderung als Leistungserbringung wahr. Die Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit ist unsere oberste Zielsetzung und der Massstab in unserem täglichen Handeln. Die Qualität muss sichtbar und in einem ständigen Kreislauf verbessert werden. Wir übernehmen aktiv die Verantwortung für unser Handeln und verbessern uns kontinuierlich. Wir orientieren uns an den Empfehlungen des ANQ (nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken) und an den Vorgaben des Departementes Gesundheit und Soziales im Kanton Aargau. Wir sind dem nationalen Qualitätsvertrag beigetreten und beteiligen uns aktiv an den vorgeschlagenen Qualitätsmessungen. Unsere Messresultate werden regelmässig in den Medien kommuniziert. Die Qualität ist in der Unternehmensstrategie resp. in den Unternehmenszielen explizit verankert. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 2 von 44

6 B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr 2011 Qualitätssicherungsmassnahmen Die Qualitätssicherungsmassnahmen der richten sich grundsätzlich nach: Den definierten Zielen der Geschäftsleitung Den Vorgaben des Kantons Den Empfehlungen des ANQ Den definierten Prozessen, Fachschemen, Richtlinien und Pflegequalitätstandards Messorganisation mit den verschiedenen Messinstrumenten In der werden fortlaufend Qualitätsmessungen nach Vorgaben des ANQ, der Qualitätssteuerungsgruppe des Kantons Aargau und nach internen Vorgaben durchgeführt. Diese Messungen werden mittels internen und externen Instrumenten in verschiedenen Bereichen vorgenommen. Es wird jeweils eine Messverantwortliche Person definiert und eine Messkoordinatorin welche während dem Zeitraum einer Erfassung die Verantwortung für die korrekte Messung nach Vorgaben der Messorganisation übernimmt. Die Resultate der Messungen werden nach Abschluss der Messung durch die Messthemenverantwortliche Person ausgewertet und bei Bedarf Massnahmen zur Qualitätsoptimierung ausgearbeitet. Messresultate und Optimierungsmassnahmen werden durch die Messthemenverantwortliche im Rahmen der Geschäftsleitung präsentiert und die Massnahmen verabschiedet. Die Umsetzung der Qualitätsverbesserungsmassnahmen wird durch die Qualitätsverantwortliche überprüft. Dauermessung in der Erhebungen Sturz und Dekubitus Die Sturz und Dekubituserfassung wird in der durch ein eigenes Messinstrument kontinuierlich gemessen und überprüft. Es finden regelmässige Präsentationen der Auswertungsergebnisse im Rahmen der AG Standard, der internen Pflegequalitätsgruppe statt. Dort werden Massnahmen zur Qualitätsoptimierung in diesem Bereich mit den Stationsverantwortlichen definiert und verabschiedet. Es finden regelmässige interne Schulungen und Weiterbildungen zu dieser Thematik statt. Freiheitsbeschränkende Massnahmen Eine Schulung und Instruktion im Umgang mit Freiheitsbeschränkenden Massnahmen ist im 2012 geplant. Diese soll die Umsetzung des neuen Erwachsenenschutzrechtes sicherstellen. Massnahmen zur Sicherstellung der Spitalhygiene Organisation mit Swiss Noso SwissNOSO ermöglicht Schweizer Akutspitälern seit Juni 2009 die Teilnahme an einem Modul zur Erfassung postoperativer Wundinfektionen. Dies ist das erste Modul des von SwissNOSO konzipierten Swiss Clean Care Programms. Die Durchführung einer derartigen Infektionserfassung auf nationaler Ebene wird durch die Zusammenarbeit zwischen SwissNOSO und dem Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) ermöglicht. In der werden Wundinfekte kontinuierlich bei folgenden Eingriffsarten durchgeführt: Operationen am Dickdarm Hernienoperationen Elektive Erstimplantation von Hüft- oder Kniegelenksprothesen Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 3 von 44

7 Die Erfassung von Infekten ist für das Folgejahr in Organisation und Planung. Hygienekommission Mit der Einberufung der Hygienekommission und der Ausbildung einer Pflegefachfrau in Infektionsprävention und Spitalhygiene ist die Integration der Hygiene, insbesondere der Händehygiene und Isolationsmassnahmen in allen Bereichen des Spitals sehr gut umgesetzt. Die Hygienekommission ist eine von der Geschäftsleitung eingesetzte Kommission für die Spitalhygienischen Belange, welche folgende Ziele verfolgt: Verhüten, erkennen und bekämpfen von nosokomialer Infektionen bei Patienten, Besuchern und Personal Sie handelt nach fachlichen, ökonomischen und ökologischen Grundsätzen Sie hat eine beratende Funktion für die Geschäftsleitung Die Fachfrau Hygiene wird bei allen hygienerelevanten Entscheidungen konsultiert und so in den verschiedensten Bereichen aktiv. Einige Tätigkeitsfelder sind die Erfassung der Infektionen für Swiss Noso, den Hygieneplan im Operationssaal, Beratung bei Isolationsmassnahmen, bei Reorganisationen etc. Sicherheit im OP Das entwickelte Instrument PRIMA (Time out) wird erfolgreich angewendet im operativen Bereich PRIMA = Periinterventionelles Risiko Management Instrument zur Risikoeliminierung im operativen Bereich. Alle am operativen Prozess beteiligten Personen führen gemeinsam vor OP Start ein strukturiertes Time out durch zur Risikoeliminierung. Inhalte des Time Outs: MARKIERUNG EINGRIFFSORT (OPERATEUR) Abgleich mit Akten Richtiger Patient, Eingriffsart, Eingriffsort Patienten aktiv einbeziehen Eingriffsort zeigen lassen, Angehörige einbeziehen Markierung Nur Eingriffsort, nicht abwischbarer Stift Eindeutiges Zeichen (Pfeil / Kreuz / Initialen) Mehrere Eingriffsorte - alle markieren SIGN IN (vor Einleitung, Anästhesie) Identifikation Patient Name, Geburtsdatum Eingriff, OP-Seite markiert Einwilligung von Chirurgie und Anästhesie in KG Respirator und Material bereit Monitoring bereit Medikamente bereit Patientenspezifische Aspekte TIME OUT (vor Schnitt, Lead: Operateur) Gemeinsamer Abgleich Patientenname Eingriffsart OP-Seite korrekt Lagerung von Operateur oder Assistent überprüft und korrekt Operateur Erwarteter Blutverlust OP-Dauer Kritische OP-Schritte Anästhesie Relevante Begleiterkrankungen Instrumentierpersonal Probleme / Unklarheiten Antibiotika nötig / gegeben Rx-Bilder auf Bildschirm SIGN OUT (Ende OP, TOA / Operateur) Instrumente und Tücher korrekt Weiterleitung von Histologie / Bakteriologie etc. organisiert Technische Probleme bei Instrumenten gemeldet Lagerungskontrolle intraop. (2h-) / Schienenkontrolle durchgeführt Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 4 von 44

8 Einsatz für unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz (SGA) Für die als Arbeitgeber sind gesunde Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das Erfolgspotenzial. Zur Anwendung kommt die H+ Branchenlösung mit dem Ziel einer nachhaltigen Umsetzung von Sicherheits- und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz und einer Reduktion der Arbeitsausfälle. Die Fachgruppe SGA ist beauftragt, die Vorgaben der Eidgenössischen Kommission für Arbeitssicherheit (EKAS) zu bearbeiten und die Geschäftsleitung zu beraten und zu unterstützen. Sie setzt sich aus dem Sicherheitsbeauftragten (SiBe), jemandem aus dem Personalwesen, der Pflege und der Personalkommission zusammen. Des Weiteren können jederzeit weitere Personen zur Unterstützung beigezogen werden (z.b. Personalarzt). Gesundheitsmanagement Die führt ein Gesundheitsmanagement welches in Zusammenarbeit mit der Personalabteilung umgesetzt wird. Gutes Absenzenmanagement funktioniert personenbezogen. Der Schlüssel zur raschen und erfolgreichen Wiedereingliederung am Arbeitsplatz liegt in der Regel bei einer Person: dem direkten Vorgesetzten des erkrankten oder verunfallten Mitarbeitenden. Er kennt seine Leute! Wenn er das Vertrauen seiner Mitarbeitenden hat und seine Verantwortung wahrnimmt, ist er die Schlüsselperson zur raschen und erfolgreichen Integration. Mit persönlicher Anteilnahme und Genesungswünschen bezeugen wir den Mitarbeitenden des spitalzofingen unsere Wertschätzung. Die Mitarbeitenden bleiben bei krankheits- und unfallbedingten Absenzen nur noch so lange wie nötig und nicht mehr so lange wie möglich dem Arbeitsplatz fern. Mit einer genauen Prozessbeschreibung wird sichergestellt, dass das Absenzenmeldewesen reibungslos abläuft. Durch die Erfassung der Absenztage können aussagekräftige Auswertungen erstellt, entsprechende Massnahmen ergriffen und präventive Vorkehrungen getroffen werden. Verschiede Instrumente wie Beispielsweise: Richtlinien zum Meldewesen, Krankenkontaktaufnahme und Rückkehrgespräche bilden die Leitlinien in der Umsetzung des Gesundheitsmanagements. Organisation in einem Katastrophenereignis Katastrophendispositiv Die spitalzofingen verfügt über ein Alarmdispositiv welches die Alarmierung und Abläufe der Notfallorganisation bei einem Grossereignis regelt. Das Kathastophendispositiv wurde im 2011 überarbeitet und ein neues Alarmierungssystem wurde erfolgreich implementiert. Durch den Leiter Ereignisstab und Sicherheitsbeauftragten wird sichergestellt das dass Alarmierungssystem in regelmässigen Abständen aktualisiert wird. Übungen dazu werden im Rahmen des Ereignisstabes geplant und Massnahmen zu Optimierung eingeleitet. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 5 von 44

9 Swissmedic Audit Auditierung im Bereich Medizinprodukteverordnung / Aufbereitung von wiederverwendbaren Medizinprodukten/System zur Meldung von schwerwiegenden Vorkommnissen Die wurde zuletzt am 8. Juli 2010 durch die Swissmedic Bern im Bereich Instandhaltung, Wiederaufbereitung von Medizinprodukten und Meldung von Vorkommnissen mit Medizinprodukten auditiert. Es wurden keine Abweichungen gegenüber den gesetzlichen Vorgaben festgestellt. Vigilanz-Systeme Meldeportal Instrumente welche in der genutzt werden um Fehler oder Abweichungen zu melden: Hämovigilanz Meldesystem bei Verdacht auf unerwünschte Wirkungen vor, während und nach der Verabreichung von Blutprodukten. In erweiterter Form kann bei Bedarf auch ein Blutspendedienst mit in die Prozesskette einer Vigilanz-Meldung eingebunden werden. Materiovigilanz Meldesystem bei Verdacht auf Vorkommnisse mit Medizinprodukten. Pharmakovigilanz Meldesystem bei Verdacht auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Projekt SMS II (Social Management Systems Teil II) der ZHAW Mitwirkung bei der Erarbeitung einer gezielten Sozialstrategie. Internes Management sozialer Themen im Unternehmen. Generierung eines Mehrwertes für Betrieb und Gesellschaft durch soziale Verantwortung. Das Projekt findet seinen Abschluss im Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 6 von 44

10 B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr 2011 Rezertifizierung durch den Interverband für Rettungswesen Der Rettungsdienst der wurde im September 2011 erfolgreich rezertifiziert durch den Interverband für Rettungswesen. Der Interverband für Rettungswesen (IVR) hat sich dem Qualitätsmanagement in der präklinischen Phase zu einem wesentlichen Ziel gemacht. Er wird dabei durch die Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) unterstützt, die ihm per ein entsprechendes Mandat erteilt hat. Der IVR verfolgt dieses Ziel mit dem Mittel der Anerkennungsverfahren für Rettungsdienste und Sanitätsnotrufzentralen (SNZ 144). Darin wird festgelegt, welche qualitätssichernden und - fördernden Elemente vorhanden sein müssen, damit ein Rettungsdienst (RD) und eine SNZ 144 die IVR-Anerkennung erwerben können. Praktisch jedes Qualitätssicherungssystem im Gesundheitswesen umfasst die Aspekte: Strukturen, Prozesse und Ergebnisse. Um als IVR anerkannter Rettungsdienst oder anerkannte SNZ 144 IVR zu gelten, muss ein Betrieb in allen diesen Punkten wesentliche Vorgaben erfüllen. Strukturen: Minimale personelle und technische Mittel sind verfügbar. Prozesse: Wichtige Abläufe sind geregelt und werden regelmässig überprüft. Ergebnisse: Der Rettungsdienst und die SNZ 144 setzen sich regelmässig mit wesentlichen und messbaren Ergebnissen ihrer Tätigkeit auseinander. Der IVR will namentlich die Bereiche Prozess- und Ergebnisqualität fördern. Gute Strukturen allein werden keine Anerkennung erlauben. Der IVR besitzt eine ständige Qualitätskommission, welche die Verfahren mit anerkannten im Rettungswesen tätigen Experten und Mediziner überprüft und koordiniert. CIRS Die Abkürzung CIRS steht für: Critical Incident Reporting System. Das Ziel all dieser Systeme ist, in einer geschützten Umgebung den Benutzern dieser Systeme die Möglichkeit zu geben, unter Wahrung der Vertraulichkeit oder der Anonymität über kritische Vorfälle in ihrem jeweiligen Arbeitsumfeld zu berichten. Incident Reporting Systeme sind somit ein Teil des PDCA-Zyklus (Plan-do-check-act), indem sie die Handlungsgrundlage für systematische Verbesserungen aufzeigen. Das CIRS Meldesystem wurde im 2011 durch ein neues System abgelöst. Die Umstrukturierung wurde genutzt alle Mitarbeitenden im Umgang mit dem neuen System zu Schulen und die gewünschte Fehlerkultur der Organisation durch die Geschäftsleitung zu kommunizieren. Die erfassten Meldungen werden neu durch eine Triagestelle entsprechenden Bereichsverantwortlichen zur Bearbeitung zugestellt. Die Triagestelle ist Verantwortlich für die entsprechende Massnahmendefinition, Massnahmenumsetzung und Rückmeldung an die CIRS Melder. Zukünftig werden Auswertungen quartalsweise im Rahmen der Geschäftsleitung Präsentiert. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 7 von 44

11 B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren Qualitätsstrategie Die ist seit August 2011 eine Tochtergesellschaft der Kantonsspital Aarau ag. Im Rahmen der übergeordneten Strategie (Albatros-Strategie) ist der Abgleich der gemeinsamen Qualitätsstrategie als Zielsetzung definiert worden. Ab 2012 wird die Infektüberwachung (Surveillance) durchgeführt. Die Überwachung von nosokomialen Infektionen stellt das Fundament eines Spitalhygieneprogramms dar. Es handelt sich dabei um einen kontinuierlichen Vorgang, der eine umschriebene Patientengruppe betrifft und aus Erhebung, Organisation, Analyse und Rückmeldung der Daten und/oder Ereignissen einer definierten Population besteht. Die Informationen, die sich aus der Infektüberwachung in der ergeben, erlauben unserem Hygieneteam sowie allen anderen Spitalangehörigen, die lokale Infektionsrate samt dessen Folgen zu bestimmen und Abweichungen von dieser Norm in Frequenz oder Verteilung als Epidemie zu identifizieren. Die gesammelten Daten ermöglichen die Suche nach den Ursachen einer Epidemie und die Einleitung von Gegenmassnahmen. Mit der gleichen Methode kann in der Folge die Wirksamkeit dieser Massnahmen evaluiert werden. Die epidemiologischen Daten erlauben ebenfalls Risikofaktoren für nosokomiale Infektionen zu erkennen und die Anwendung von etablierten Richtlinien zu beobachten. Zudem helfen sie Abteilungen und Situationen zu erfassen, in denen diesbezüglich Abweichungen bestehen. Weitergehende Untersuchungen können eingeleitet werden, um korrektive Interventionen zu planen. Riskmanagement Das Riskmanagement dient dazu Risiken der Organisation zu erfassen, zu priorisieren und Massnahen zu definieren. Das Riskmanagementinstrument wird in unserer Organisation in regelmässigen Abständen durch die Geschäftsleitung bearbeitet. Eine nächste Grundlegende Überprüfung findet im Rahmen eines Strategietages im 2012 statt. Messorganisation 2012 Die hat den nationalen Qualitätsvertrag Unterzeichnet und wird sich somit auch in Zukunft an die Vorgaben und Empfehlungen des Bundes und Kantons halten. Die bereits geplanten Messungen werden intern sowie im Benchmarkt ausgewertet und ebenso kommuniziert. Folgenden Messungen sind geplant: Nationale Patientenzufriedenheitserhebung Erhebung der Infektionsraten mit Swiss Noso in den Bereichen: Prothetik und Viszeralchirurgie Prävalenzmessung Sturz, Dekubitus und Freiheitsbeschränkende Massnahmen nebst interner Dauererhebung Rehospitalisationserhebung Reoperationserhebung Austrittsmanagement SIRIS Implante-Register Führung Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 8 von 44

12 Interne Prozessabläufe Ein weiterer wichtiger Fokus der im 2012 sind die internen Prozessabläufe und die externen Schnittstellen. Im Hinblick auf die sich verändernden Rahmenbedingungen der Finanzierung sollen unsere Patienten keine Qualitätseinbusse erfahren. Es gilt daher die bestehenden Prozessabläufe auf deren Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen und bei Bedarf zu optimieren. Dies erfolgt in einer internen DRG kompetenzgruppe in monatlichen Abständen. Case Management Implementierung eines Case Management zur Optimierung des Austrittsmanagement. Start Pilotprojekt Juni BLS Schulungen für alle Mitarbeitenden jährlich Eine Erweiterung der bisherigen internen BLS Weiterbildung für alle Mitarbeitenden jährlich ist aktuell in Planung. Weitere Aktivitäten siehe: E2 Übersicht laufende Aktivitäten und Projekte B5 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist in der Geschäftsleitung vertreten. Das Qualitätsmanagement ist als Stabsfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Das Qualitätsmanagement ist als Linienfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Andere Organisationsform: Für obige Qualitätseinheit stehen insgesamt 140 Stellenprozente zur Verfügung. B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) Stellung / Tätigkeitsgebiet Caroline Nyfeler carolin.nyfeler@spitalzofingen.ch Qualitätsverantwortliche Frau Manuela Friedli manuela.friedli@spitalzofingen.ch Leitung Qualitätsmanagement Pflege Frau Andrea Müller Andrea.mueller@spitalzofingen.ch Stv. Leitung Qualitätsmanagement Pflege Herr René Lütolf René.luetolf@spitalzofingen.ch Leiter Technik und Sicherheit Frau Nicole Kocher Nicole.kocher@spitalzofingen.ch Sekretariat Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 9 von 44

13 C Betriebliche Kennzahlen und Angebot Die Angaben zur Struktur und zu den Leistungen des Spitals sollen einen Überblick über die Grösse des Spitals und sein Angebot vermitteln. Weitere Informationen über unser medizinisches, therapeutisches und spezialisiertes Leistungsangebot finden Sie unter: Spitalsuche Regionale Suche Klinikname Kapitel Leistungen Fachgebiete, Apparative Ausstattung oder Komfort & Service Spitalgruppe Wir sind eine Spital- /Klinikgruppe mit folgenden Standorten: C1 Angebotsübersicht Angebotene medizinische Fachgebiete An den Standorten Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) Allergologie und Immunologie Kantonsspital Aarau Allgemeine Chirurgie Chefarzt operative Medizin: Dr. J. Gurzeler Anästhesiologie und Reanimation (Anwendung von Narkoseverfahren, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie) Dermatologie und Venerologie (Behandlung von Haut- und Geschlechtskrankheiten) Gynäkologie und Geburtshilfe (Frauenheilkunde) Medizinische Genetik (Beratung, Diagnostik und Therapie von Erbkrankheiten) Handchirurgie Herz- und thorakale Gefässchirurgie (Operationen am Herz und Gefässen im Brustkorb/- raum) Allgemeine Innere Medizin, mit folgenden Spezialisierungen (Fachärzte, spezialisiertes Pflegepersonal): Angiologie (Behandlung der Krankheiten von Blut- u. Lymphgefässen) Endokrinologie und Diabetologie (Behandlung von Erkrankungen des Stoffwechsels und der inneren Sekretion) In Planung In Planung Chefarzt Anästhesie: Dr. Ch. Harms Konsiliararzt: Dr. med. T. Gutersohn, (bis ), ab und in Zusammenarbeit mit dem Kantonsspital Aarau unter der Leitung von Dr. Markus Streit, Chefarzt Dermatologie KSA Belegärzte: Dr. Ch. Branger Dr. K. Hlobil Dr. M. Strässle Dr. M.. Bernhard Dr. A. Wali Kantonsspital Aarau Belegarzt: Dr. med. M. Furrer, Chefarzt Innere Medizin und Diagnostik: Dr. T. Ehmann Kantonsspital Aarau Kantonsspital Aarau Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 10 von 44

14 Gastroenterologie (Behandlung von Erkrankungen der Verdauungsorgane) Geriatrie (Altersheilkunde) Angebotene medizinische Fachgebiete (2. Seite) Hämatologie (Behandlung von Erkrankungen des Blutes, der blutbildenden Organe und des Lymphsystems) Hepatologie (Behandlung von Erkrankungen der Leber) Infektiologie (Behandlung von Infektionskrankheiten) Kardiologie (Behandlung von Herz- und Kreislauferkrankungen) Medizinische Onkologie (Behandlung von Krebserkrankungen) Im Aufbau An den Standorten Chefarzt Innere Medizin und Diagnostik: Dr. T. Ehmann Konzeptionelle Phase und Umsetzungsplanung im 2012 Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) In Zusammenarbeit mit dem Kantonsspital Aarau Kantonsspital Aarau In Zusammenarbeit mit Dr. med. Fux Chefarzt Infektiologie Kantonsspital Aarau Konsiliarärzte: Dr. med. H. Meier, Dr. med. S. Goerre, Olten In Zusammenarbeit mit Dr. Wernli Chefarzt Onkologie Kantonsspital Aarau Nephrologie (Behandlung von Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwegen) Physikalische Medizin und Rehabilitation (Behandlung von Erkrankungen des Stützund Bewegungsapparates, ohne Operationen) Pneumologie (Behandlung Krankheiten der Atmungsorgane) 10 Dialyse Plätze In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. A. Bock Chefarzt Nephrologie Kantonsspital Aarau Konsiliarärzte: Dr. med. A. Weber, Aarau Dr. med. R. Bettschart, Aarau Intensivmedizin IMC mit 5 Plätzen Kiefer- und Gesichtschirurgie Kantonsspital Aarau Kinderchirurgie Im Bereich HNO und allg. Chirurgie Langzeitpflege Pflegezentrum Neurochirurgie In Zusammenarbeit mit Prof. X. Fandino Chefarzt Neurochirurgie Kantonsspital Aarau Neurologie (Behandlung von Erkrankungen des Nervensystems) Ophthalmologie (Augenheilkunde) Dr. Andreas Bock, Facharzt Neurologie FMH Kantonsspital Aarau Dr. P. Strahm Orthopädie und Traumatologie (Knochen- und Unfallchirurgie) Oto-Rhino-Laryngologie ORL (Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde HNO) Belegärzte: Dr. med. L. Bichsel Oftringen Dr. med. E. Reiss, Oftringen Dr. med. J. Kerr, Belegärzte: Dr. med. M. Gerber, Dr. med. Ch. Gottardo, Rothrist Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 11 von 44

15 Pädiatrie (Kinderheilkunde) Konsiliarärzte: Dr. Ch. de Garis, Dr. P. de Garis, Dr. M. Glauser, Dr. H. Bucher, Palliativmedizin (lindernde Behandlung unheilbar Schwer(st)kranker) Plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie In Planung Konzeptionelle Phase im 2012 Dr. med. M. Furrer, Psychiatrie und Psychotherapie Radiologie (Röntgen & andere bildgebende Verfahren) Tropen- und Reisemedizin Urologie (Behandlung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege und der männlichen Geschlechtsorgane) Konsiliararzt PDAG: med. pract. M. Guzek Chefarzt Radiologie: Prof. C. Buitrago In Zusammenarbeit mit. Prof. F. Recker Chefarzt Urologie Kantonsspital Aarau Heilungsprozesse sind komplex und bedürfen zahlreicher therapeutischer Leistungen, die als Ergänzung zum ärztlichen und pflegerischen Fachwissen die Genesung optimal unterstützen. Angebotene therapeutische Spezialisierungen An den Standorten Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, niedergelassenen Therapeuten etc.) Diabetesberatung Ab 2012 in Kantonsspital Aarau Ergotherapie Ernährungsberatung Kompetenzzentrum für Essensverhaltensstörungen, Adipositas und Metabolismus Frau Dr. med. B. Isenschmid Logopädie Neuropsychologie Physiotherapie Psychologie Lic. Phil. T. Grob Lic. Phil. R. Karajan-Hansmann Psychotherapie Lic. Phil T. Grob Lic. Phil. R. Karajan-Hansmann Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 12 von 44

16 C2 Kennzahlen Akutsomatik 2011 Kennzahlen Werte 2011 Werte 2010 Bemerkungen (zum Vergleich) Anzahl ambulante behandelter Patienten, davon Anzahl ambulante, gesunde Neugeborene 0 0 Anzahl stationär behandelter Patienten, davon Anzahl stationäre, gesunde Neugeborene Geleistete Pflegetage Durchschnittlich betriebene Betten per Davon 5 IMC Betten Durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen 6 6 Inkl. Austrittstag Durchschnittliche Bettenbelegung C3 Kennzahlen Psychiatrie 2011 Kennzahlen ambulant Anzahl durchgeführte Behandlungen Anzahl angebotene Betreuungsplätze durchschnittliche Behandlungsdauer in Stunden (Fälle) ambulant Tagesklinik --- Kennzahlen stationär Durchschnittlich betriebene Betten Anzahl behandelter Patienten durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen geleistete Pflegetage stationär Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 13 von 44

17 C4 Kennzahlen Rehabilitation 2011 C4-1 Leistungsangebot und Kennzahlen der stationären Rehabilitation Wie sind Anzahl Austritte, Anzahl Pflegetage und Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag und Patient zu interpretieren? Die Anzahl Austritte und Anzahl Pflegetage im Jahr 2011 geben zusammen betrachtet einen Hinweis, wie gross die Erfahrungen in einem Fachbereich und wie komplex die Behandlungen der Patienten sein können. Zwei ungefähr gleich grosse Kliniken (Anzahl Pflegetage) können durchaus eine unterschiedliche Anzahl Austritte ausweisen, wenn die Patienten unterschiedlich schwer erkrankt oder verletzt sind. Schwerer Verletzte benötigen länger, bis sie wieder eine gewisse Selbständigkeit im alltäglichen Leben erreichen. So ergeben sich längere Aufenthalte und bei gleicher Anzahl Pflegetage geringere Austrittszahlen. Anhand der Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag und Patient kann abgeschätzt werden, welche Intensität an Behandlung ein Patient in der Klinik im jeweiligen Fachbereich durchschnittlich erwarten darf. Angebotene stationäre Fachbereiche An den Standorten Durchschnittliche Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag & Patient Anzahl Austritte Geleistete Pflegetage Geriatrische Rehabilitation Internistische Rehabilitation Kardiale Rehabilitation Muskuloskelettale Rehabilitation Neurologische Rehabilitation Onkologische Rehabilitation Pädiatrische Rehabilitation Psychosomatische Rehabilitation Pulmonale Rehabilitation Rehabilitative Intensivabteilung C4-2 Zusammenarbeit im Versorgungsnetz A) Werden auch Rehabilitationsleistungen ausserhalb der Klinik angeboten? Rehabilitationskliniken können ihr Fachwissen und ihre Infrastruktur auch extern anbieten, dies z.b. in Form von Rehabilitationsabteilungen in akutsomatischen Spitälern (von einer Rehaklinik betrieben) oder als selbständige Tageskliniken in Städten / Zentren. Von solchen Angeboten profitieren Patienten, da eine unmittelbarere, einfachere Behandlung mit weniger Therapieunterbrüchen angeboten werden kann. Für spezialisierte Leistungen mit komplexeren Patienten bedarf es oft einer engen, ortsnahen Zusammenarbeit mit anderen Spitälern, die eine entsprechende Infrastruktur führen. Die Nähe zwischen Rehabilitationskliniken und spezialisierten Partnern vereinfacht die Zusammenarbeit vor und nach der rehabilitativen, stationären Behandlung sehr. Für eine sehr spezifische Betreuung ist es oft notwendig, mit externen Spezialisten nach Bedarf zusammen zu arbeiten (vertraglich genau geregelte Konsiliardienste mit zum Beispiel Schlucktherapeuten oder Nasen-Ohren-Augen-Spezialisten bei einer neurologischen Rehabilitation). Diese Vernetzung mit vor- und nachgelagerten Fachkräften leistet einen wesentlichen Beitrag zur Qualität einer optimalen Behandlung. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 14 von 44

18 In anderen Spitälern / Kliniken: Eigene externe Angebote stationär ambulant ja ja ja ja Nächstgelegenes Spital, Ort Leistungsangebot / Infrastruktur Distanz (km) Intensivstation in akutsomatischem Spital... km Notfall in akutsomatischem Spital... km Vernetzung mit externen Spezialisten / Kliniken Fachgebiet C4-3 Leistungsangebot und Kennzahlen der Tageskliniken (ambulante Rehabilitation) Welches Angebot bietet eine Klinik für einfachere Behandlungen oder für Behandlungen nach einem stationären Aufenthalt? Anhand der Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag und Patient kann abgeschätzt werden, welche Intensität an Behandlung ein Patient in der Klinik im jeweiligen Fachbereich durchschnittlich erwarten darf. Angebotene ambulante Fachbereiche An den Standorten Durchschnittliche Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag & Patient Anzahl Austritte Bemerkungen Geriatrische Rehabilitation Internistische Rehabilitation Kardiale Rehabilitation Muskuloskelettale Rehabilitation Neurologische Rehabilitation Onkologische Rehabilitation Pädiatrische Rehabilitation Psychosomatische Rehabilitation Pulmonale Rehabilitation Rehabilitative Intensivabteilung Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 15 von 44

19 C4-4 Personelle Ressourcen Sind die für die spezifische Rehabilitationskategorie notwendigen Fachärzte vorhanden? Spezifische Facharzttitel sind für eine adäquate Therapie notwendig. Gerade die Kombination von verschiedenen Spezialisten machen komplexe Behandlungen erst möglich. Die Tätigkeiten der Pflege unterscheiden sind in der Rehabilitation deutlich von der Pflegetätigkeit in einem akutsomatischen Spital. Deshalb findet sich hier ein Hinweis auf die Anzahl diplomierter, rehaspezifischer Pflegefachkräfte. Vorhandene Spezialisierungen Facharzt Physikalische Medizin und Rehabilitation Facharzt Neurologie Facharzt Pulmonale Rehabilitation Facharzt Kardiale Rehabilitation Facharzt Geriatrie / Innere Medizin Facharzt Psychiatrie In der Klinik vorhanden? ja ja ja ja ja ja An den Standorten Diplomierte, rehabilitationsspezifische Pflegefachkräfte Anzahl Mitarbeitende Anzahl Vollzeitstellen Fachpflege Rehabilitation C5 Kennzahlen Langzeitpflege 2011 Kennzahlen Werte 2011 Werte 2010 (zum Vergleich) Anzahl Bewohner gesamt per Geleistete Pflegetage Durchschnittlich betriebene Betten per Durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen Durchschnittliche Auslastung 100% 94% Bemerkungen Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 16 von 44

20 D D1 Qualitätsmessungen Zufriedenheitsmessungen Beim Vergleich von Zufriedenheitswerten verschiedener Spitäler ist Vorsicht geboten. Es können nur Spitäler miteinander verglichen werden, welche die Zufriedenheit nach der gleichen Methodik messen (Messinstrument, Vorgehensweise. Siehe dazu Informationen für das Fachpublikum) und eine ähnliche Struktur haben (Grösse, Angebot. Siehe dazu Kapitel C betriebliche Kennzahlen und Angebot). D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit Die Messung der Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Patienten (resp. Bewohner) das Spital (resp. Institution) und die Betreuung empfunden haben. Wird die Patientenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Patientenzufriedenheit. Die hat bisher im Rahmen der ASA Gruppe jährlich die Patientenzufriedenheit gemessen. Aktuell wird intern ein neues elektronisches Instrument entwickelt zur kontinuierlichen Patientenbefragung. Ja, unser Betrieb misst die Patientenzufriedenheit im Bereich der Pflege Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Stationärer Bereich Wundambulatorium IMC Messergebnisse der letzten Befragung Gesamter Betrieb Zufriedenheits-Wert Die Resultate werden in Form von schriftlichen Rückmeldungen quartalsweise ausgewertet. Es besteht bisher jedoch keine Skalierung. Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Resultate pro Bereich Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Mecon Picker Anderes externes Messinstrument Name des Name des Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 17 von 44

21 PEQ MüPF(-27) POC(-18) PZ Benchmark Instrumentes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Messinstitutes Im Rahmen des Austrittsmanagement wird durch die Pflege bei allen Patienten vor Austritt eine Rückmeldung zur Dienstleistung eingefordert. Diese werden auf Wunsch anonym oder auch offiziell auf dem Auswertungsformular erfasst und quartalsweise durch die Stationsleitungen ausgewertet. Notwendige Massnahmen werden definiert und mit der Pflegedienstleitung besprochen. Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Patienten Einschlusskriterien Alle stationäre Patienten Und Patienten der Wundsprechstunde Ausschlusskriterien Ambulante Patienten Anzahl vollständige und valide Fragebogen Rücklauf in Prozenten Erinnerungsschreiben? Nein Ja Kritik und Lob der Patienten liefern den Betrieben - zusätzlich zu den Patienten-Zufriedenheits-Messungen konkrete Hinweise, worin sie sich weiter verbessern können. Deshalb haben viele Spitäler ein Beschwerdemanagement oder eine Ombudsstelle eingerichtet. Hat ihr Betrieb ein Beschwerdemanagement oder eine Patienten-Ombudsstelle? Nein, unser Betrieb hat kein Beschwerdemanagement / keine Ombudsstelle. Ja, unser Betrieb hat ein Beschwerdemanagement / eine Ombudsstelle. Bezeichnung der Stelle Verantwortliche Qualitätsmanagement Name der Ansprechperson Caroline Nyfeler Funktion Leitung Pflege AS Erreichbarkeit (Telefon, Mail, Zeiten) 062/ , caroline.nyfeler@spitalzofingen.ch, Bürozeiten Bemerkungen Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Entwicklung neues Patientenzufriedenheits- Erfassungsinstrument Alle Patienten sollen die Möglichkeit haben Ihre Anliegen und Rückmeldungen gezielt zu platzieren Stationär Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 18 von 44

22 D1-2 Angehörigenzufriedenheit Die Messung der Angehörigenzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Angehörigen der Patienten das Spital und die Betreuung empfunden haben. Die Messung der Angehörigenzufriedenheit ist sinnvoll bei Kindern und bei Patienten, deren Gesundheitszustand eine direkte Patientenzufriedenheitsmessung nicht zulässt. Wird die Angehörigenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Angehörigenzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Angehörigenzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: Bisherige Konzentration auf Patienten und Zuweiser Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes Name des Messinstitutes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Gesamtheit der zu untersuchenden Angehörigen Ausschlusskriterien Anzahl vollständige und valide Fragebogen Rücklauf in Prozenten Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 19 von 44

23 D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit Die Messung der Mitarbeiterzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Mitarbeiter das Spital als Arbeitgeberin und ihre Arbeitssituation empfunden haben. Wird die Mitarbeiterzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Mitarbeiterzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Mitarbeiterzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: 2010 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: 2014 An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Messergebnisse der letzten Befragung Zufriedenheits- Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Zufriedenheits- Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb 68.1% Totalwert Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Arztdienst 74% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Sekretariate 74% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Pflegedienst akut 67% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Pflegedienst Pflegezentrum 64% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Dep. Innere Med./Diagnostik 74% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Physiotherapie 72% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Direktion/Dep. Finanz/Verwaltung 66% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Keine Angabe 60% Durchschnittswert versch. Einzelbereiche Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes eigenes, internes Instrument NPO Plus Mitarbeiterbefragung Name des Messinstitutes NPO Plus, Postfach, 8853 Lachen Beschreibung des Instrumentes Modell NPO Plus wurde praxisnah zusammengestellt mit insgesamt 34 geschlossenen Fragen, aufgeteilt in neun Beobachtungsbereiche. Ausschliesslich wird eine Rating-Fragetechnik eingesetzt, dh den MA werden zu jeder Frage verschiedene Abstufungen für ihre Antworten angeboten. Die Spital AG stellte elf zusätzliche Fragen. Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Mitarbeiter Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl vollständige und valide Fragebogen Alle Mitarbeitenden Keine Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 20 von 44

24 Rücklauf in Prozenten 49.8% Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 21 von 44

25 D1-4 Zuweiserzufriedenheit Bei der Spitalwahl spielen externe Zuweiser (Hausärzte, niedergelassene Spezialärzte) eine wichtige Rolle. Viele Patienten lassen sich in dem Spital behandeln, das ihnen ihr Arzt empfohlen hat. Die Messung der Zuweiser-Zufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Zuweiser den Betrieb und die fachliche Betreuung der zugewiesenen Patienten empfunden haben. Wird die Zuweiserzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Zuweiserzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Zuweiserzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: 2009 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: 2012 An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fach-bereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Messergebnisse Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes Name des Messinstitutes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Gesamtheit der zu untersuchenden Zuweiser Ausschlusskriterien Anzahl vollständige und valide Fragebogen Rücklauf in Prozenten Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 22 von 44

26 D2 ANQ-Indikatoren Im Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitäler und Kliniken (ANQ) sind der Spitalverband H+, die Kantone, der Verband der Krankenkassen santésuisse und die eidgenössischen Sozialversicherer vertreten. Zweck des ANQ ist die Koordination und Durchführung von Massnahmen in der Qualitätsentwicklung auf nationaler Ebene, insbesondere die einheitliche Umsetzung von Ergebnisqualitäts- Messungen in Spitälern und Kliniken, mit dem Ziel, die Qualität zu dokumentieren, weiterzuentwickeln und zu verbessern. Weitere Informationen: Akutsomatik: Für das Jahr 2011 empfahl der ANQ folgende Qualitätsmessungen durchzuführen: Messung der potentiell vermeidbaren Rehospitalisationen mit SQLape Messung der potentiell vermeidbaren Reoperationen mit SQLape Messung der Infektionsraten nach bestimmten operativen Eingriffen gemäss SwissNOSO Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ Messung der Patientenzufriedenheit mit dem Kurzfragebogen ANQ Psychiatrie und Rehabilitation: Für diese beiden Typologien hat der ANQ im Jahr 2011 noch keine spezifischen Qualitätsindikator- Messungen empfohlen. Ein Indikator ist keine exakte Messgrösse, sondern ein Zeiger, der auf ein mögliches Qualitätsproblem hinweist. Ob tatsächlich ein Problem vorliegt, erweist sich oftmals erst mit einer detaillierten Analyse. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 23 von 44

27 D2-1 Potentiell vermeidbare Wiedereintritte (Rehospitalisationen) mit SQLape Dieser Indikator misst die Qualität der Vorbereitung eines Spitalaustritts. Mit der Methode SQLape wird ein Wiedereintritt als potentiell vermeidbar angesehen, wenn er mit einer Diagnose verbunden ist, die bereits beim vorangehenden Spitalaufenthalt vorlag, wenn er nicht voraussehbar war (ungeplant) und er innert 30 Tagen erfolgt. Geplante Nachversorgungstermine und geplante wiederholte Spitalaufenthalte, z.b. im Rahmen einer Krebsbehandlung, werden nicht gezählt. Weiterführende Informationen für das Fachpublikum: und Wird die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate mit SQLape im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die potentiell vermeidbare Begründung: Wiedereintrittsrate mit SQLape. Ja, unser Betrieb misst die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate mit SQLape. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Auswertung gemacht. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Auswertung gemacht An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Informationen für das Fachpublikum Auswertungsinstanz Bundesamt für Statistik BfS 1...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: Messergebnisse Die potentiell vermeidbaren Rehospitalisationsraten des Berichtsjahres 2011 werden in einer pseudonymisierten Form veröffentlicht, da die Zuverlässigkeit der berechneten Werte noch nicht in ausreichendem Masse gegeben ist und zum Zeitpunkt der Datenerhebung der nationale Qualitätsvertrag noch nicht in Kraft war. Die Werte werden auf dem Internetportal des ANQ publiziert. Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Konzept Case Einführung eines Operative Medizin Juli 2011 Ende 2012 Management Fallmanagements Kompetenzgruppe DRG Analyse Einzelfälle Gesamtes Spital April laufend 1 Die Validierung und Bereitstellung der Daten durch das Bundesamt für Statistik (BfS) ist ein längerer Prozess und beansprucht in der Regel über ein Jahr. Aus diesem Grund werden die Berechnungen jeweils mit den Daten des Vorjahres durchgeführt. Die Auswertung, welche im Berichtsjahr 2011 gemacht werden, betreffen Leistungen des Kalenderjahres Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 24 von 44

28 D2-2 Potentiell vermeidbare Reoperationen mit SQLape Mit der Methode SQLape wird eine Zweitoperation als potentiell vermeidbar angesehen, wenn sie auf einen Eingriff an derselben Körperstelle erfolgt und nicht vorhersehbar war oder wenn sie eher Ausdruck eines Misslingens oder einer postoperativen Komplikation als einer Verschlimmerung der Grundkrankheit ist. Rein diagnostische Eingriffe (z.b. Punktionen) werden von der Analyse ausgenommen. Weiterführende Informationen: und Wird die potentiell vermeidbare Reoperationsrate nach SQLape im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die potentiell vermeidbare Begründung: Reoperationsrate nach SQLape. In unserem Betrieb wird nicht operiert (siehe auch Kapitel C Betriebliche Kennzahlen und Angebot ) Ja, unser Betrieb misst die potentiell vermeidbare Reoperationsrate nach SQLape. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Auswertung gemacht. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Auswertungen gemacht An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Informationen für das Fachpublikum Auswertungsinstanz Bundesamt für Statistik BfS 2...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: Messergebnisse Der ANQ hat beschlossen die potentiell vermeidbare Reoperationsrate der Messung im Berichtsjahr 2011 aufgrund der noch sehr lückenhaften Datenqualität nicht zu veröffentlichen. Ausserdem waren die Leistungserbringer bis Ende 2009 noch nicht verpflichtet, die Reoperationen für die medizinische Krankenhausstatistik des Bundesamts für Statistik zu erheben. Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Die Auswertung wurde nicht zur Verfügung gestellt, deshalb keine Aktivitäten 2 Die Validierung und Bereitstellung der Daten durch das Bundesamt für Statistik (BfS) ist ein längerer Prozess und beansprucht in der Regel über ein Jahr. Aus diesem Grund werden die Berechnungen jeweils mit den Daten des Vorjahres durchgeführt. Die Auswertung, welche im Berichtsjahr 2011 gemacht werden, betreffen Leistungen des Kalenderjahres Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 25 von 44