Einführung in das neue Begutachtungsverfahren ab dem Froese Susanne Geschäftsbereich Pflegeversicherung

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1 Einführung in das neue Begutachtungsverfahren ab dem Froese Susanne Geschäftsbereich Pflegeversicherung

2 Definition der Pflegebedürftigkeit 14 Abs. 1 SGB XI Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monateund mit mindestens der in 15 SGB XI festgelegten Schwere, bestehen. Seite 2

3 Neuer Maßstab für Pflegebedürftigkeit ist der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen, die Abhängigkeit von personeller Hilfe und zwar nicht nur bei einigen Verrichtungen der Grundpflege, sondern in allenrelevanten Bereichen der elementaren Lebensführung. Neuer Maßstab ist der Grad der Selbstständigkeit und nicht mehr der Zeitaufwand des Hilfebedarfs. Der ressourcenorientierte Ansatz ermöglicht zudem eine systematische Erfassung von Präventions-und Rehabilitationsbedarf. Seite 3

4 Was bedeuten die einzelnen Module? Was bedeuten die einzelnen Module? 1.Mobilität Kann der Mensch sich selbstständig im Bett umdrehen, sitzen und aufstehen, von einem Zimmer ins andere gehen oder alleine mit einem Rollstuhl fahren; kann er Treppensteigen? 2.Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Kann der Mensch sich örtlichund zeitlich zurechtfinden, Informationen verstehen und Entscheidungen treffen, Bedürfnissemitteilen und Gesprächeführen? 3.Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Wie häufigbenötigtjemand Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, beispielsweise bei Angstzuständen, nächtlicher Unruhe oder aggressivem Verhalten? Seite 4

5 Was bedeuten die einzelnen Module? 4.Selbstversorgung Wie selbstständigkann sich der Mensch im Alltag versorgen -beim Waschen, Kämmen, An-und Ausziehen, beim Essen und Trinken oder beim Toilettengang? 5.Bewältigungvon und selbstständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Welche Unterstützungbraucht der Mensch bei der Medikamenteneinnahme, bei Verbandswechsel und bei Arztbesuchen? 6.Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Wie selbstständigkann der Mensch den Tagesablauf gestalten, sich beschäftigen oder Kontakte pflegen? Seite 5

6 Das NBA ist Teil des Begutachtungsverfahrens Angaben zur Person und Begutachtungssituation Anamnese Wohn- und Lebenssituation Versorgungssituation Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen N E U E S B E G U T A C H T U N G S A S S E S S M E N T Ergebnisse und Empfehlungen Seite 6

7 Das neue Begutachtungs-Assessment (NBA) Das neue Begutachtungsinstrument NBA erfasst nicht nur die klassischen Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Neu ist, dass die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten sowie der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Belastungen umfänglich einbezogen werden. Seite 7

8 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das NBA im Überblick Sechs Lebensbereiche ( Module ) werden betrachtet und gewichtet Seite 8

9 Bewertung der Selbstständigkeit 0 = selbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regelselbstständig durchführen. Möglicherweiseist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist, dass die Person keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen. Seite 9

10 Bewertung der Selbstständigkeit 1 = überwiegend selbstständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen. Es entsteht nur geringer/mäßiger Aufwand für die Pflegeperson: Richten/Zurechtlegen von Gegenständen, motivierende Aufforderungen, Unterstützung bei der Entscheidungsfindung, punktuelle Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität. Seite 10

11 Bewertung der Selbstständigkeit 2 = überwiegend unselbstständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständigdurchführen. Es sind aber Ressourcenvorhanden, sodass sie sich beteiligen kann. Es ist mit ständiger Anleitung oder aufwändiger Motivation auch während der Aktivität zu unterstützen. Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nichtaus. Seite 11

12 Bewertung der Selbstständigkeit 3 = unselbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbstständig durchführen bzw. steuern, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcenvorhanden. Motivation, Anleitung, ständige Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen. Seite 12

13 Fallbeispiel : Frau Müller, 72 Jahre Frau Müller ist verwitwet und lebt seit 2 Jahren alleine in ihrer Wohnung. Im Haus wohnen seit einigen Jahren ihre beiden Kinder, zu denen sie einen guten Kontakt pflegt. Der Allgemein-und Kräftezustand von Frau Müller ist altersentsprechend gut. Sie ist freundlich und zugewandt. Allmählich macht sich jedoch eine beginnende Demenz bemerkbar. Sie versteht nur noch einfache Aussagen und Fragen. Sie leidet zudem unter zunehmender Harninkontinenz und benötigt Vorlagen. Darüber hinaus leidet sie unter chronischer Venenschwäche und benötigt drei Mal täglich Medikamente. Da Frau Müller Hilfe beim Waschen und Anziehen benötigt vor allem das Anziehen der Kompressionsstrümpfe fällt ihr sehr schwer kommt morgens und abends der Pflegedienst. Weitere Unterstützung erhält Frau Müller von ihrer Tochter. Diese versorgt sie mit den Mahlzeiten, hilft ihr im Haushalt und achtet darauf, dass sie mittags ihre Medikamente nimmt. Zweimal im Monat begleitet sie ihre Mutter zum Arzt. Seite 13

14 Modul 1 Seite 14

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25 Maximale SGB XI Leistungen ab (100% amb. +100% Tages- / Nachtpflegeachleistungen u, 100% Seite 25

26 Wie läuft das Verfahren ab, wenn jemand Leistungen aus der Pflegeversicherung möchte? Der Pflegebedürftige stellt einen Antrag bei seiner Pflegekasse. Die Pflegekasse beauftragt den MDK mit der Begutachtung. Der MDK kündigt einen Hausbesuch zur Begutachtung an. Der Gutachter befragt den Pflegebedürftigen und die pflegenden Angehörigen zu pflegerischen und medizinischen Problemen und zur Versorgungssituation. Gutachter besichtigt die Wohnung und die Hilfsmittel mit Blick auf die Versorgungssituation. Der Gutachter untersucht den Pflegebedürftigen im Hinblick auf die wesentlichen körperlichen und geistigen Fähigkeiten. MDK-Gutachten mit Empfehlungen zum Pflegegrad und zu Präventions-und Reha-Maßnahmen wird an Pflegekasse geschickt. Versicherter erhält Bescheid über Leistungen und das MDK-Gutachten von der Pflegekasse. Seite 26

27 Fallbeispiel II 80 jähr. Vers. hat zunehmend Bewegungseinschränkungen in den Schultern beidseits. Pflegebegründende Diagnose: M19.91 Arthrose Schulter Endoprothese beidseitig, Z96.6 Knie Entoprothesebeidseitig, zunehmende arthrotischebeschwerden in den Fingergelenken und im Fuß. Es besteht eine selbständig mit Vorlagen versorgte Drangharninkontinenz. Sie trägt Kompressionsstrümpfe der Klasse II. Die Vers. ist adipösu. hat eine arteriellen Bluthochdruck u. ist vollständig orientiert. Die Vers. schildert, dass sie die Hände nicht mehr zum Kopf bekommt, Probleme mit der Hauswirtschaft habe und alles was über Brusthöhe ist, kann sie nicht erreichen. Das Auftreten und Laufen im linken Fuß nach längeren Strecken ca. 500 m. ist schmerzhaft, morgens mit Anlaufschmerzen. Die Füße erreicht sie durch anheben. Sie erhält etwas Unterstützung durch den Ehemann beim Waschen und Anziehen, sonst macht sie alles alleine. Während der Begutachtung steht sie vom Stuhl auf und führt die Gutachterin durch die Wohnung, erklärt und zeigt alles. Dabei öffnet sie einen Küchenoberschrank und demonstriert, welche Greif-und Halteprobleme sie hat. Seite 27

28 Fallbeispiel II X Seite 28

29 Leistungen bei Pflegegrad 1 1. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohn- gruppen ( 38a SGB XI), monatlich 214,- EUR, 2. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln ( 40 Abs. 1 bis 3 und Abs. 5 SGB XI), 3 Finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen o- der gemeinsamen Wohnumfeldes ( 40 Abs. 4 SGB XI), 4. Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen ( 43b SGB XI), 135,- bis 140,- EUR. 5. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen 45 SGB XI), 6. Entlastungsbetrag ( 45b SGB XI), 7. Zuschuss bei vollstationärer Pflege ( 43 Abs. 3 SGB XI). Seite 37

30 Die Bewertungssystematik im Überblick Der Pflegegrad ergibt sich nicht aus der Summe der Einzelpunkte, sondern aus der Summe der gewichteten Punktwerte. In den Modulen 1 bis 6 wird der Schweregrad der Beeinträchtigungen in fünf Punktbereichen abgebildet. Jedem Punktbereich werden gewichtete Punktwerte zugeordnet. Die gewichteten Punktwerte aus den Modulen werden zu einem Gesamtwert addiert. Die Skala dafür liegt zwischen 0 und 100 Punkten. Sie zeigt den Pflegegrad an. Pflegegrad 1 liegt ab 12,5 Punkten vor. Seite 38

31 Die Bewertungssystematik im Überblick Die Einzelpunkte der Module und deren Gewichtung führt zur Ermittlung des Pflegegrades Module und Gewichtung Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten keine geringe erhebliche schwere schwerste Summe der Einzelpunkte und der daraus resultierende gewichtete Punktwert des Moduls Modul 1 (10 Prozent) Summe der Punkte 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 Modul Summe der Punkte Modul Summe der Punkte Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 (15 Prozent) Modul 4 (40 Prozent) Modul 5 (20 Prozent) Modul 6 (15 Prozent) 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für die Module 2 und Summe der Punkte Gewichtete Punkte im Modul Summe der Punkte Gewichtete Punkte im Modul Summe der Punkte 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im Modul 6 Seite 39

32 5 Grade der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrade) Seite 40 Einführung in das neue Begutachtungsinstrument

33 Fallbeispiel III Pflegebegründende Diagnosen ICD 10: I69.3, Folgen eines Hirninfarktes mit kognitiven Einschränkungen Herzinsuffizienz, ausgeprägte körperlicher Schwäche, Harninkontinenz, Antriebsarmut Bei Herrn Meier besteht ein stetiger Abbau der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. Er wird am Rollator begleitet aufgrund der Sturzgefahr. Er hat keine Bewegungseinschränkungen in den Beinen oder Armen, der Handdruck ist schlaff und die Bewegungen sind verlangsamt. Über Tag schläft er viel. Für alle Tätigkeiten ist ständige Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung notwendig. Fragen der Gutachterin werden sehr langsam oder gar nicht beantwortet, er fabuliert, die Stimmung ist negativ und ablehnend. Drei genannte Begriffe waren nach 10 min. nicht mehr erinnerbar. Er gibt Informationen zu seinem Beruf und seiner Arbeit an. Kann die Tageszeit nicht nennen. Immer wieder steht er aus dem Bett auf um zur Toilette zu gehen, dabei ist er schon mehrfach gestürzt. Hinweise, dies nicht alleine zu tun vergisst er. Harndrang verspürt er, kommt aber nicht schnelle genug zur Toilette. Eine Urinfalsche lehnt er ab. Optisch wirkt Herr Meier kachektisch, er hat 5 kg an Gewicht abgenommen, Hunger u. Durst kann er nennen. Seite 41

34 Fallbeispiel III 5 11, ,5 X Seite 42

35 Verteilung der Leistungen SGB XI Seite 52

36 Bereiche 6.1 und 6.2 Die Bereiche fließen nicht in die Bewertung des Pflegegrads ein. Sie können für die weitere individuelle Hilfe-, Versorgungs-o. Bedarfsplanung genutzt werden. 6.1: Außerhäusliche Aktivitäten z. B. selbstständiges Verlassen der Wohnung oder des Wohnbereichs sich außerhalb des Wohnbereichs oder der Einrichtung selbstständig fortbewegen öffentliche Verkehrsmittel nutzen oder in einem Pkw mitfahren 6.2: Haushaltsführung z. B. Einkaufen für den täglichen Bedarf Zubereiten einfacher Mahlzeiten Aufräum- und Reinigungsarbeiten Regelung finanzieller oder behördlicher Angelegenheiten Seite 53

37 Begutachtung von Kindern nach dem NBA Die Kriterien des NBA sind für Kinder und Erwachsene weitgehend gleich definiert. Die Bewertung erfolgt anhand der Beschreibungen in den Begutachtungs-Richtlinien. Die Richtlinien orientieren sich an der Alltagswelt eines Kindes in der jeweiligen Altersstufe. Es gibt Kriterien, die erst ab einem bestimmten Alter geprüft werden müssen. Kinder bis 18 Monate bekommen bei gleicher Einschränkung Leistungen eines höheren Pflegegrads als ältere Kinder und Erwachsene. Seite 54

38 Weitere Beispiele Die 76-jährige Frau H.hat im Sommer 2016 einen Antrag auf Pflegegeld gestellt. Wegen degenerativer Veränderungen in den Schultergelenken hat sie Schwierigkeiten sich zu kämmen, die Haare zu waschen und Kleidung über den Kopf zu ziehen. Aufgrund von Rückenschmerzen fällt es ihr schwer, sich zu bücken, und sie kann Strümpfe, Schuhe, Hosen nicht selbst anziehen. Bei der Medikamenteneinnahme und dem Einsetzen der Hörgeräte benötigt sie die Hilfe ihrer Tochter. Sie leidet unter Ödemen in den Füßen, der Hausarzt hat Kompressionsstrümpfe verordnet. Frau H. wohnt in der ersten Etage eines Mehrfamilienhauses, das sie wegen der Treppe nur selten verlässt. Der ermittelte Zeitaufwand für die Grundpflege liegt aktuell unterhalb der Pflegestufe 1, der Hilfebedarf im hauswirtschaftlichen Bereich ist gegeben. Seite 55

39 Fazit: Frau H. sollte 2017 einen erneuten Antrag stellen.: Zu den grundpflegerischem Einschränkungen der Selbständigkeit kommt neu die Bewertung des personellen Unterstützungsbedarf bei ärztlich angeordneten Maßnahmen hinzu, dadurch könnte ein Pflegegrad I erreicht werden. Seite 56

40 Weitere Beispiele Der 44-jährige Herr L.leidet seit 2014 unter einer paranoiden Schizophrenie mit Verschwörungstheorien, Verfolgungswahn und Antriebsminderung. Er war zeitweise in stationärer psychiatrischer Behandlung, mit Unterstützung eines ambulanten psychiatrischen Dienstes gelang die Rückkehr in die Häuslichkeit. Trotz Behandlung leidet Herr L. weiter unter Verfolgungswahn und Antriebsminderung. Er benötigt Impulse von außen, um mit der Körperpflege zu beginnen, zum Wechsel der Kleidung und zur Medikamenteneinnahme. Es besteht ein Hilfebedarf unterhalb der Pflegestufe 1. Bei der Beurteilung der Alltagskompetenz wurde nur ein Kriterium als auffällig bewertet: Herr L. kann seinen Tagesablauf nicht strukturieren. Dadurch sind bislang die Vorgaben für die Gewährung von Betreuungsleistungen nicht erfüllt. Seite 57

41 Fazit Herr L. sollte 2017 einen erneuten Antrag stellen. Es werden die Auswirkungen körperlicher, geistiger und psychischer Beeinträchtigungen gleichermaßen in die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit einbezogen, dadurch erhalten die Betroffenen einen besseren Zugang zu Leistungen aus der Pflegeversicherung. Durch Ausweitung der zu bewertenden Kriterien ist davon auszugehen, dass Herrn L. ab 2017 Leistungen aus der Pflegeversicherung zustehen. Seite 58

42 Die Leistungen nach dem Pflegestärkungsgesetz II Die Hauptleistungsbeiträge sind wie folgt: PFLEGEGRAD PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Geldleistung ambulant * Sachleistung ambulant Leistungsbetrag stationär * Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u. a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes, Entlastungsbetrag u. a. für Betreuungsangebote in Höhe von 125 Euro. Datum Seite 59

43 Die Überleitung vom alten in das neue System Alle Leistungsempfänger der Pflegeversicherung werden nach einer Überleitungsregel in die neuen Pflegegrade übergeleitet. Sie müssen dazu keinen Antrag stellen und nicht neu begutachtet werden. Für die Leistungsempfänger ist ein umfassender Schutz des Besitzstandes vorgesehen: Niemand wird schlechter gestellt. Es gilt lebenslanger Bestandsschutz: Kein bisher Pflegebedürftiger kann durch Neubegutachtung schlechter gestellt werden. Einzige Ausnahme: Pflegebedürftigkeit liegt nicht mehr vor. Die Überleitungsregel führt bei einem Großteil der Leistungsempfänger zu einem erhöhten Leistungsanspruch. Seite 60 Tagung des Sozialverbands vdk am 18. November in Berlin l Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS

44 Fallbeispiel 1 für die Überleitung Datum Seite 61

45 Fallbeispiel 2 für die Überleitung Datum Seite 62

46 Was verändert sich sonst noch? Durch das Pflegestärkungsgesetz II wird zum 1. Januar 2016 der Vorrang von Prävention und Rehabilitation nochmals gestärkt. Die Gutachter geben Empfehlungen zur Prävention und Rehabilitation. Die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs erfolgt bei der Pflegebegutachtung in allen MDK auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen Verfahrens (optimierter Begutachtungsstandard). Die Gutachter treffen auch Aussagen darüber, ob in der häuslichen Umgebung oder Einrichtung präventive Maßnahmen empfohlen werden können und klären, ob Beratungsbedarf zu primärpräventiven Maßnahmen (z.b. Gruppenangebote zur Sturzprävention) besteht Seite 63 Präsentationstitel

47 Fragen Kontakt: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen und im Lande Bremen Susanne Froese 64