Allogene Stammzelltransplantation Status quo 2015

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1 Allogene Stammzelltransplantation Status quo 2015 Rainer Schwerdtfeger Abteilung für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie Helios Klinikum Berlin-Buch 11. Februar 2015

2 DRST-Bericht 2013

3 Status quo 2015 Veranschaulicht durch einen Blick auf die Entwicklung der allogenen Stammzelltransplantation und den Vergleich mit früheren Transplantationsperioden vor dem Hintergrund entscheidender Entwicklungsschritte

4 Prinzip der allogenen hämatopoietischen Zelltransplantation (HZT) Applikation einer maximal tolerierbaren (antileukämischen) Chemo(-radio)therapie zur Eradikation maligner Zellen und rescue der Patienten von der letalen Wirkung auf das hämatopoietische System mit Hilfe einer Übertragung lymphohämatopoietischer Zellen von einem gesunden, HLA-kompatiblen Spender (KM oder PBSZ oder Nabelschnurblut) = myeloablative Konditionierung mit allogener HZT

5 Nonrelapse mortality (NRM) oder Transplant Related Mortality (TRM) Toxizität durch die Konditionierung vor HZT durch die Therapie post transplantationem Infektionen akute und chronische Graft-versus-Host Disease (agvhd und cgvhd)

6 Konsequenzen der Konditionierungsassoziierten Toxizität Die allogene HZT nach myeloablativer Konditionierung ist beschränkt auf jüngere ( Jahre) Patienten Patienten ohne transplantationsrelevante Komorbiditäten erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisi-ko bei älteren Patienten und Patienten mit Komorbiditäten!

7 Hämatologische Neoplasien sind Erkrankungen des höheren Lebensalters alle Leukämieformen

8 Zytogenetische Risikogruppen bei AML nach Lebensalter F. Appelbaum et al: Age and acute myeloid leukemia. Blood 2006, 107: 3481.

9 GvHD GvL-Effekt ALL AML CML M.M. Horowitz et al., Graft-versus-Leukemia reactions after bone marrow transplantation CIBMTR; Blood 1990, 75:

10 RIC und NMA Konzept 1997 Giralt, Blood 89: , AML,MDS n = 15 Flud/AraC bzw. Flud/Ida bzw. 2-CDA/Ida 1997 Storb, Blood 89: , Hundemodell n = 23 (5) TBI/CSP+MMF (MTX) 1998 Slavin, Blood 91: , AML,CML,NHL etc. n = 26 Flud/BU/ATG-F 2001 McSweeny, Blood 97: , AML,CML,CLL,MM,HD TBI/CSP+MMF DLI n = 45 Bestätigung des Konzeptes: Etablierung eines Spenderchimärismus und GvL-Effektes bei geringer Toxizität, geringer GvHD-Rate und geringer NRM

11 Prinzip der allogenen hämatopoietischen Zelltransplantation (HZT) nach Konditionierung mit reduzierter Intensität Etablierung einer Spender-Lympho-Hämatopoiese im Empfänger durch Transplantation lymphohämatopoietischer Zellen nach Konditionierung mit wenig toxischen, nicht myeloablativen, stark immunsup-pressiv antileukämisch wirksamen Substanzen Nutzung des Graft-versus-Leukämie (-Malignom) Effektes durch immunkompetente, alloreaktive Spenderlymphozyten = nicht myeloablative bzw. Konditionierung mit reduzierter Intensität (Toxizität) mit allogener HZT

12 Intensität der Konditionierungsregimen - Definition Klassifizierung der Konditionierungsregimen in 3 Kategorien auf der Basis der Panzytopenie-Dauer und der Notwendigkeit eines Stammzellsupportes. Myeloablative Regimen (MA) erzeugen eine irreversib-le Panzytopenie und erfordern einen Stammzell-support. Nichtmyelablative Regimen (NMA) bewirken eine minimale Panzytopenie ohne Notwendigkeit für einen Stammzellsupport. Regimen mit reduzierter Intensität (RIC) sind solche, die weder als MA noch als NMA klassifiziert werden können.

13 früher Jahr 2015 allohzt als letzter ( verzweifelter ) Therapieschritt, nachdem alle Standard- und experimentellen Therapien unwirksam geworden sind: Jetzt hilft nur noch die allogene HZT allohzt als ein in komplexe Behandlungsstrategien integrierter, (früher) Therapieschritt Rechtzeitige Indikakation: Bessere Ausgangssituation

14 früher Jahr 2015 Stammzell - Quelle Knochenmark Knochenmark periphere Blutstammz. Nabelschnurblut Konditionierung myeloablativ myeloablativ (MA) nicht myeloablativ (NMA) reduziert (RIC) Stammzellspender HLA-identische(r) Bruder/Schwester verwandt (HLA-id., haplo-id.) nicht verwandt

15 Verbesserung der Ergebnisse der allogenen HZT durch Reduzierung der Organschädigung (Häufigkeit u. Schwere) Reduzierung von Infektionen (Bakterien, Viren, Pilze) Diagnostik Therapie (u.a. präemptiv) Prävention nosokomialer Infektionen Reduzierung der schweren akuten GvHD

16 Verbesserung der Ergebnisse der allogenen HZT durch Änderungen der Transplantationspraxis Anpassung der Konditionierung Verbesserung der HLA-Kompatibilität (nicht ver- Spender) Systematische Gabe von UDCA Anpassung der Behandlung der agvhd Übertragung von PBSZ (früheres Engraftment, frühere Wiedergewinnung der Immunität gegenüber bakteriellen und Pilzinfektionen) Pilzinfektionsprophylaxe (neue Antimykotika) Präemptive antivirale Therapie (CMV) wandter

17 Anteil der Transplantationen mit Standard- und mit reduzierter Konditionierung (RIC) und Patientenalter (Median) DKD Konditionierung medianes Alter Standard RIC verwandt nicht verwandt

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19 Transplantationsbezogene Frühmortalität T.A. Gooley et al. N Engl J Med 2010, 363:

20 Gesamtüberleben T.A. Gooley et al. N Engl J Med 2010, 363:

21 Zusammenfassung I Die RIC/NMA hat die Morbidität und Mortalität nach allogene HZT deutlich verringert Patienten, für die aufgrund von Komorbidi-täten eine Standard allogene HZT nicht mehr in Frage kommt, können einer RIC/NMA allohzt zugeführt werden Patienten, für die aufgrund ihres Alters eine Standard allogene HZT nicht mehr in Frage kommt, können einer RIC/NMA allohzt zugeführt werden

22 Durch Zusammenfassung II Reduzierung der Organschädigung Reduzierung von Infektionen Reduzierung der schweren akuten GvHD Änderungen der Transplantationspraxis hat die allogene hämatopoietische Zelltransplantation heute einen festen Stellenwert innerhalb von Therapiekonzepten zur Behand-lung maligner (und nicht maligner) hämatolo-gischer Erkrankungen mit Hochrisikomerk-malen

23 Zusammenfassung III Die allogene HZT wird heute bei der Behandlung maligner Erkran-kungen in erster Linie als eine zelluläre Immuntherapie verstanden und als solche im Rah-men einer Gesamttherapiestrategie konzipiert und eingesetzt

24 Literatur M. Remberger et al.: Improved survival after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in recent years. A single-center study. BBMT 2011, 17: T.A. Gooley et al.: Reduced mortality aftzer allogeneic hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med 2010, 363: T. Hahn et al.: Significant improvement in survival after allogeneic hematopoietic cell transplantation during a period of significantly increased use, older recipient age, and use of unrelated donors. J Clin Oncol 2013, 31: N.S. Majhail et al.: Significant improvement in survival after unrelated donor hematopoietic cell transplantation in the recent era. BBMT 2015, 21:

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30 RIC versus Standard-Konditionierung MDS Martino Blood 2006, Seite 840 NRM Vergleiche RD Std n = 621 RIC n = 215 R. Martino et al., Retrospective comparison of reduced-intensity conditioning and conventional highdose conditioning for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation using HLA-identical sibling donors in myelodysplastic syndromes, EBMT-CLWP, Blood 2006, 118:

31 Intensität der Konditionierungsregimen Definition A. Bacigalupo et al., Defining the Intensity of Conditioning Regimens: Working Definitions, BBMT 2009, 15:

32 Conditioning Regimens Immunosuppression Nonmyeloablative Reduced Intensity Myeloablative TBI 2Gy F-TBI 2Gy FC MF 140 FlagIda TT,M-ATG MF 180 TT-C Bu8/F/ATG TBI/Cy F TT Bu16/Cy (Champlin) Myelosuppression Aggressiveness of Malignancy

33 Regimen-Related Toxicity in Patients Undergoing Bone Marrow Transplantation S.I.Bearman, F.R.Appelbaum, C.D.Buckner, F.B.Petersen, L.D.Fisher, R.A.Clift, E.D. Thomas, JCO 1988, 6:

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