Kindliche Nackentransparenz (NT) und Down Syndrom; frühe Organdiagnostik

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1 Kindliche Nackentransparenz (NT) und Down Syndrom; frühe Organdiagnostik Seit Anfang der siebziger Jahre beschäftigen sich Geburtshelfer mit der Frage, welche Mütter mehr als andere gefährdet sind, ein Kind mit Down - Syndrom auszutragen. Damals gab es keine Ultraschalluntersuchungen. Man war daher auf eine reine Zählstatistik angewiesen. Diese ergab einen engen Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter der Mutter und einem kindlichen Down-Syndrom und zeigte, dass das Risiko für ein Kind mit Down-Syndrom bei Schwangeren in der Altersgruppe von 15 und 25 Jahren nur wenig anstieg, der Anstieg danach aber kontinuierlich zunahm und ab einem mütterlichen Alter von knapp über 30 Jahren langsam eine exponentielle Form annahm. Drei Beispiele für das Risiko der Geburt eines Down Syndrom -Kindes sollen das verdeutlichen: Es beträgt bei einer 28-jährigen Mutter 1 : 1000, bei einer 35-jährigen Mutter 1 : 350 und bei einer 41-jährigen Mutter 1 : 100. In der Frühschwangerschaft ist das Risiko für ein Down-Syndrom höher als bei der Geburt, da 30 % der Down-Syndrom Kinder während der Schwangerschaft in der Gebärmutter versterben. Weltweit beträgt das Risiko für ein kindliches Down-Syndrom 1 : 500 bis 1 : 600; dieses Risiko ist unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit der Mutter. Wir erkennen bei dieser ausschließlich auf das Lebensalter der Mutter bezogenen Statistik leicht, dass sie für die Beratung einer individuellen Schwangerschaft nicht geeignet ist. Sie besagt banaler weise, dass das Risiko für ein kindliches Down-Syndrom bei allen gleichaltrigen Frauen im selben Schwangerschaftsalter identisch ist: zehn 36-jährige Frauen, die sich in je der 13. Schwangerschaftswoche befinden, haben demnach ein identisches Risiko für ein Down-Syndrom Kind. Wir nennen dieses Seite 1 von 6

2 Risiko "anonymes Hintergrundrisiko" und es ist intuitiv klar, dass eine solche Risikokalkulation nicht realistisch sein kann. Ab etwa 1998 wurden aus London Daten veröffentlicht, die zunächst nur ein einzelnes Ultraschallmerkmal des Kindes zur Grundlage einer neuartigen Risikokalkulation machte: die kindliche Nackentransparenz. Bei der Nackentransparenz, auch Nackenödem oder - nicht ganz korrekt - Nackenfalte genannt, handelt es sich um eine kleine Flüssigkeitsansammlung unter der Nackenhaut des Kindes, die individuell unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. Diese Flüssigkeitsansammlung selbst hat keine pathologische Bedeutung und kommt bei allen Kindern vor. Es gibt aber einen eindeutigen statistischen Zusammenhang zwischen der Dicke dieser Nackentransparenz und dem Vorliegen einer kindlichen Chromosomenanomalie, insbesondere eines Down-Syndroms. Mit der Dicke der Nackentransparenz steigt - in absteigender Häufigkeit - auch das Risiko für einen kindlichen Herzfehler, für eine Skelettanomalie oder - seltener - für ein genetisches Syndrom. Auch bei kindlichen Infektionen kann die Nackentransparenz verdickt sein. Im Londoner Harris Birthright Research Center wurde von der FMF (Fetal Medicine Foundation) ein Computerprogramm entwickelt, mit dem das Risiko eines kindlichen Down-Syndroms anhand der kindlichen Nackentransparenz neu kalkuliert werden kann: aus dem anonymen Hintergrundrisiko wird so ein - an die individuellen Eigenschaften des Kind angepasstes - "individualisiertes Risiko", das in fast allen Fällen geringer als das anonyme Risiko, also das altersbezogene Hintergrundrisiko, ausfällt. Bei der Messung der Nackentransparenz werden darüber hinaus im Rahmen der frühen Organsonographie folgende weiteren kindlichen Eigenschaften ermittelt: die Scheitel-Steiß-Länge, die Herzfrequenz, die Anatomie der Herzkammern, die Herzklappen und die großen Blutgefäße vom und zum Herzen, der sog. Ductus venosus, das Bewegungsverhalten des Kindes als Ausdruck ungestörter neurologischer Entwicklung, die Darstellbarkeit aller vier Extremitäten mit Händen und Füßen, die Darstellbarkeit von Zwerchfell, Magen, Nieren Seite 2 von 6

3 und Harnblase, die Anzahl der Nabelschnurgefäße, die Darstellbarkeit von Kopf- und Hirnstrukturen, die Darstellbarkeit des kindlichen Gesichtsprofils, der Augen, der Kieferknochen und des Nasenbeines. Die Wirbelsäule ist in diesem Schwangerschaftsalter zwar gut zu erkennen, aber nicht hinreichend sicher zu beurteilen. Ferner werden der Sitz des Mutterkuchens und die Fruchtwassermenge bestimmt. Grundsätzlich bemühen wir uns, das Kind so exakt wie möglich zu beschreiben. Das Blutflussverhalten im Ductus venosus kann Hinweise auf eine schon frühzeitig nachweisbare Herzbelastung des Kindes geben und gilt in dieser Hinsicht ebenfalls als Kriterium für ein Down-Syndrom. Die Risikokalkulation für ein kindliches Down-Syndrom anhand der Nackentransparenz und der oben genannten Parameter ist auf einen engen Zeitraum beschränkt und vom Schwangerschaftsalter 11 Wochen + 0 Tage bis zum Schwangerschaftsalter 13 Wochen + 6 Tage, genauer: zwischen einer kindlichen Scheitel-Steiß- Länge von 45 bis 84 Millimeter durchführbar. Vor und nach dieser Zeit sind keine Daten tabelliert. Außerdem verschwindet die Nackentransparenz mit zunehmender Schwangerschaftsdauer auch bei Kindern mit Anomalien im Chromosomensatz. Die Entdeckungsrate eines kindlichen Down-Syndroms anhand seiner Nackentransparenz beträgt auf der Basis des mütterlichen Alters etwa 75 %. Dabei werden 5 % Irrtumswahrscheinlichkeit in Kauf genommen, d.h., ein gesundes Kind wird in 5 % irrtümlich als krank identifiziert und dessen Mütter sich demnach überflüssigerweise einer invasiven Diagnostik unterziehen (müssen). Es kann nicht deutlich genug betont werden, dass die individuelle Risikokalkulation eines kindlichen Down-Syndroms anhand der Nackentransparenz, des Nasenbeins und der übrigen Untersuchungsparameter nur eine statistische Aussagekraft besitzt; sie ist kein Test auf Down-Syndrom. Ein zuverlässiger Test erfolgt invasiv, wie z. B. durch eine Fruchtwasseruntersuchung oder die Untersuchung Seite 3 von 6

4 von jungem Mutterkuchengewebe (Chorion) oder von Nabelschnurblut oder anderen kindlichen Zellgeweben. Zur Gewinnung dieser Gewebe ist ein kleiner operativer Eingriff notwendig. In Österreich wird das Screening auf ein kindliches Down-Syndrom mithilfe der Nackentransparenz von den Krankenkassen nicht übernommen; es muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Zusätzlich zur Messung der Nackentransparenz als statisch bedeutsamstem Ultraschallmarker für eine kindliche Chromosomenstörung können aus dem Blut der Mutter die Hormone freies ß-HCG und PAPP-A analysiert werden. Sie sind schwangerschaftsspezifisch und bei einem kindlichen Down- Syndrom in typischer Weise verändert: bei Kindern mit einem Down-Syndrom finden sich im Vergleich zu chromosomal normalen Kindern höhere Spiegel von freiem ß-HCG, am ausgeprägtesten ab 14 Schwangerschaftswochen. Die PAPP-A Spiegel sind demgegenüber niedriger, am ausgeprägtesten schon in der 11. Schwangerschaftswoche. Wegen dieses unterschiedlichen Zeitverhaltens wird derzeit wissenschaftlich die zweizeitige Blutabnahme diskutiert. Mit der Nackentransparenz und den mütterlichen Serumparametern lässt sich auf der Basis des mütterlichen Alters eine theoretische Seite 4 von 6

5 Entdeckungsrate von knapp 90 % erreichen. In diesem Zusammenhang sollte der Hinweis nicht fehlen, dass die genannten schwangerschaftsspezifischen Hormone durch den mütterlichen Stoffwechsel signifikant verändert werden können. Die Nackentransparenz (NT) ist ein rein kindlicher Parameter und unterliegt keinem mütterlichen Einfluss. Das kindliche Nasenbein ist ebenfalls ein von der Mutter unabhängiger kindlicher Parameter. 70 % bis 76 % aller Kinder mit Down-Syndrom haben sonographisch ein zu kurzes oder nicht nachweisbares Nasenbein, aber auch ca. 1-2 % der chromosomal normalen Kinder. Die Analyse der kindlichen Nasenbeinlänge als isolierter Parameter eignet sich nicht für die Risikoabschätzung auf ein kindliches Down- Syndrom, gewinnt aber als additiver Parameter herausragende Bedeutung. Für die Nasenbeinlänge existieren - ethnisch bedingt - unterschiedliche Normwerte; es versteht sich von selbst, dass die Nasenbeinlängen bei Kindern aus afro-asiatischen Kulturen geringer sind als bei Kaukasiern. Rein kindliche Parameter stellen auch die Tricuspidalregurgitation, das Fluss-Spektrum im ductus venosus, die Kammer- und Gefäßanatomie des Herzens, das Gesichtsprofil und das Nasenhautödem dar, die weitestgehend je unabhängig voneinander gewichtet werden und in Kombination mit den mütterlichen Serumparametern die statistische Risikokalkulation im Idealfall bis zu einer Entdeckungsrate von 95 % verbessern können. Im Frühjahr 2005 publizierte K. Nicolaides (FMF London) einen zweistufigen Algorithmus für die Risikokalkulation auf ein kindliches Down-Syndrom: zunächst werden nur die kindliche Nackentransparenz und die mütterlichen Serumparameter freies ß-HCG und PAPP-A und das hieraus abgeleitete Risikokalkül ermittelt. Ist das Risiko größer als 1 : 100 (neuerdings 1 : 50!), wird den Eltern die invasive Diagnostik zur Chromosomenanalyse des Kindes empfohlen. Beträgt das Risiko weniger als 1 : 1000, werden außer einer gründlichen Seite 5 von 6

6 Organsonographie im zweiten Schwangerschaftsdrittel keine weiteren Empfehlungen ausgesprochen. Liegt das Risiko im sog. Intermediärbereich, also zwischen 1 : 101 und 1 : 1000, soll das Kind von einem Spezialisten auf die oben genannten Charakteristika Nasenbein, ductus venosus, Tricuspidalregurgitation und Gesichtsprofil untersucht werden. Bei Auffälligkeiten wird dann die Analyse des kindlichen Chromosomensatzes empfohlen. In unserem Haus sind alle genannten Untersuchungen obligater Standard bei der frühen Organsonographie. Ultraschalluntersuchung des Kindes und Blutabnahme müssen nicht notwendigerweise in einer Sitzung erfolgen. Wenn wir die Blutentnahme vornehmen, berechnen wir zunächst kein Risiko, da nach den Empfehlungen der FMF (Fetal Medicine Foundation) nur das aus den kindlichen und mütterlichen Untersuchungsergebnissen kombinierte Risikokalkül mitgeteilt werden soll. Seite 6 von 6