CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

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1 Chirurg 2012 DOI /s Springer-Verlag 2011 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion M. Betzler Essen H.-J. Oestern Celle P.M. Vogt Hannover Punkte sammeln auf... CME.springer.de Teilnahmemöglichkeiten - kostenfrei im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements - individuelle Teilnahme durch den Erwerb von CME.Tickets auf CME.springer.de Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig. Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Chirurg ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie mit 1 Credit pro Modul anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin / Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung T. E. Nowak 1 S.O. Dietz 1 K.J. Burkhart 2 L.P. Müller 2 P.M. Rommens 1 1 Klinik für Unfallchirurgie, Zentrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, Mainz 2 Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Uniklinik Köln, Köln Frakturen des Ellenbogengelenkes Zusammenfassung Zu den Frakturen des Ellenbogengelenkes zählen die Frakturen des distalen Humerus, des Olekranons, des Radiuskopfes und des Processus coronoideus. Insbesondere Kombinationsverletzungen stellen eine Herausforderung für den Operateur dar. Die genaue Kenntnis der Gelenkanatomie und der Biomechanik sind eine entscheidende Voraussetzung für eine gezielte Diagnostik und Therapie. Ein stabiles und schmerzfrei zu bewegendes Ellenbogengelenk ist essenziell für die meisten Alltagstätigkeiten. Risikofaktoren für die Entwicklung einer posttraumatischen Ellenbogengelenkarthrose sind nichtanatomisch rekonstruierte und ausgeheilte Gelenkflächen, Achsfehlstellungen und unbehandelte Begleitverletzungen. Moderne winkelstabile, anatomisch vorgeformte Implantate erleichtern eine biomechanisch adäquate Frakturstabilisierung und helfen, Funktionseinschränkungen des Ellenbogengelenkes zu verringern. In Anbetracht der steigenden Zahl an osteoporotischen Ellenbogengelenkfrakturen hat auch die endoprothetische Versorgung einen zunehmenden Stellenwert erlangt. Schlüsselwörter Ellenbogengelenkfraktur Arthrose Osteoporose Winkelstabile Implantate Ellenbogenendoprothetik Der Chirurg

2 Die Funktion des Ellenbogengelenkes ist essenziell für viele Tätigkeiten des alltäglichen Lebens. Die Wiederherstellung der vollen Funktion ist deshalb im Verletzungsfall von immenser Bedeutung für den einzelnen Patienten. Dieser Beitrag informiert über: die häufigsten Arten der Ellenbogengelenkfrakturen, deren Diagnostik und die möglichen Therapieoptionen. Anatomie Humeroulnargelenk, Humeroradialgelenk und proximales Radioulnargelenk bilden das Ellenbogengelenk Das Ellenbogengelenk besteht aus 3 Teilgelenken, die in einer gemeinsamen Gelenkkapsel liegen: das Humeroulnargelenk, das Humeroradialgelenk und das proximale Radioulnargelenk (. Abb. 1). Um ein Einklemmen der Gelenkkapsel zwischen den Gelenkkörpern zu verhindern, strahlen von ventral der M. brachialis und von dorsal die Mm. triceps brachii und anconeus in die dünne und schlaffe Kapsel ein (. Abb. 2). Die beiden Kollateralbänder sind Verdickungen der medialen und lateralen Kapselanteile. Beide Bänder haben proximal einen schmalen Ursprung am Humerus und setzen distal breit und fächerförmig am jeweiligen Unterarmknochen an. Daher ist in jeder Gelenkposition ein Teil der Seitenbänder zur Führung und Sicherung des Gelenkes angespannt (. Abb. 3). Das mediale Kollateralband (MCL) entspringt am Epicondylus humeri ulnaris und zieht mit zwei starken Faserportionen als anteromediales Kollateralband (AML) zum Tuberculum subliminus des Processus coronoideus und als posteromediales Kollateralband (PML) zum Olekranon. Vom Epicondylus humeri radialis entspringt das Ligamentum collaterale radiale, das aus 2 Hauptkomponenten besteht. Als radiales Kollateralligament (RCL) zieht es zum Radiuskopf, wo es in das Lig. anulare übergeht. Das 2. Bündel zieht als laterales ulnares Kollateralband (LUCL) zur lateralen Ulna. Das Lig. anulare und das RCL dienen zusammen als Ursprungsfläche für die oberflächlichen Handgelenksextensoren und den M. supinator. In der Tiefe zwischen M. brachialis und M. brachioradialis gelangen der N. radialis und die begleitende Arterie in die Ellenbeuge. Der N. radialis teilt sich hier in einen oberflächlichen und einen tiefen Ast. Der oberflächliche Ast folgt nach distal dem M. brachioradialis und schließt sich der A. radialis an. Der tiefe Ast durchbohrt den M. supinator und schlingt sich um den Radiuskopf und gelangt im weiteren Verlauf in die Extensorenloge. Im Humeroulnargelenk artikuliert die Trochlea humeri mit der Incisura trochlearis ulnae. Beide Gelenkkörper sind schlüssig ineinander gefügt und bilden so ein knochengeführtes Scharniergelenk. Das Humeroradialgelenk ist ein Kugelgelenk, das aufgrund des straffen Kollateralbandapparates auf 2 Freiheitsgrade beschränkt bleibt. Übrig bleiben die Extensions-Flexions-Scharnierbewegung, bei der der Radiuskopf auf dem Capitulum humeri gleitet, und die Drehbewegung, bei der der Radiuskopf innerhalb des Lig. anulare auf dem Capitulum humeri dreht. Im proximalen Radioulnar- Fractures of the elbow joint Abstract Fractures around the elbow joint comprise fractures of the distal humerus, the radial head, the olecranon and the coronoid process. Combined lesions are particularly demanding for the surgeon. Accurate knowledge of the anatomy and of the biomechanics is an essential requirement for a specific diagnosis and therapy. A stable and painless movable elbow joint is essential for most of the activities of daily living. Risk factors for the development of posttraumatic elbow joint arthrosis are non-anatomically reconstructed joint surfaces, axial malalignment of the joint axis and untreated concomitant injuries. Modern angular stable and anatomically preshaped implants facilitate a biomechanically adequate osteosynthesis and avoid or decrease functional impairment. In consideration of an increasing number of osteoporotic elbow joint fractures, endoprosthetic replacement has gained significance. Keywords Elbow joint fracture Arthrosis Osteoporosis Angular stable implants Elbow arthroplasty 2 Der Chirurg 2012

3 Abb. 1 8 Knöcherne Anteile des Ellenbogengelenkes: rechter Ellenbogen in Streckung a von ventral, b von dorsal, c in 90 -Beugung von lateral und d von medial. 1 mediale Kondyle, 2 laterale Kondyle, 3 Crista supracondylaris medialis, 4 Crista supracondylaris lateralis, 5 Fossa olecrani, 6 Fossa coronoidea, 7 Fossa radialis, 8 Epicondylus medialis, 9 Epicondylus lateralis, 10 Sulcus nervi ulnaris, 11 Trochlea, 12 Capitulum humeri, 13 Olekranon, 14 Incisura trochlearis, 15 Proc. coronoideus, 16 Sulcus capitulotrochlearis. (Nach [36], mit freundl. Genehmigung) gelenk dreht der Radiuskopf geführt durch das Lig. anulare in der Incisura radialis ulnae. Durch das Zusammenwirken der drei Gelenke sind in jeder Beuge- und Streckstellung gleichzeitig Drehbewegungen des Radius um die Ulna möglich. Distale Humerusfrakturen Epidemiologie Beim Erwachsenen machen Frakturen des distalen Humerus 2 6% aller Frakturen aus [13]. In Deutschland wurden distale Humerusfrakturen dokumentiert [12]. Aufgrund der de- Durch das Zusammenwirken der 3 Gelenke sind in jeder Beuge- und Streckstellung gleichzeitig Drehbewegungen des Radius um die Ulna möglich Aufgrund der demographischen Entwicklung werden distale Humerusfraktur zunehmen Der Chirurg

4 Abb. 2 9 Ansatz der Ellenbogengelenkkapsel. a Rechter Ellenbogen in Streckung von ventral, b von dorsal. 3 Gelenkkapsel, 7 Capitulum humeri, 8 Trochlea humeri, 9 Sulcus capitulotrochlearis, 10 Olekranon, 11 Radiuskopf, 12 Proc. coronoideus. (Nach [36], mit freundl. Genehmigung) Abb. 3 8 Bandstrukturen des Ellenbogengelenkes an einem rechten Ellenbogen in 90 -Beugung a von lateral und b von medial. 1 Lig. collaterale ulnare, 2 Lig. collaterale mediale, 3 Gelenkkapsel, 4 Lig. anulare radii, 5 distale Bizepssehne, 6 Trizepssehne. (Nach [36], mit freundl. Genehmigung) mographischen Entwicklung in den Industriestaaten ist mit einer Zunahme der distalen Humerusfraktur bei Patienten über 60 Jahre mit Osteoporose zu rechnen [28]. Während bei den jungen Patienten Männer überwiegen, liegt das Verhältnis Frauen-zu-Männer in der geriatrischen Bevölkerung bei 4:1 [26]. Verletzungsmechanismus Beim jungen Erwachsenen sind überwiegend Hochrasanztraumata ursächlich. Bei geriatrischen Patienten findet sich als häufigster Verletzungsmechanismus der Sturz aus dem Stand [26]. Klassifikation Bei Erwachsenen hat sich für distale Humerusfrakturen die AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)-Klassifikation (. Abb. 4) bewährt. Zusätzlich werden Fragmente in der Sagittalebene gesondert klassifiziert, da sie eine eigene Entität darstellen [6]. 4 Der Chirurg 2012

5 Abb. 4 7 AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen Typ 13. (Aus [37]) Diagnosestellung Bei der Erstvorstellung unterstützt der Patient typischerweise den Unterarm der verletzten Seite mit der gegenseitigen Hand und hält das Ellenbogengelenk gebeugt. Der Untersucher muss bei der Erstuntersuchung das Schulter- und das Handgelenk der verletzten Seite untersuchen. Zwingend muss der neurologische Status der Nn. radialis, ulnaris und medianus untersucht werden. Insbesondere Läsionen des N. ulnaris sind mit einer Inzidenz von bis zu 24,8% häufige Komorbiditäten bei Typ- C-Frakturen [21]. Das Palpieren der peripheren Pulse am verletzten Arm ist ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchung und beeinflusst die weiteren apparativen Untersuchungen. Bei offenen Frakturen ist die Haut typischerweise dorsalseitig betroffen. Der neurovaskuläre und der Weichteilstatus müssen sorgfältig dokumentiert werden, um traumatische von iatrogenen Schäden unterscheiden zu können. Die radiologische Untersuchung beinhaltet zunächst eine a.p. und eine seitliche Aufnahme des Ellenbogengelenkes. Die beiden Ebenen müssen in 90 zueinander stehen. Zeigt sich im konventionellen Röntgenbild eine Fraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche, so sollte beim Erwachsenen die konventionelle Röntgendiagnostik durch eine Computertomographie (CT) des Ellenbogens ergänzt werden. Bei der Befundung der CT-Untersuchung sollte in der Sagittalebene auf Abscherfragmente von Trochlea und Kapitulum im Sinne einer AO-B3-Verletzung geachtet werden. In Kombination mit einer AO-C3-Fraktur stellen diese eine besondere operative Herausforderung dar, sodass diese Frakturkonstellation in unserer Klinik als B3/C3-Fraktur bezeichnet wird. Therapie Die konservative Therapie distaler Humerusfrakturen beschränkt sich auf völlig undislozierte Frakturen. Eine Ausnahme bilden Patienten, bei denen aufgrund von relevanten Komorbiditäten keine Narkosefähigkeit besteht. Zur Versorgung intraartikulärer Frakturen erfolgt der Zugang über einen dorsalen Hautschnitt mit radialer Umschneidung des Olekranons. Der N. ulnaris muss im proxi- Der neurovaskuläre und der Weichteilstatus müssen sorgfältig dokumentiert werden, um traumatische von iatrogenen Schäden unterscheiden zu können Bei der CT-Untersuchung sollte in der Sagittalebene auf Abscherfragmente von Trochlea und Kapitulum geachtet werden Zur Versorgung intraartikulärer Frakturen erfolgt der Zugang über einen dorsalen Hautschnitt mit radialer Umschneidung des Olekranons Der Chirurg

6 Abb jährige Patientin, Zustand nach Sturz aus dem Stand auf eisglatter Straße. Radiologisch imponiert eine AO-13-C2-Fraktur des distalen Humerus. Es erfolgt die operative Therapie mit offener Reposition und Doppelplattenosteosynthese mit winkelstabilen, anatomisch vorgeformten Platten (LCP DHP, Synthes, Umkirch, Deutschland). Nach 12 Monaten ist die Patientin subjektiv beschwerdefrei. Das Bewegungsausmaß für Flexion/Extension beträgt 145 Für extraartikuläre Frakturen eignet sich der paratricipital approach In biomechanischen Untersuchungen waren die winkelstabilen Platten konventionellen Platten am distalen Humerus überlegen malen Wundanteil im medialen intermuskulären Septum des M. triceps brachii aufgesucht und mit einem vessel loop angeschlungen werden. Soll der N. ulnaris nach ventral transponiert werden, wird er bis 8 cm proximal des Olekranons und nach distal bis zum 1. motorischen Ast für die Unterarmmuskulatur dargestellt. Für extraartikuläre Frakturen eignet sich der paratricipital approach [30]. Bei diesem Zugang wird, unter Schonung des Streckapparates des Ellenbogens, medial und lateral des M. triceps brachii ein Fenster geschaffen. Diese Fenster gewährleisten einen guten Überblick bei extraartikulären Frakturen. Bei intraartikulären Frakturen werden die Olekranonosteotomie und der Trizeps-Split-Zugang bevorzugt. Bei der Olekranonosteotomie wird das Olekranon intraartikulär V-förmig osteotomiert und mit dem Trizeps nach proximal weggeklappt. Am Ende der Operation wird es wahlweise mit einer Zuggurtung, einer intramedullären Schraubenosteosynthese oder einem Olekranonnagel refixiert. Beim Trizeps-Split-Zugang wird der M. triceps brachii scharf in der Mittellinie durchtrennt und in Kontinuität mit der Extensor/Flexor-Faszie vom Olekranon abpräpariert. Das distale Ende des Olekranons kann zur besseren Darstellung der distalen Humerusgelenkfläche reseziert werden. Zum Schluss wird der Trizeps mit transossären Nähten refixiert. Im eigenen Vorgehen wird die Olekranonosteotomie bevorzugt. Das Olekranon wird am Ende der Operation mit einer Zuggurtungsosteosynthese refixiert. Intraoperativ wird zunächst die Gelenkfläche stufenfrei reponiert. Für die temporäre Fixierung werden K-Drähte und Repositionszangen verwendet. Für die definitive Frakturstabilisierung werden die K-Drähte durch Zugschrauben ersetzt. Anschließend werden die radiale und die ulnare Säule mit jeweils einer winkelstabilen Platte stabilisiert. Für die winkelstabilen Plattensysteme am distalen Humerus liegen zwar noch keine Langzeitergebnisse vor, in klinischen Studien konnten aber bei etwa 80% der Patienten gute und sehr gute Ergebnisse nachgewiesen werden. In biomechanischen Untersuchungen waren die winkelstabilen Platten konventionellen Platten am distalen Humerus überlegen [16]. Übereinstimmend wird in der Literatur die Doppelplattenosteosynthese empfohlen. Ob die Platten mit 90 oder 180 zueinander angeordnet werden sollen, wird aktuell kontrovers diskutiert [21]. Im eigenen Vorgehen werden die Platten mit 90 zueinander angeordnet (. Abb. 5). Es ist darauf zu achten, dass die Platten proximal nicht auf der gleichen Höhe enden, um eine Sollbruchstelle zu vermeiden. Einige Autoren empfehlen, bei älteren Patienten die Plattenosteosynthe- 6 Der Chirurg 2012

7 se mit einem Bewegungsfixateur zu unterstützen, um frühzeitige aktive Übungen des Ellenbogengelenkes zu ermöglichen [11]. Bei distalen Humerusfrakturen des geriatrischen Patienten existieren eine Reihe Faktoren, die eine Osteosynthese erschweren bzw. unmöglich machen. Zu diesen gehören: F multifragmentäre Frakturen mit sehr kleinen Fragmenten, die eine sichere Fixierung durch Osteosyntesematerials unmöglich machen, F Verlust der Trochlea oder des Capitulum humeri durch Zertrümmerung, F drohende Nekrose der Trochlea oder des Capitulum humeri durch frakturbedingten Verlust der Durchblutung, F ausgeprägte Osteoporose, F sehr distale Frakturen. Liegen solche Risikofaktoren vor, so sollte eine primäre oder sekundäre Frakturversorgung mit einer Endoprothese in Betracht gezogen werden. Als mögliche Indikationen dafür gelten [2]: F Patienten älter als 75 Jahre mit einer nichtrekonstruierbaren distalen Humerusfraktur, F Patienten mit rheumatoider Arthritis (unabhängig vom Alter), F Patienten mit deutlich reduzierter Lebenserwartung (unabhängig vom Alter), F Patienten mit pathologischer Fraktur (unabhängig vom Alter), F Patienten mit einer degenerativen Ellenbogenarthrose über 60 Jahre, F Patienten mit posttraumatischer Ellenbogengelenksarthrose über 60 Jahre, F Pseudarthrose nach distaler Humerusfraktur bei Patienten über 70 Jahre. Bei der Auswahl der Patienten ist zu berücksichtigen, dass die Patienten sehr compliant sein müssen, da sie nach Implantation einer Ellenbogenprothese nicht mehr als 5 kg tragen dürfen und keine Schlagsportarten wie Tennis oder Golf praktizieren dürfen. In der Literatur finden sich zu über 90% sehr gute und gute Ergebnisse nach primärer und sekundärer Frakturendoprothetik des Ellenbogens [7]. Die Patienten müssen auf Schlagsportarten verzichten Frakturen in der Sagittalebene Frakturen des Capitulum humeri werden standardmäßig über einen radialen Zugang versorgt. Alternativ können Frakturen des Capitulum humeri über einen ventralen Zugang nach Henry versorgt werden [6]. Zur Fixierung der Fragmente können, je nach Größe, Mini-Herbert-Schrauben, Kleinfragmentschrauben oder Mini-Kleinfragment-Platten verwendet werden. In einer biomechanischen Untersuchung erwiesen sich die Mini-Herbert-Schrauben als stabilstes Implantat [9]. Obwohl die Frakturfragmente häufig keinen Weichteilkontakt mehr haben, zeigen sich nur selten Frakturheilungsstörungen [4]. Frakturen des Capitulum humeri werden standardmäßig über einen radialen Zugang versorgt Radiuskopffrakturen Mit 20 30% sind Radiuskopffrakturen die häufigsten Frakturen im Bereich des Ellenbogengelenkes beim Erwachsenen. Das typische Verletzungsmuster ist ein Sturz auf den ausgestreckten Arm bei Pronationsstellung der Hand. 60% der axialen Kraft werden über den Radiuskopf übertragen. Außerdem ist der Radiuskopf ein Stabilisator gegenüber Valgusstress. Normalerweise ist das mediale kollaterale Ligament (MCL) der primäre Stabilisator gegen Valgusstress, wenn jedoch das MCL zerreißt, trägt der Radiuskopf die Hauptbelastung des Valgusstresses. Es ist bekannt, dass vor allem mehrfragmentäre Radiuskopffrakturen mit einer hohen Rate von kapsuloligamentären Verletzungen vergesellschaftet sind. Diese biomechanischen Erkenntnisse haben in den letzten Jahren zu einer Veränderung der Behandlungsempfehlungen geführt. Nichtdislozierte Frakturen sind gewöhnlich isolierte Frakturen. Dislozierte Frakturen werden häufig von ligamentären Verletzungen oder zusätzlichen Brüchen wie z. B. Frakturen des Proc. coronoideus, Capitulum humeri oder proximalen Ulnafrakturen begleitet. Nichtdislozierte Radiuskopffrakturen können konservativ behandelt werden, dislozierte müssen offen reponiert und stabilisiert werden. Einfache 2-Fragment-Frakturen können leicht mit einer Osteosynthese versorgt werden. Im Gegensatz dazu stellen mehrfragmentäre Frakturen ein größeres Problem für die Rekonstruktion dar. Komplikationen wie z. B. sekundärer Repositionsverlust, Nekrose und Pseudarthrose sind nach ope- Mit 20 30% sind Radiuskopffrakturen die häufigsten Frakturen im Bereich des Ellenbogengelenkes beim Erwachsenen Nichtdislozierte Radiuskopffrakturen können konservativ behandelt werden, dislozierte müssen offen reponiert und stabilisiert werden Der Chirurg

8 Typ I Typ II Typ III Typ IV Abb. 6 9 Das Klassifikationssystem nach Mason, modifiziert nach Johnston. (Aus [39]) rativer Versorgung von Mehrfragmentfrakturen keine Seltenheit [25]. Mit der Entwicklung von neuen radiuskopfspezifischen winkelstabilen Plattensystemen sind die Möglichkeiten für eine übungsstabile Rekonstruktion deutlich erweitert worden. Eine Radiuskopfresektion kann nur bei isolierten mehrfragmentären und nichtrekonstruierbaren Frakturen in Betracht gezogen werden. Beim Vorliegen von Instabilitäten sollte eine Radiuskopfprothese eingesetzt werden. Diagnosestellung Die Evaluation von ligamentären Verletzungen ist wichtig, da dadurch die Behandlung signifikant beeinflusst wird Lokale Schmerzen und Schwellung über dem lateralen Anteil des Ellenbogengelenkes findet man bei der Palpation. Das distale Radioulnargelenk muss ausführlich zum Ausschluss einer Ruptur der Membrana interossea, einer sog. Essex-Lopresti-Läsion, untersucht werden. Flexion und Extension im Ellenbogen können durch einen Gelenkerguss eingeschränkt sein. Die Unterarmrotation ist gewöhnlich erhalten, kann jedoch durch eine mechanische Blockierung durch dislozierte Radiuskopffragmente eingeschränkt sein. Die mediale Ellenbogenseite muss zum Ausschluss einer Verletzung des MCL genau palpiert werden. Darüber hinaus kann die Ellenbogenstabilität überprüft werden, wenn der Patient es toleriert. Die Evaluation von ligamentären Verletzungen ist sehr wichtig, da dadurch die Behandlung signifikant beeinflusst wird [25]. Die radiologische Untersuchung besteht aus Aufnahmen des Ellenbogengelenkes im a.p. Strahlengang und seitlichen Aufnahmen. Die Radiuskopfzielaufnahme ist manchmal hilfreich, um nichtdislozierte Radiuskopffrakturen zu diagnostizieren bzw. dislozierte besser einzuschätzen. Oftmals werden die Anzahl und Größe der Frakturfragmente anhand der konventionellen Röntgenaufnahmen unterschätzt. Eine zusätzliche CT-Untersuchung kann in diesem Fall hilfreich sein. Wenn der Verdacht auf eine Ruptur der Membrana interossea vorliegt, sollte intraoperativ ein Radius-Pull-Test durchgeführt werden [33]. Klassifikation Die Behandlungsstrategien von Radiuskopffrakturen sind abhängig von den Begleitverletzungen Die am weitesten verbreitete Klassifikation der Radiuskopffrakturen ist die Mason-Klassifikation (. Abb. 6), die von Johnston modifiziert wurde [15, 19]. Der Typ I beschreibt eine nicht oder nur minimal dislozierte 2-Part-Radiuskopffraktur mit einer Stufe unter 2 mm. Dislozierte 2-Part-Frakturen mit einer Stufenbildung von über 2 mm werden durch den Typ II klassifiziert. Frakturen mit mehr als 2 Fragmenten werden durch den Typ III erfasst. Frakturen in Kombination mit einer Ellenbogenluxation werden durch den Typ IV klassifiziert. Die Behandlungsstrategien von Radiuskopffrakturen sind stark abhängig von den Begleitverletzungen. Die häufigsten wurden von Ring et al. zusammengefasst [24, 25]: 1. Radiuskopffraktur mit posteriorer Ellenbogenluxation, 2. Radiuskopffraktur mit Ruptur des MCL oder Capitulum-humeri-Fraktur, 3. Terrible-triad-Verletzungen (Radiuskopf- und Proc.-coronoideus-Fraktur mit MCL-Läsion), 4. posteriore Transolekranonluxationsfraktur (posteriore Monteggia-like-Läsion), 5. Radiuskopffraktur mit Ruptur der Membrana interossea (Essex-Lopresti-Verletzung). 8 Der Chirurg 2012

9 Konservative Therapie Mason-I-Frakturen werden konservativ therapiert. Der verletzte Arm wird in einer Schlinge oder einem Oberarmcast für 5 10 Tage ruhig gestellt. Danach wird eine funktionelle Behandlung durchgeführt. Gute Ergebnisse werden in 85 95% der Patienten beschrieben [1]. Eine mechanische Blockierung durch ein disloziertes Fragment wäre eine Indikation für eine arthroskopische Fragmentresektion. Die späte Exzision von freien Gelenkkörpern verbessert das Outcome nicht. Mason-I-Frakturen werden konservativ therapiert Operative Therapie Mason-II-Verletzungen Die Therapie der Wahl bei Mason-II-Verletzungen ist die offene Reposition und interne Stabilisierung. Frakturen des Radiuskopfes sollten entweder mit Kortikalisschrauben (1,2 2,0 mm) oder resorbierbaren Pins fixiert werden. Dabei sollte auf die Safe-Zone geachtet werden. Die Safe-Zone ist der nichtartikulierende Anteil des Radiuskopfes, der bei der Unterarmrotation nicht mit der Incisura radialis ulnae der proximalen Ulna in Berührung kommt. In Neutralstellung ist die Safe-Zone 10 anterior zur lateralen Seite des Radiuskopfes zentriert [17]. Für den Fall, dass die Schrauben außerhalb der Safe-Zone platziert werden müssen, sollten die Schraubenköpfe unterhalb des Knorpelniveaus versenkt werde. Alternativ können kopflose Kompressionsschrauben verwendet werden, um Weichteilirritationen bei der Unterarmrotation zu vermeiden. Radiushalsfrakturen können mit gekreuzten Schrauben oder speziell im Fall von metaphysären Defektzonen mit Plattenosteosynthesen versorgt werden. Die Platten sollten nach Möglichkeit in der Safe-Zone platziert werden. Gekreuzte Schrauben sollten nicht die kontralaterale Knorpelfläche penetrieren, um nicht mit der Schraubenspitze den Knorpel des proximalen Radioulnargelenkes zu schädigen. Da ein signifikanter Anteil der Blutversorgung des Radiuskopfes über das Periost erfolgt, sollte während der offenen Reposition und Osteosynthese ein weites Ablösen des Periosts vermieden werden. Wenn ein Fragment nicht refixiert werden kann, kann eine Resektion von Fragmenten, die weniger als 25% der Radiuskopffläche ausmachen, erfolgen. Insgesamt ist die Prognose der klinischen Ergebnisse für die operative Versorgung von Mason-II-Frakturen positiv. Die Therapie der Wahl bei Mason-II- Verletzungen ist die offene Reposition und interne Stabilisierung Ein weites Ablösen des Periosts sollte vermieden werden Mason-III- und -IV-Frakturen Die optimale Versorgung von multifragmentären dislozierten Radiuskopffrakturen ist noch immer Gegenstand der Diskussion. Es bestehen mehrere Behandlungsoptionen: Offene Reposition und interne Stabilisierung. Da der Radiuskopf als einer der wichtigen Stabilisatoren des Ellenbogengelenkes erkannt wurde, wird die erhaltende Therapie angestrebt. Die offene anatomische Reposition und interne Stabilisierung ist daher, wann immer es möglich ist, Ziel der chirurgischen Behandlung. Wenn eine zusätzliche Radiushalsfraktur vorliegt sollten die Kopffragmente primär reponiert und stabilisiert werden. Danach wird der rekonstruierte Radiuskopf mit einer Platte am -hals befestigt. Metaphysäre Defektzonen können mit spongiösem Knochen aus dem Capitulum humeri oder dem Olekranon aufgefüllt werden. Die nichtanatomische Refixierung des Radiuskopfes zum Radiushals kann zu limitiertem Bewegungsausmaß bei der Unterarmrotation führen. Nicht alle Radiuskopffrakturen können mit der offenen Reposition und internen Fixierung therapiert werden. Es gibt keine definitive Evidenz dafür, welche Radiuskopffrakturen für eine offene Reposition und Stabilisierung geeignet sind und welche nicht. Ring schlägt vor, dass Radiuskopffrakturen mit mehr als 3 Fragmenten nicht rekonstruiert werden sollten, da er eine hohe Rate an Komplikationen und schlechte klinische Ergebnisse bei diesen Frakturen gefunden hat [25]. Durch eine nichtstabile Rekonstruktion kann es zu Radiuskopfnekrosen, Pseudarthrose und sekundärem Repositionsverlust kommen. Die Möglichkeiten der offenen Reposition sind durch die Entwicklung von winkelstabilen Plattensystemen signifikant verbessert worden. In einer eigenen biomechanischen Studie konnte gezeigt werden, dass die winkelstabilen Implantate eine größere Stabilität im Vergleich zu konventionellen Plattensystemen haben [5]. Die neuen winkelstabilen Radiuskopfplatten haben das Indikationsspektrum für die offene Reposition und interne Stabilisierung von Radiuskopffrakturen erheblich erweitert (. Abb. 7). Die offene anatomische Reposition und interne Stabilisierung der Radiuskopffraktur ist Ziel der chirurgischen Behandlung Radiuskopffrakturen mit mehr als 3 Fragmenten sollten eher nicht rekonstruiert werden Neue winkelstabile Radiuskopfplatten haben das Indikationsspektrum für die offene Reposition erweitert Der Chirurg

10 Abb. 7 9 a, b Mason-IV-Fraktur des Radiuskopfes, c, d versorgt mit einer winkelstabilen Radiuskopfplatte (Fa. Medartis, Aptus) sowie Rekonstruktion des lateralen Kollateralbandes mittels Fadenanker Bei ausgeprägten Trümmerfrakturen kann die Radiuskopfresektion eine Behandlungsalternative darstellen Unter Bildverstärkung sollte Varus-, Valgus- und axialer Stress ausgeübt werden, um eine Instabilität zu identifizieren Die Radiuskopfprothesenimplantation ist die Therapie der Wahl bei nichtrekonstruierbaren Radiuskopftrümmerfrakturen Radiuskopfresektion. Bei ausgeprägten Trümmerfrakturen kann die offene Reposition und interne Fixierung technisch nicht immer möglich sein. In solchen Fällen kann die Radiuskopfresektion eine Behandlungsalternative darstellen [3]. Das sollte allerdings aus Stabilitätsgründen nur bei isolierten Radiuskopffrakturen ohne ligamentäre Begleitverletzungen angewendet werden. Trümmerfrakturen sind oftmals auch von ligamentären Läsionen begleitet. Solche Verletzungen werden mit einer isolierten Radiuskopfresektion nicht adäquat behandelt. 60% der axialen Kraft wird in einem intakten radiokapitellaren Gelenk über den Radiuskopf übertragen. Nach der Resektion muss das ulnohumerale Gelenk die gesamte Kraft übertragen. Als Folge daraus entsteht bei einem hohen Prozentsatz der Patienten eine schnell fortschreitende Arthrose und es kann zu Instabilitäten mit chronischen Schmerzen im Ellenbogen und Handgelenk kommen [29]. Daher sollte nach einer Radiuskopfresektion unter Bildverstärkung Varus-, Valgus- und axialer Stress ausgeübt werden, um eine Instabilität zu identifizieren. Sollte eine Instabilität vorliegen, muss eine Radiuskopfprothese implantiert werden, wenn keine Rekonstruktion des Radiuskopfes möglich ist. Radiuskopfprothese. Die Radiuskopfprothesenimplantation ist die Therapie der Wahl bei nichtrekonstruierbaren Radiuskopftrümmerfrakturen. Gegenwärtige Konzepte stellen eine Monoblockeiner bipolaren Prothese gegenüber, ebenso wie zementierte gegenüber unzementierten Modellen. Alle Versorgungsstrategien erhalten nachweislich die Stabilität des Ellenbogengelenkes. In einigen Studien mit Kurzzeitergebnissen wurden für alle Modelle ermutigende Resultate publiziert, es fehlen jedoch weitestgehend Langzeiterfahrungen. Von besonderer Bedeutung sind die richtige Implantatgröße und die Implantationshöhe. Einige biomechanische Studien wurden hierzu durchgeführt [18, 31]. Verschiedene Größen und Ausrichtungen von Radiuskopfprothesen beeinflussen die Kraftüber- 10 Der Chirurg 2012

11 tragung und die Kinematik des Ellenbogen- und des Handgelenkes erheblich. Ein weiteres Problem ist, dass die Radiuskopfmorphologie sehr komplex ist und nicht perfekt durch die gegenwärtig erhältlichen Implantate nachgeahmt wird. Der untere Rand der Incisura radialis ulnae wurde als Referenzpunkt für die korrekte Höhe der Radiuskopfprothese validiert. Overstuffing kann zu einer Prothesendislokation und Verschleiß des Kapitulums führen. Nach der Implantation wird das volle Bewegungsausmaß getestet und der radiokapitellare Kontakt festgelegt. Außerdem sollte der laterale ulnohumerale Gelenkspalt intraoperativ makroskopisch und unter Bildverstärkerkontrolle ebenso wie das distale radioulnare Alignment überprüft werden. Behandlungsstrategien bei vorliegenden Begleitverletzungen Radiuskopffraktur mit MCL-Läsion und/oder Kapitulumfraktur. Der Radiuskopf muss rekonstruiert oder ersetzt werden. Das MCL muss nicht unbedingt refixiert werden, nur in Fällen, bei denen eine persistierende Instabilität nach der Radiuskopfrekonstruktion vorliegt. In solchen Fällen kann auch eine zusätzliche Bewegungsfixateuranlage durchgeführt werden. Das MCL muss nicht unbedingt refixiert werden Terrible-triad-Verletzungen (Radiuskopffraktur und Fraktur des Proc. coronoideus mit MCL-Läsion). Eine stabile Rekonstruktion oder Prothesenimplantation des Radiuskopfes ist notwendig. Koronoidfrakturen mit einer Größe von 20 30% der Höhe des Proc. coronoideus sollten reponiert und fixiert werden. Transolekranonfrakturen und Monteggia-like-Läsionen. Die Ulnafraktur sollte primär fixiert werden. Eine exakte Reposition ist nötig, um Veränderungen des proximalen radioulnaren und des radiokapitellaren Gelenkes zu verhindern, welche zu chronischen Instabilitäten führen können. Radiuskopffraktur mit Ruptur der Membrana interossea (Essex-Lopresti-Läsion). Eine Rekonstruktion des Radiuskopfes sollte wann immer möglich erfolgen. Sollte eine stabile Rekonstruktion nicht möglich sein, dann muss eine prothetische Versorgung erfolgen. Hierbei sollte besonderes Augenmerk auf die korrekte Implantatgröße und Implantationshöhe gelegt werden. Postoperative Rehabilitation Aktive und aktiv-assistierte Physiotherapie sollte so früh wie möglich begonnen werden. Eine Ruhigstellung hängt von der Art der Versorgung und von der erzielten Stabilität ab. Die Versorgung sollte jedoch den Beginn der frühfunktionellen Therapie innerhalb der ersten beiden Wochen erlauben. Varus- und Valgusstress wie auch Beübung gegen Widerstand sollte für 6 Wochen postoperativ vermieden werden. Unterarmrotationen sollten nur in 90 -Flexion erfolgen um die Kollateralbänder zu schonen. Die Ulnafraktur sollte primär fixiert werden Eine Rekonstruktion des Radiuskopfes sollte wann immer möglich erfolgen Aktive und aktiv-assistierte Physiotherapie sollte so früh wie möglich begonnen werden Komplikationen Trümmerfrakturen bergen ein hohes Risiko für Komplikationen. Neben den oben genannten spezifischen Komplikationen der offenen Reposition und internen Fixierung treten Komplikationen bei Radiuskopfprothesen und Radiuskopfresektionen unabhängig von der Versorgungsqualität auf. Die häufigsten Komplikationen sind die postoperative Ellenbogensteife und Schmerzen. Außerdem treten Arthrosen, heterotope Ossifikationen und Irritationen des N. interosseus posterior auf. Koronoidfrakturen Der Proc. coronoideus ist der wichtigste ventrale Stabilisator des Ellenbogengelenkes. Frakturen des Proc. coronoideus der Ulna sind Verletzungen, die nur selten isoliert auftreten. Zumeist treten sie im Rahmen von Ellenbogengelenkluxationen auf. 40% der axialen Kraft wird über das ulnohumerale Gelenk übertragen. Die anteriore Gelenkkapsel setzt direkt unterhalb der Spitze des Koronoids an. Der M. brachialis inseriert an der Basis des Koronoids und das Lig. anulare entspringt an der lateralen Koronoidfläche. Das MCL inseriert an der anteromedialen Facette und ist der Hauptstabilisator gegenüber Valgusstress. Frakturen der anteromedialen Facette sind daher eine wichtige Entität und werden speziell in der O Driscoll-Klassifikation berücksichtigt. Der Proc. coronoideus ist der wichtigste ventrale Stabilisator des Ellenbogengelenkes Der Chirurg

12 Koronoidfrakturen treten nach Stürzen auf die gestreckte Hand mit einem gestreckten oder bis zu 20 gebeugten Ellenbogengelenk auf Insbesondere kleine Fragmente können unterschätzt oder sogar übersehen werden. Die Frakturen werden nach Regan und Morrey oder nach O Driscoll klassifiziert mit einer direkten Konsequenz für die operative Versorgung. Koronoidfrakturen treten nach Stürzen auf die gestreckte Hand mit einem gestreckten oder bis zu 20 gebeugten Ellenbogengelenk mit einem posterolateralen Valgusstress oder posteromedialen Varusstress auf. In der aktuellen Literatur findet man Häufigkeitsangaben für Koronoidfrakturen zwischen 12% und 39% bei Patienten mit Ellenbogenluxation. Die Kombination einer Koronoidfraktur mit einer Radiuskopffraktur und einer MCL-Ruptur wird terrible triad genannt und betont damit die Schwierigkeit dieser Verletzung, die zu einer chronischen Instabilität führt, wenn keine adäquate Behandlung erfolgt. Das Koronoid als wichtigster ventraler Stabilisator trägt die axiale Last als Stützpfeiler. Diagnosestellung Eine CT-Untersuchung erleichtert die korrekte Klassifikation von Koronoidfrakturen Entsprechend den Fragmentgrößen werden die Koronoidfrakturen in Typ I bis III eingeteilt Der Patient stellt sich mit Schmerzen und Schwellung im Ellenbogengelenk vor. In Fällen mit einer Luxation zeigt sich eine Deformierung der Ellenbogensilhouette. Neurovaskuläre Ausfälle müssen ausgeschlossen und die Stabilität geprüft werden. Röntgenuntersuchungen in den Standardebenen a.p. und seitlich gehören zur Basisdiagnostik. Frakturen der anteromedialen Facette erscheinen als kleines Fragment in der a.p.-ebene oder als Doppelkontur in der seitlichen Aufnahme. Häufig werden Frakturen der anteromedialen Facette als harmloser Spitzenabriss interpretiert, da das Fragment nur in der seitlichen Ebene gefunden werden kann. Eine CT-Untersuchung erleichtert daher die korrekte Klassifikation. Klassifikation Nach Regan und Morrey (. Abb. 8) werden die Frakturen entsprechend den Fragmentgrößen in 3 Frakturtypen eingeteilt: Typ I erfasst die Avulsion der Koronoidspitze [23]. Diese Frakturen bedürfen in der Regel keiner operativen Therapie. Beim Typ II sind weniger als 50% des Koronoids betroffen. Typ-II-Frakturen können sowohl stabil als auch instabil sein. Bei Vorliegen einer zusätzlichen Radiuskopffraktur und einer dorsomedialen Schrägfraktur tritt gleichzeitig eine Instabilität auf, da das anteriore Bündel des MCL am Frakturfragment ansetzt. Beim Frakturtyp III sind mehr als 50% des Koronoids betroffen und es liegen obligat instabile Verhältnisse vor. Diese Frakturen sollten immer offen reponiert und intern stabilisiert werden. Im Jahr 2003 führte O Driscoll eine neue Klassifikation der Koronoidfrakturen ein [22]. Dabei legte er ein spezielles Augenmerk auf die Beteiligung der anteromedialen Facette. Typ-I-Frakturen erfassen die Faktur der Koronoidspitze mit einer Differenzierung von Frakturfragmenten mit einer Größe von über oder unter 2 mm. Der Typ II erfasst Frakturen der anteromedialen Facette. Dabei wird unterschieden zwischen einer isolierten Facettenfraktur und einer zusätzlichen Fraktur der Spitze. Die Frakturen der Basis des Proc. coronoideus werden durch den Frakturtyp III klassifiziert. Therapie Typ-I-Koronoidfrakturen sind typischerweise ein Teil der Terribletriad-Verletzung Die meisten Koronoidfrakturen sind Typ-I-Frakturen, die konservativ mit einem kurzen Zeitraum der Immobilisierung (5 10 Tage) und einer frühfunktionellen Physiotherapie behandelt werden können. Sollte ein kleines Fragment in den Gelenkspalt dislozieren und dort Probleme bereiten, kann es arthroskopisch geborgen werden. Eine CT-Untersuchung sollte in jedem Fall durchgeführt werden, um sicher zu gehen, dass die Fragmentgröße auf den Standardröntgenbildern nicht unterschätzt wird und nicht doch eine Beteiligung der anterioren Kapsel vorliegt. Wenn die Fragmente groß genug sind, kann eine Schraubenosteosynthese durchgeführt werden. Kleinere Fragmente können durch transossäre Nähte refixiert werden. Typ-I-Frakturen sind typischerweise ein Teil der Terrible-triad- Verletzung und werden dann ggf. im Rahmen der operativen Therapie ebenfalls stabilisiert. Kleine Koronoidfragmente müssen für den Fall einer Implantation einer Radiuskopfprothese oder einer Radiuskopfrekonstruktion und dadurch erzeugten stabilen Bandverhältnissen nicht fixiert werden. Die Operation erfolgt über den Kocher-Zugang. Sollte die ursprüngliche Stabilität nicht wieder erreicht werden, muss ein Bewegungsfixateur angebracht werden, um so eine frühfunktionelle Therapie zu erlauben. 12 Der Chirurg 2012

13 Abb. 8 8 Klassifikation der Proc.-coronoideus- Frakturen nach Regan und Morrey. (Aus [38]) Abb. 9 7 Proc.-coronoideus-Fraktur Typ III nach Regan und Morrey. a Die 3-D-CT-Rekonstruktion zeigt den Abriss des anteriolateralen Koronoids. b Die sagittale CT-Rekonstruktion zeigt, dass mehr als 50% des Koronoids betroffen sind. c, d Postoperative Röntgenkontrolle nach offener Reposition und kanülierter Zugschrauben- sowie Abstützplattenosteosynthese Beim Vorliegen von Typ-II-Frakturen ist der Ansatz des anterioren Bündels des MCL betroffen. Daher liegen hier instabile Verhältnisse vor, die eine operative Stabilisierung verlangen. Größere Fragmente werden mit Schrauben oder mit einer speziellen anatomisch vorgeformten Abstützplatte über einen medialen Zugang rekonstruiert. Bei Frakturen mit einem oder 2 größeren Fragmenten kann meistens eine stabile Refixierung mittels Schrauben- und Plattenosteosynthese erzielt werden (. Abb. 9). Bei Trümmerfrakturen, welche oft in Zusammenhang mit einer Transolekranonluxationsfraktur vorkommen, kann es schwierig sein, eine adäquate Rekonstruktion zu erreichen. In diesen Fällen muss ggf. zusätzlich ein Bewegungsfixateur angelegt werden. Größere Fragmente werden mit Schrauben oder mit einer speziellen anatomisch vorgeformten Abstützplatte über einen medialen Zugang rekonstruiert Rehabilitation Aktive und aktiv-assistierte Physiotherapie sollte so früh wie möglich begonnen werden. Eine Ruhigstellung hängt von der Art der Versorgung und von der erzielten Stabilität ab. Die Versorgung sollte jedoch den Beginn der frühfunktionellen Therapie innerhalb der ersten beiden Wochen erlauben. Varus- und Valgusstress wie auch Beübung gegen Widerstand sollte für 6 Wochen postoperativ vermieden werden. Die Versorgung sollte den Beginn der frühfunktionellen Therapie innerhalb der ersten beiden Wochen erlauben Komplikationen Komplikationen kommen bei der Koronoidfraktur häufig vor, insbesondere bei Terrible-triad-Läsionen oder Transolekranonluxationsfrakturen. Schlechte klinische Ergebnisse findet man meistens bei schweren Frakturtypen. Ellenbogensteife und heterotope Ossifikationen sind häufige Komplikationen. Unterschiedliche Stadien der Arthrose können in nahezu allen Fällen früher oder später beobachtet werden. Eine anatomische und stabile Rekonstruktion sind die besten Voraussetzungen, um ein schlechtes Outcome zu vermeiden. Olekranonfrakturen Die subkutane Lage des Olekranons an der Dorsalseite des Ellenbogengelenkes macht es anfällig für direkte Traumata. Olekranonfrakturen sind mit ca. 10% häufige Frakturen der oberen Extremität. Bei ca. 38% der knöchernen Ellenbogenverletzungen handelt es sich um Olekranonfrakturen. Die Epi- Olekranonfrakturen sind mit ca. 10% häufige Frakturen der oberen Extremität Der Chirurg

14 Abb Schatzker-Klassifikation. a Quere Fraktur, b quere, impaktierte Fraktur, c Schrägfraktur, d Trümmerfraktur, e distale Schrägfraktur, f Transolekranonluxationsfraktur mit Begleitverletzungen. (Aus [40], nach [35]) demiologie weist 2 Häufigkeitsgipfel auf, um das 20. und um das 65. Lebensjahr. Der Unfallmechanismus besteht aus einem direkten Anprall, einer plötzlichen und forcierten Kontraktion des M. triceps oder einer forcierten Hyperextension. Bei starker Gewalteinwirkung durch einen Sturz auf den gebeugten Ellenbogen oder ein Hochrasanztrauma kann es zusätzlich zu einer transolekranischen Luxationsfraktur kommen, bei der der distale Humerus durch das Olekranon nach distal disloziert und es zu einer Luxation im Humeroradialgelenk kommt. Die meisten Frakturen haben nach entsprechender Therapie eine gute Prognose. Diagnosestellung Bei Olekranonfrakturen kann der Patient den Ellenbogen nicht aktiv gegen die Schwerkraft strecken Eine Prüfung des N. ulnaris sollte obligat durchgeführt werden Der Patient kommt mit Prellmarken, Hautabschürfungen, Schwellung und Hämatom über dem dorsalen Ellenbogen, den er in Flexionsstellung bei etwa 60 hält. Er kann den Ellenbogen nicht aktiv gegen die Schwerkraft strecken. Bei der Inspektion ist auf eine Asymmetrie des Hueter-Dreiecks, welches von den Epikondylen und der Olekranonspitze gebildet wird, zu achten. Insbesondere sollte eine Prüfung des N. ulnaris obligat durchgeführt werden, da er aufgrund seines anatomischen Verlaufes exponiert für eine Schädigung ist. Röntgenaufnahmen werden in den Standardebenen a.p. und seitlich durchgeführt. Eine CT-Untersuchung ist in der Regel bei isolierten Olekranonfrakturen nicht indiziert. Klassifikation Die Schatzker-Klassifikation orientiert sich am Frakturmuster und am Grad der Dislokation Es existieren neben der klinisch eher nicht beachteten AO-Klassifikation mit der Schatzker- und der Mayo-Klassifikation zwei weitere klinisch gebräuchliche und aufgrund der daraus resultierenden Therapieempfehlungen sinnvolle Fraktureinteilungen. Die Schatzker-Klassifikation orientiert sich am Frakturmuster und am Grad der Dislokation (. Abb. 10). Einfache Schrägfrakturen werden Typ A klassifiziert. Typ-B-Frakturen sind Querfrakturen mit einer Impaktion des mittleren Drittels der Gelenkfläche. Intraartikuläre Schrägfrakturen des distalen Drittels der Fossa olecrani werden dem Typ C zugeordnet. Der Typ D beschreibt 4-Segment-Frakturen. Typ E erfasst distale Schrägfrakturen durch den Proc. coronoideus und der Typ F besteht aus einer Olekranonfraktur mit humeroulnarer Luxation und fakultativer Radiuskopffraktur. Eine weitere klinisch anerkannte Klassifikation stellt die Mayo-Klassifikation dar. Olekranonfrakturen werden in drei Typen unterteilt, die jeweils nach Anzahl der Fragmente in zwei Untergruppen unterteilt sind. So entstehen 6 Frakturtypen, beginnend mit Typ I, der die nichtdislozierten Frakturen jeweils 2-fragmentär oder mehrfragmentär in A und B unterteilt. Der Typ II erfasst die stabilen, aber dislozierten Frakturen. Bei Typ III handelt es sich um instabile Frakturen. 14 Der Chirurg 2012

15 Abb Schatzker-Typ-A-klassifizierte Olekranonfrakur. a, b Präoperative Röntgenaufnahmen in a.p. und seitlicher Projektion. c, d Postoperative Röntgenaufnahmen nach offener Reposition und Zuggurtungsosteosynthese Konservative Therapie Nichtdislozierte Olekranonfrakturen können konservativ in einer Oberarmschiene in 90 -Flexionsstellung mit einer Ruhigstellung von 7 bis 10 Tagen behandelt werden. Radiologische Kontrollen sollten nach einer, 2 und nach 4 Wochen erfolgen, um eine Sekundärdislokation auszuschließen. Aktive Bewegung gegen Widerstand und das Heben von Gewichten sollten für 6 bis 8 Wochen vermieden werden. Operative Therapie Dislozierte Frakturen müssen operativ stabilisiert werden. Das Osteosyntheseverfahren richtet sich grundsätzlich nach dem Frakturtyp. Ziel der operativen Stabilisierung ist die anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche und das Erreichen von übungsstabilen Verhältnissen, um eine frühfunktionelle Therapie durchzuführen. Zuggurtungsosteosynthese Die Zuggurtung ist das am häufigsten verwendete Osteosyntheseverfahren. Die Indikation hierfür stellen einfache Quer- und Schrägfrakturen (Schatzker Typ A und C und Mayo Typ IIA) dar. Das Zuggurtungsprinzip wandelt die Zugkräfte des Trizepsmuskels in dynamische Kompressionskräfte im Frakturspalt um. Nach der offenen Reposition unter Zuhilfenahme einer Repositionszange werden zwei 1,6 2,0 mm starke K-Drähte über die Parallelbohrbuchse von der Olekranonspitze in Richtung des anterioren Kortex im Bereich der Basis des Koronoids eingebracht. Zusätzliche Zugschrauben können bei mehrfragmentären Frakturen verwendet werden. Nach dem Bohren eines Querloches im distalen Anteil wird ein 1,25 mm starker Zuggurtungsdraht eingebracht und achtertourig um die proximal überstehenden K-Drähte durch die Trizepssehne durchgezogen. Zwei Zwirbel werden zur Applikation der Kompression angelegt und zugedreht. Danach werden die K-Drähte proximal umgebogen und in der Trizepssehne versenkt (. Abb. 11). Plattenosteosynthese Instabile Trümmerfrakturen (Schatzker Typ B, D, E, F und Mayo Typ IIB und III) und insbesondere Frakturen mit Beteiligung des Koronoids werden mittels Plattenosteosynthese versorgt. Die Zuggurtung bietet in diesen Fällen nicht genügend Stabilität, um eine frühfunktionelle Beübung zu erlauben. Außerdem kann sie auch zum Kollaps der Frakturfragmente und dadurch zu einer Gelenkinkongruenz führen. Indikation für die Zuggurtung stellen einfache Quer- und Schrägfrakturen dar Instabile Trümmerfrakturen und insbesondere Frakturen mit Beteiligung des Koronoids werden mittels Plattenosteosynthese versorgt Der Chirurg

16 Abb Dislozierte mehrfragmentäre Olekranonfraktur Typ B nach der Schatzker-Klassifikation. a, b: präoperative Standardröntgenuntersuchung in 2 Ebenen. c, d: postoperative Kontrolle nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese (Fa. Synthes, LCP-Olecranon) Winkelstabile Plattensysteme erleichtern die Verwendung von langen intramedullären Schrauben Es existieren viele verschiedene Plattenosteosynthesesysteme. Zum Beispiel können Drittelrohrplatten proximal an die Olekranonspitze anmodelliert werden, sodass durch das proximale Loch der Platte eine lange Schraube mit Kompressionswirkung eingebracht werden kann. Des Weiteren gibt es viele anatomisch vorgeformte und winkelstabile Plattensysteme (. Abb. 12). Diese Implantate erleichtern die Verwendung von langen intramedullären Schrauben und bieten eine bessere Verankerung im osteoporotischen Knochen. Die meisten Platten bieten ein Langloch, in dem die primäre Fixierung der Platte mit einer nichtwinkelstabilen Schraube am Ulnaschaft durchgeführt wird. In der Folge kann über diesen Mechanismus sowohl die Lage korrigiert als auch eine Kompression auf die Fraktur ausgeübt werden. Alternativ kann auch eine Doppelplattenosteosynthese durchgeführt werden. Hier können mit Flachprofilplatten 4 bis 6 winkelstabile Schrauben in das proximale Fragment senkrecht zur Zugrichtung des M. triceps brachii gesetzt werden, wodurch eine hohe Stabilität bei geringerer Weichteilirritation erreicht wird. Die winkelstabilen Plattensysteme zeigen in Kurzzeitstudien vielversprechende klinische Ergebnisse [10, 32]. Komplikationen Häufig kommt es zu Beschwerden durch Wanderung der Drähte oder auftragende Platten Die häufigsten postoperativen Komplikationen bei Olekranonfrakturen sind durch die Implantate bedingt [27, 34]. Aufgrund der subkutanen Lage kommt es häufig zu Beschwerden durch Wanderung der Drähte oder auftragende Platten, was eine Metallentfernung erforderlich macht. Weniger häufige Probleme sind Bewegungseinschränkungen, N.-ulnaris-Symptome, Infekte und Pseudarthrosen. Der Verlust der letzten 10 der Streckung ist weit verbreitet und wahrscheinlich durch die Immobilisierung bedingt, fällt aber im Alltagsleben dem Patienten nicht zur Last. Korrespondenzadresse Dr. T. E. Nowak Klinik für Unfallchirurgie, Zentrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg- Universität Mainz Langenbeckstr. 1, Mainz nowakt@uni-mainz.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 16 Der Chirurg 2012

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