Krankenhaus REHA-Klinik Kindertagesstätte/ Kinderbetreuungseinrichtung. Alten-/Altenpflegeheim Behindertenheim Internat

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1 Fragebogen Überwachung nach 18 Absatz 1 Satz 1 Trinkwasserversorgung nach 3 Buchstabe Nr. 2 c (Hausinstallation, aus denen Wasser für den menschlichen Gebrauch für die Öffentlichkeit bereitgestellt wird) Krankenhaus REHA-Klinik Kindertagesstätte/ Kinderbetreuungseinrichtung Alten-/Altenpflegeheim Behindertenheim Internat Schule Sportanlage Fitnesszentrum Flüchtlings-/Asylbewerber-/ Männerwohnheim/ Campingplatz Aussiedlerheim Frauenhaus Jugendherberge/Jugendgästehaus/ Jugendfreizeiteinrichtung Studentenwohnheim Gaststätten/Restaurants Hotels/Pensionen Kantinen Mehrfamilienhäuser Andere, welche: Name der Einrichtung: Unternehmer und sonstiger Inhaber und Betreiber einer Hausinstallation : Anschrift: Durchschnittliche tägliche Nutzerzahl/Besucherzahl/Bewohnerzahl:

2 1. Bautechnische Gegebenheiten der Einrichtung 1.1. Allgemeine Angaben Bauhr des Gebäudes: Umbaumaßnahmen, die die Hausinstallation betreffen/betrafen wenn, Jahr: Beschreibung der Maßnahmen: 1.2 Infektionshygienisch bedeutsame Anlagen: RTL-Anlagen: wenn : Ist eine Trennung von der Trinkwasserinstallation vorhanden? Schwimmbäder wenn : mit Aerosolbildung* ohne Aerosolbildung physikalische Therapieeinrichtungen wenn ohne Aerosolbildung mit Aerosolbildung wenn, Duschen Warmduschen

3 Regenwasser/Dachablaufwassernutzung oder Grauwassernutzung im Gebäude vorhanden nicht vorhanden Unter Versorgungsdruck stehende Feuerlöscheranlagen aus der Trinkwasserleitung vorhanden nicht vorhanden 2. Wasserversorger Anschluss an öffentliche Trinkwasserversorgung Eigenversorgungsanlage/Einzelversorgungsanlage Name und Adresse der Wasserversorgung: 3. Hausinstallation 3.1 Allgemeines Wurde die Einrichtung nach den allgemeinen anerkannten Regeln der Technik installiert? Wird die Einrichtung nach den allgemeinen anerkannten Regeln der Technik betrieben? Wird die Hausinstallation regelmäßig durch eine Fachfirma gewartet? (Inspektions- und Wartungsplan nach DIN 1988 Teil 8 Anhang B) 3.2 Rohrleitungssysteme Rohre aus Kupfer Rohre aus Blei Rohre aus verzinktem Stahl Kunststoffrohre*

4 3.3 Untersuchungen vom Wasser für den menschlichen Gebrauch im Bereich Hausinstallation Wurden Untersuchungen auf chemische Parameter im Stagnationswasser durchgeführt? * z.b. aus Polyvinylchlorid, chloriertes Polyvinylchlorid, Polypropylen, Polyethylen, Polybutylen Grenzwerte für Blei eingehalten nicht untersucht Cadmium eingehalten nicht untersucht Zink eingehalten nicht untersucht Kupfer eingehalten nicht untersucht Chrom eingehalten nicht untersucht Nickel eingehalten nicht untersucht 3.4 Anlagen der Hausinstallation Filtersysteme Sind Filtersysteme im Leitungssystem vorhanden? Wenn : Finden regelmäßige Kontrollen statt?

5 Wasseraufbereitung und behandlung (Filter, Dosiergeräte, Enthärtungsanlagen etc): Art der Anlage: Anodische Oxidation Belüftung Chlordioxidanlage Chlorungsanlage Entsäuerung Feinfilter Ionenaustauscheranlage Ozonanlage Phosphatdosieranlage Umkehrosmoseanlage Ultrafiltrationsanlage UV-Desinfektionsanlage sonstige, welche kein Wassersystem Sind die Kaltwasserleitungen ausreichend vor Wärmequellen geschützt? (Abstand, Dämmung) nicht bekannt Wurden im stagnierenden Kaltwasser Temperaturen >25 C festgestellt? Wurden Untersuchungen des Wassersystems bereits durchgeführt? An welchen Entnahmestellen wurden Proben entnommen? Trinkwassererwärmer (Boiler wie viel Liter?) = Warmwasserleitung/Frischwasser Warmwasserleitung/Stagnationswasser Sonstige (z.b. Duschkopf, Kaltwasser) welche:

6 Liegen Untersuchungsergebnisse für mikrobiologische Parameter vor? a) Keimzahl (36 C) b) Pseudomonas aeruginosa c) Legionellen zu a) Grenzwert für Keimzahl überschritten zu b) Grenzwert für Pseudomonas überschritten zu c) Grenzwert für Legionellen überschritten Welches Labor hat diese Untersuchung(en) durchgeführt? akkreditiertes Labor nach 19 TrinkwV 1990 zugelassenes Labor betriebseigenes Labor Welche Vorkehrungen werden zur Legionellen-Prophylaxe getroffen?* keine Maßnahmen (Wassertemperatur: 55 C) Temperatur Warmwasserspeicher mindestens 60 C Temperatur von 55 C in Zirkulationsleitungen wird nicht unterschritten andere Verfahren: Physikalische Verfahren (z.b. UV-Anlagen) welche: * gilt nur für Großanlagen (gemäß DVGW Arbeitsblatt W 551) Chemische Verfahren welche

7 Werden Entnahmearmaturen mit Strahlregler (z.b. Luftsprudler, Perlatoren) regelmäßig gereinigt und entkalkt? Werden Duschköpfe regelmäßig gereinigt und entkalkt?