Erstattungsfähigkeit komplementärer Verfahren

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1 Erstattungsfähigkeit komplementärer Verfahren GfBK Berlin, 08. September 2015 Dr. Frank Breitkreutz Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für gewerblichen Rechtsschutz

2 Überblick I. Darf ich das? (Therapiefreiheit) II. Wer unterstützt mich? (Kostenerstattung) III. Worauf muss ich achten? (Häufige Fallstricke)

3 I. Darf ich das? Patientenschutz Selbstbestimmung Therapiefreiheit

4 I. Darf ich das? 1. Patientenschutz: dispositiv 2. Selbstbestimmungsrecht: hohe Wertigkeit 3. Therapiefreiheit: altruistisch

5 I. Darf ich das? Patient: Selbstbestimmungsrecht Behandler: Therapiefreiheit Recht auf informierte Entscheidung Recht auf (vermeintlich) medizinisch unvernünftige Entscheidung Recht auf freie Arztwahl weiter Beurteilungsspielraum bezüglich Ob & Wie keine Bindung an Leitlinien (lediglich haftungsrechtliche Aspekte)

6 I. Darf ich das? Patient Therapeut JA! (bei korrekter Aufklärung)

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8 II. Wer unterstützt mich? 1. Behandler 2. Kostenträger

9 II. Wer unterstützt mich? Behandler Rationalisierung, Zertifizierung & Co. Versicherer Einfluss auf Behandlung? Versicherungs- vertrag Patient Behandlungsvertrag Krankenhaus/ Zentrum

10 II. Wer unterstützt mich? Kostenträger GKV: ambulanter Leistungskatalog vs. Nikolaus ( 135, 2 Abs. 1 a SGB V) PKV: Medizinische Notwendigkeit ( Vertretbarkeit )

11 II. Wer unterstützt mich? Private Krankenversicherung: 1 Abs. 2 MB/KK: medizinisch notwendige Heilbehandlung BGH: Vertretbarkeit (objektiv)! abgesenkte Maßstäbe bei inkurablen Erkrankungen S 3 Behandlungskorridor Behandlungskorridor

12 II. Wer unterstützt mich? Gesetzliche Krankenversicherung: im ambulanten Bereich: Leistungskatalog/GBA-Bewertung Ausnahme: 2 Abs. 1a SGB V Nikolaus-Rechtsprechung lebensbedrohliche Erkrankung keine allgemein anerkannten Behandlungsmöglichkeit (mehr) spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf

13 II. Wer unterstützt mich? Welches Evidenzniveau? GKV: außervertragsärztliche Versorgung 2 Abs. 1 a SGB V:... nicht ganz entfernt liegende Aussicht... PKV: medizinisch notwenig bereits, wenn:... nicht nur ganz geringe Erfolgsaussicht, zumindest auf eine Verlangsamung der Erkrankung hingewirkt

14 II. Wer unterstützt mich? Fazit: bedrohliche Erkrankung Schulmedizin kann nur noch bedingt weiterhelfen gewisse Erfolgsaussicht Bewertungsspielraum

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16 III. Worauf muss ich achten? 1. Beschaffungsweg 2. kein Ausschluss 3. Antrag/Behandlungsplan 4. Therapiefortschritt und Unverträglichkeiten 5. Behandler vs. (gerichtlicher) Sachverständiger

17 III. Worauf muss ich achten? Beschaffungsweg vorher beantragen (GKV)

18 III. Worauf muss ich achten? GKV: Antrag vor Behandlungsbeginn: (Beschaffungsweg) Erstattung nur bei unaufschiebbarer Leistung UND Ablehnung zu Unrecht Rückwirkende Erstattung, sofern Ablehnung zu Unrecht erfolgt ( 13 Abs. 3 SGB V) Patient stellt sich vor Antrag bei der GKV Bescheid der GKV Widerspruch Widerspruchsbescheid Klage Urteil 1. Instanz Behandlung

19 III. Worauf muss ich achten? Es gibt keinen Ausschluss G-BA regelt nicht den Einzelfall Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts gilt auch bei ausgeschlossenen Methoden Pressemitteilung des GBA vom 20. Januar 2011, abrufbar unter

20 III. Worauf muss ich achten? Eigener Antrag GKV: Vor Beginn der Behandlung Evidenzniveau? Unverträglichkeiten dokumentieren

21 III. Worauf muss ich achten? eigener Antrag möglichst persönliche Vorstellung bei Krankenkasse (Bewertungsspielraum) individueller Behandlungsplan mit Umfang und voraussichtlichen Kosten (20 Zyklen) wenn möglich: ärztliches Attest, dass Schulmedizin nicht (mehr) verfügbar Unverträglichkeiten keine Leitlinien mehr

22 III. Worauf muss ich achten? Unverträglichkeiten dokumentieren Tomudex -Entscheidung des Bundessozialgerichts: auch dann Fehlen von Standardmethoden, wenn diese u. a. wegen schwerwiegenden Nebenwirkungen im Einzelfall nicht zur Verfügung stehen

23 III. Worauf muss ich achten? Therapiefortschritte dokumentieren

24 III. Worauf muss ich achten? Berufsunfähigkeits- leistungen? 10%-15% der Ursachen: Krebserkrankungen

25 IV. Zusammenfassung GfBK-Infos Selbstbestimmung und Therapiefreiheit Selbstbestimmung u Sachleistungs- und Kostenerstattungsanspruch in der GKV Aufklärung bei unkonventionellen Behandlungsmethoden" Zwei wesentliche rechtliche Pfeiler der Komplementärmedizin sind das Recht des Patienten auf freie Arztwahl und die Therapiefreiheit des Behandlers. Trotz der tragenden Rolle beider Prinzipien - gerade auch im Bereich der biologischen Krebstherapie - bestehen sowohl auf Patientenseite als auch bei den Behandlern teilweise erhebliche Unsicherheiten darüber, ob von allgemein anerkannten Verfahren abgewichen werden darf und mit welchen rechtlichen Konsequenzen dies gegebenenfalls verbunden ist. Für den Patienten stellt sich vor allem die Frage, ob er eine nicht selten mit erheblichem Nachdruck angebotene Standardtherapie durch eine biologische Behandlung ergänzen oder gar gänzlich ersetzen darf, ohne womöglich seinen Versicherungsschutz oder den Anspruch auf weitere Therapie zu verlieren. Auch der Behandler ist sich oft nicht darüber im Klaren, ob ein Abweichen von der jeweiligen (S3-)Leitlinie für ihn berufs- oder gar haftungsrechtliche Konsequenzen haben kann.

26 IV. Zusammenfassung Selbstbestimmung und Therapiefreiheit: Prägende Schutzgüter Bei korrekter Aufklärung (gemeinsames) Verlassen von Standards möglich Kostenerstattung GKV-Patienten: Antrag & Entscheidung vor Behandlung

27 BBP Rechtsanwälte Dr. Frank Breitkreutz Mommsenstraße 11, Berlin breitkreutz.berlin