Assistenz bei der Adhäsivtechnik

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1 Assistenz bei der Adhäsivtechnik Seminar am in Starnberg Inhaltsverzeichnis Ausdruck der Folien Seite Übersicht zahnfarbene plastische Füllungsmaterialien 2 Grundlagen der Adhäsivtechnik 9 Überblick Adhäsivsysteme 15 Schema Übersicht Adhäsivsysteme 16 Tabelle mit Produktnamen 17 Anwendungshinweise Adhäsivsysteme 18 Aufgaben der Helferin 22 Keramiken 25 Haftung an Keramiken 26 Befestigungskomposite 28 Adhäsives Befestigen von Keramikrestaurationen 31 Dr. Uwe Blunck Charité-Universitätsmedizin Berlin Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Zahnerhaltung und Parodontologie Aßmannshauser Str Berlin ublunck@charite.de Tel: Homepage

2 chemisch-härtender Glasionomerzement kunststoff-verstärkter Glasionomerzement Kompomer polyacrylat-modifiziertes Komposit Komposit Glasionomerzement chemisch-härtend Zusammensetzung - Ca-Al-Fluor-Silikat-Glaspulver - Polycarboxylsäure (ionion isches Polymer) - - Wasser Weinsäure Glasionomerzement chemisch-härtend Abbindemechanismus 1. Phase: Herauslösen von Ca ++ -Ionen Glasionomerzement chemisch-härtend Abbindemechanismus 2. Phase: Herauslösen von Al +++ -Ionen Abbindemechanismus über Säure-Base-Reaktion anfällig auf Feuchtigkeitszutritt und Austrocknung Glasionomerzement chemisch-härtend Anwendung: korrektes Mischungsverhältnis einhalten Kapselsysteme Glasionomerzement chemisch-härtend Aktivieren der GIZ-Kapseln mindestens 2 s Flüssigkeitskissen auspressen Mai 2011 Seite 2 von 33 Dr. Uwe Blunck

3 Aufgabe der Helferin: Schutz der frisch gelegten GIZ-Füllung vor Feuchtigkeitszutritt und Austrocknung am einfachsten: mit Vaseline Glasionomerzement chemisch-härtend + Fluoridabgabe + eigenständige Haftung an Zahnhartsubstanz - Ästhetik - geringe Abrasionsfestigkeit - geringe Kantenfestigkeit - feuchtigkeitsempfindlich während der Abbindephase - kurze Arbeitszeit - lange Abbindezeit Anforderungen: gute Ästhetik - variable Farben - gute Polierbarkeit - langanhaltender Glanz gute physikalische Eigenschaften - geringe Schrumpfung - hohe Abrasionsresistenz - hohe Biegefestigkeit - Radioopazität - nicht klebrig (am Instrument) Zusammensetzung - langkettige Monomere Zusammensetzung - langkettige Monomere - Füllstoffe -Silane Methacrylatgruppe Methacrylatgruppe Füllstoffpartikel O Si O O O H Si O H Silan Einteilung nach Monomersystemen nach Art der FüllpartikelF nach HärtungsmodusH nach Opazitäten/Farbangebot ten/farbangebot nach Viskosität Mai 2011 Seite 3 von 33 Dr. Uwe Blunck

4 Einteilung nach Monomersystemen Neuentwicklung Filtek Silorane (3M Espe) kationische Polymerisation Schrumpfung < 1 % nur kompatibel mit Siloranebond O O O Si Si O O Si Si O O O Makrofüller (Gläser, Quarze) - konventionelle Gläser: µm - Feinpartikel: < 5 µm - Feinstpartikel: < 3 µm - Submikrometerpartikel: < 1 µm Mikrofüller: - pyrogenes Si0 2 ca. 0,04 µm Nanofüller: ca. 0,002-0,01 µm (2-10 nm) Klassifikation Einteilung nach Füllstoffpatikeln Konventionelle Mikrofüller raue Oberfläche Hochglanzpolitur hoher Verschleiß schlechte physikalische Eigenschaften Füllkörpergehalt höher geringere Abgabe von Monomeren bessere physikalische Eigenschaften geringere Schrumpfung Nanofüller Glasfüller 0.4 ~ 1 µm Hybrid gute Polierbarkeit gute physikalische Eigenschaften Abbindemechanismus R CH 2 C CH = C R -CH - C - C - COOR CH 2 CH 3 COOR 3-4 Å 1,35 Å Intermolekularer Abstand R CH 2 Initiation durch Radikalbildung CH 3 COOR CH 3 C 1,54 Å 1,54 Å COOR Abbindemechanismus Pasten-Pasten-Komposit Basis Aushärtung Katalysator Abbindemechanismus Pasten-Pasten-Komposit - Dosierung - Durchmischung - Einmischen von Luftblasen - Zeitdruck + schnelles Arbeiten Mai 2011 Seite 4 von 33 Dr. Uwe Blunck

5 Abbindemechanismus lichthärtendes Komposit Basis + Katalysator Licht Lichthärtende Intensität Emissionsspektren der Lichtgeräte Halogen LED Aushärtung Wellenlänge (nm) Absorptions-Spektren Champherchinon Lucerin Lichthärtende Radikalbildung durch Licht bestimmter Wellenlänge (~ 470 nm) Aufgabe der Helferin: Wartung und Kontrolle der Lichtgeräte Augen schützen!! Aufgabe der Helferin: Schutz vor vorzeitiger Aushärtung der lichthärtenden Materialien Lichthärtende Lichtintensität nimmt mit Abstand vom Lichtaustrittsfenster ab bei 6 mm Abnahme der Lichtintensität ca. 50 % bei 10 mm Abnahme der Lichtintensität ca. 80 % Felix & Price mm sichere Aushärtung bis 2 mm Schichtstärke Mai 2011 Seite 5 von 33 Dr. Uwe Blunck

6 Lichthärtende Belichtung des Komposits in der Kavität Lichtintensität [mw/cm 2 ] Zeit [s] M.E. McLeod, C.M. Felix, R.B. Price How Much Energy Does a Class I Restoration Receive? IADR 2008 Abstr. No. 40 Lichthärtende Aushärtung wird beeinflußt durch - Lichtintensität Schichtstärke - Entfernung der Lichtquelle Einwirkzeit 40 s werden empfohlen Abbindemechanismus CH 3 CH 3 O 2 R CH 2 C + CH 2 = C - - R -CH - C - C - COOR COOR 3-4 Å 1,35 Å Intermolekularer Abstand R CH 2 Initiation durch Radikalbildung CH 3 COOR CH 3 C 1,54 Å 1,54 Å COOR Sauerstoff-Inhibitionsschicht Verhinderung der Polymerisation durch Sauerstoff O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 ~0,1 mm Schichttechnik Schichttechnik sichere Aushärtung lichthärtender Materialien Verminderung der Auswirkung der Polymerisationsschrumpfung individuelle Farbgestaltung Klassifikation nach Anzahl der Opazitäten - eine Opazität Arabesk, CeramX Mono, Filtek Z100, Pertac II, Revolcin Fil, Solitaire 2, Spectrum TPH, SureFil - Sonderform: nur eine Farbe Stumpfaufbau-Kompositmaterialien Clearfil Core (Kuraray) Corepaste (DenMat) Luxacore (DMG) Rebilda (VOCO) Mai 2011 Seite 6 von 33 Dr. Uwe Blunck

7 Klassifikation nach Anzahl der Opazitäten - eine Opazität - Sonderform: nur eine Farbe - zwei Opazitäten Charisma, CeramX Duo, Filtek Z250, Herculite XR, InTen-S, Prodigy, Synergy, Tetric Ceram - drei Opazitäten (Schmelz und Dentin) (Schmelz, Dentin und Transparenzmassen) Klassifikation Ästhetik - - drei Opazitäten (Schmelz, Dentin und Transparenzmassen) Enamel HFO Plus (Dental Liga) Miris (Colténe) Esthet X (DeTrey) Vitalescence (Ultradent) Venus (Heraeus Kulzer) Artemis (Vivadent) Viskosität abgängig von der Zusammensetzung geringerer Anteil der Füllstoffe höherer Anteil an Monomeren Einsatz von fließfähigen n minimal-invasive Klasse I minimal-invasive Klasse II Klasse V ausgedehnte Klasse II als Stressbrecher Befestigen von Inserts und Veneers + abrasionsstabil + kantenfest + säurestabil + Ästhetik aufwendige Verarbeitung - - Schichttechnik Glasionomerzement kunststoff-verstärkt Zusammensetzung - Ca-Al-Fluor-Silikat-Glaspulver - modifizierte Polycarboxylsäure - photopolymerisierbares Monomer (HEMA) - Wasser Glasionomerzement kunststoff-verstärkt Lichtpolymerisation verlängerte Arbeitszeit schnelle Härtung verbesserte physikalische Eigenschaften - höhere Kantenfestigkeit - geringerer Verschleiß Mai 2011 Seite 7 von 33 Dr. Uwe Blunck

8 Komp osit Glasion omer zement Kompomer = carboxylatgruppen-modifiziertes Komposit Kompomer Zusammensetzung - Ca-Al-Fluor-Silikat-Glaspulver - carboxylat-modifiziertes Monomer - photopolymerisierbares Monomer Kompomer = carboxylatgruppen-modifiziertes Komposit Eigenschaften: + Druck- u. Biegefestigkeit ~ Komposit - Abrasionsverhalten schlechter als Komposit - Oberflächenrauhigkeit schlechter als Komposit +/- E-Modul geringer als bei Hybrid-Komposit Kompomer + elastischer als Komposit u. GIZ + Fluoridabgabe klinisch relevant? + weniger abrasiv als GIZ - stärker abrasiv als Komposit - benötigen Adhäsivsystem chemisch-härtender Glasionomerzement kunststoff-verstärkter Glasionomerzement Kompomer polyacrylat-modifiziertes Komposit Komposit eigenständige Haftung an Zahnhartsubstanz Haftung an Zahnhartsubstanz nur über Adhäsivsysteme COO - Ca ++ - OOC COO - Mai 2011 Seite 8 von 33 Dr. Uwe Blunck

9 Aufgabe der Adhäsivsysteme Aufbau des Verbundes zwischen Restauration und Zahnhartsubstanz Begriffsklärung Adhäsivsystem Bondingsystem Primer kurze, kleine Monomere alle Komponenten eines Systems Adhäsiv Bonder lange, große Monomere Bonding Versiegler Sealer Condi-Primer Primer-Adhäsiv saure (säure-haltige) Primer Mischung von Ein-Flaschen-Adhäsiv Primer und Adhäsiv Aufgabe der Adhäsivsysteme Aufbau des Verbundes zwischen Restauration und Zahnhartsubstanz Voraussetzungen: Viskosität θ Benetzbarkeit raue Oberfläche Haftmechanismen am Schmelz Ziel: retentives Ätzmuster - Phosphorsäure - saure Monomerlösungen durch Herauslösen von Hydroxylapatit mit Säuren Haftmechanismen am Schmelz Unbehandelte Schmelzoberfläche Haftmechanismen am Schmelz Konditionierung mit Phosphorsäure - nicht retentiv - mit Plaque bedeckt Applikation von Phosphorsäure (35-40 %) für 15 bis 60 s applizieren und absprühen Mai 2011 Seite 9 von 33 Dr. Uwe Blunck

10 Haftmechanismen am Schmelz Beendigung des Ätzvorganges Absprühen mit Wasser für mindestens 15 s Entfernung der Säure Beseitigung der Präzipitate Aufgabe der Helferin: sicheres Absaugen der Säure Hinweis an Patienten: Bitte Augen schließen Haftmechanismen am Schmelz Ätzmuster Aufgabe der Helferin: Trockenlegung Schutz vor Kontamination mit Speichel, Blut und Sulkusfluid vergrößerte retentive benetzbare Oberfläche Ätzung führt zu hoher Oberflächenenergie Gefahr: Benetzung mit Speichel, Blut u.sulkusfluid Kofferdam Watterollen und Absaugung + Retraktionsfaden Watterollen und Absaugung + Zervikalmatrize Haftmechanismen am Schmelz Prinzip der Schmelz-Ätz-Technik Aufrauhen des Schmelzes mit Säuren Auffüllen des Ätzmusters mit einem Adhäsiv Haftmechanismen am Schmelz Ziel: retentives Ätzmuster durch saure Monomerlösungen geringere Säurekapazität applizieren und nicht absprühen! Mai 2011 Seite 10 von 33 Dr. Uwe Blunck

11 Haftmechanismen am Schmelz Voraussetzungen: raue Oberfläche θ Benetzbarkeit Viskosität des Adhäsivs Haftmechanismen am Dentin 2 Probleme hydrophile Oberfläche Schmierschicht verhindert Kontakt zum kompakten Dentin Haftmechanismen am Dentin Strukturmerkmale Dentin Schmierschicht hydrophil hydrophob Intertubuläres Dentin Peritubuläres wasserfreundlich wasserabweisend Tubuli Aufgabe eines Dentinadhäsivs: Verbindung zwischen dem hydrophoben Komposit und dem hydrophilen Dentin aufzubauen Lösung: hydrophile Primer Polymerisationsschrumpfung CH 3 O CH 2 C C hydrophob (wasserabweisend) O HEMA CH 2 CH 2 OH hydrophil (wasserfreundlich) Mai 2011 Seite 11 von 33 Dr. Uwe Blunck

12 Dr. Uwe Blunck, Charité Berlin, CC3 Zentrum für Zahnmedizin Allergische Hautreaktionen Haftmechanismen am Dentin Strategien zur Behandlung der Schmierschicht für eine Adhäsion am Dentin HenstenHensten-Pettersen A.: ArenholtArenholt-Bindslev D.: Örtengren U. et al.: Eur J Oral Sci 106: , 1998 Eur J Oral Sci 106: , 1998 Eur J Oral Sci 107: , 1999 Kurze, kleine Monomere diffundieren auch durch Schutzhandschuhe innerhalb von Minuten Strategien zur Behandlung der Schmierschicht für eine Adhäsion am Dentin selbst-ätzende Primer Phosphorsäure-Ätzung + Absprühen Haftmechanismen am Dentin Funktion des Primers Etch&Rinse-Technik Etch & Rinse-Technik Kollagenfasern in Wasser geflutet (TotalTotal-EtchEtch-Technik) Technik) Ätzung von Schmelz und Dentin mit Phosphorsäure in einem Arbeitsschritt Aufgabe: gut sichtbares Ätzmuster im Schmelz und schonende Dentinkonditionierung Etch&Rinse-Technik mineralisiertes Dentin Tubulus Austausch des Wassers im Kollagennetzwerk durch den Primer Verbesserung der Benetzbarkeit des Dentins Etch&Rinse-Technik Darf Dentin geätzt werden? Darf Dentin geätzt werden? 37 % H3PO4 TubuliTubuli-Eröffnung = direkter Zugang zur Pulpa für Mikroorganismen M. Keine Pulpaveränderungen Brännström, Pashley, D.H. White, K.C. et al. bei randdichter Füllung Führt die Säure zur Pulpaschädigung? Mai 2011 Schmierschicht Seite 12 von 33 (1982) (1984) (1992) Dr. Uwe Blunck

13 Aufgabe der Helferin: Trockenlegung zur Vermeidung der Speichelkontamination des geätzten Dentins (offene Tubuli) Wie empfindlich ist das Kollagennetzwerk? Watterollen und Absaugung + Retraktionsfaden Watterollen und Absaugung + Zervikalmatrize Kofferdam Behandlung des konditionierten Dentins Wet bonding Applikation eines Adhäsivsystems auf feuchtes (nicht ausgetrocknetes) Dentin exzessives Trocknen "Re-wetting" (Wiederanfeuchten) des Kollagennetzwerkes "Re-wetting" (Wiederanfeuchten) des Kollagennetzwerkes nach Ätzung nach Trocknung durch Wasser nach re-wetting Tay F.R.; Gwinnett A.J.; Wei S.H.Y.: Ultrastructure of the resin-dentin interface following reversible and irreversible rewetting. Am J Dent 10, (1997) Applikator in Wasser tauchen Applikator auf Serviette abtupfen Dentin mit Applikator befeuchten glänzende Oberfläche Mai 2011 Seite 13 von 33 Dr. Uwe Blunck

14 Dr. Uwe Blunck, Charité Berlin, CC3 Zentrum für Zahnmedizin Aufgabe der Helferin: Haftmechanismen am Dentin Vermeidung der Austrocknung des Dentins Strategien zur Behandlung der Schmierschicht für eine Adhäsion am Dentin Dentinoberfläche nach Konditionierung glänzend erhalten übermäßigen Einsatz des Luftbläsers vermeiden selbst-ätzende Primer Haftmechanismen am Dentin Haftmechanismen am Dentin Probleme bei selbstselbst-ätzenden Adhäsivsystemen Funktion des Primers saure Primer Phosphorsäure-Ätzung + Absprühen O lösen die Schmierschicht auf Schichtstärke der Schmierschicht diffundieren in demineralisiertes Dentin abhängig von - Körnung des Präparierdiamanten mineralisiertes Dentin - Schärfe der Rosenbohrer - Anpressdruck der rotierenden Instrumente Tubulus Verbesserung der Benetzbarkeit des Dentins Haftmechanismen am Dentin Probleme bei selbstselbst-ätzenden Adhäsivsystemen O Haftmechanismen am Dentin Strategien zur Behandlung der Schmierschicht für eine Adhäsion am Dentin Applikationszeit des Primers aktives Einreiben des Primers führt zu höheren Haftwerten selbst-ätzende Primer Chan, K.-M. et al. Am J Dent: 16, (2003) Mai 2011 Seite 14 von 33 Phosphorsäure-Ätzung + Absprühen Dr. Uwe Blunck

15 Haftmechanismen am Dentin Infiltration von hydrophilen Primern (wasserfreundlichen) Haftmechanismen am Dentin Stabilisierung durch Adhäsiv kleine, kurze Monomere große, lange Monomere Haftmechanismen am Dentin Funktion des Adhäsivs Haftung an Schmelz und Dentin Einebnung der Kavitätenwand zur besseren Adaptation des Füllungsmaterials Schmelzkonditionierung Dentinkonditionierung Dentinpriming Adhäsiv Haftung an Schmelz und Dentin Kontaktfläche Komposit / Zahnhartsubstanz Dentin Schmelz Mai 2011 Seite 15 von 33 Dr. Uwe Blunck

16 Haftung an Schmelz und Dentin Adhäsiv Dentinpriming Dentinkonditionierung Schmelzkonditionierung Dentinkonditionierung Dentinpriming Schmelzkonditionierung Ätzung mit Phosphorsäure + Absprühen der Säure Etch & Rinse-Systeme Adhäsiv Ätzung durch saure Primer ohne Absprühen Non-Rinse Rinse-Systeme Syntac Classic A.R.T. Bond Solobond Plus Adper Scotchbond MP Gluma Solidbond Ecusit Primer / Mono OptiBond FL Solobond Plus Admira Bond Adper Scotchbond 1 Cumdente Adhäsiv Fantestic Flowsive Excite Gluma Comfortbond One Coat Bond OptiBond Solo Plus PQ1 Prime & Bond NT Solobond Mono Teco XP Bond AdheSE AquaPrime & Monobond Clearfil SE Bond Contax One Coat SE Bond Adper Prompt L-Pop Futurabond NR Xeno III AdheSE One Adper Easy Bond artcem One Bond Force ibond Self Etch G-Bond One Coat 7.0 OptiBond All In One Tri-S-Bond Xeno V Adhäsiv Dentinkonditionierende Primer Syntac Classic A.R.T. Bond Syntac Classic A.R.T. Bond Contact Plus Denthesive II Solobond Ein-Schritt Schritt- Applikation Dentinkonditionierung Etch & Rinse- Technik (Total- Ätz-Technik) Schmelzkonditionierung Dentinpriming Dentinkonditionierung Schmelzkonditionierung Dentinpriming Adhäsiv Mehr-Flaschen Flaschen-Systeme Ein- Flaschen- Systeme 2 Schritte Adper Scotchbond MP Ecusit Primer / Mono Clearfil Photo Bond Gluma Solidbond OptiBond FL Paama 2 Solobond Plus Ambarino Bond bre.bond Cumdente Adhäsiv Ena Bond Solist Admira Bond Adper Scotchbond 1 Clearfil New Bond Excite Fantestic Flowsive Gluma Comfortbond One Coat Bond OptiBond Solo Plus PQ1 Prime & Bond NT Solobond Mono Teco XP Bond Kombination der Funktionen des Primers und des Adhäsivs Penetration in die Zahnhartsubstanz kurzkettige Monomere Adhäsiv Glätten der Oberfläche langkettige Monomere mit Mischen Adhäsiv Selbst-ätzende Systeme Zwei-Schritt Schritt-Applikation ohne Mischen Schmelzkonditionierung Dentinpriming Dentinkonditionierung Schmelzkonditionierung Dentinpriming Dentinkonditionierung All-In In-One- Adhäsive mit Mischen ohne Mischen AquaPrime & Monobond Clearfil LB 2V Panavia F Multilink Clearfil SE Bond AdheSE Contax Unifil Bond One Coat SE Bond Protect Bond Adper Prompt L-Pop Futurabond NR One-up Bond F Xeno III AdheSE One Adper Easy Bond artcem One Bond Force G-Bond ibond Self Etch One Coat 7.0 OptiBond All In One Tri-S-Bond Xeno V Mai 2011 Seite 16 von 33 Dr. Uwe Blunck

17 Schmelzkonditionierung Dentinkonditionierung Mehr- Flaschen- Systeme Mehrschicht- Applikation Etch &- Rinse- Technik Ein- Flaschen- Systeme Dentinpriming Adhäsiv Ein-Schritt- Applikation Zwei-Schritt- Applikation Selbstkonditionierende Adhäsive mit Mischen All-in-one- Adhäsive Syntac Classic Adper Scotchbond MP Optibond FL Solobond Plus Gluma Solidbond cumdente Adhesive Ena Bond Admira Bond Adper Scotchbond 1XT Excite Gluma Comfortbond + Des. One Coat Bond Optibond Solo Plus PQ 1 Prime & Bond NT Solobond Mono TECO XP Bond ohne Mischen AquaPrime & Mb Clearfill Linerb. 2V Adper Scotchbond SE AdheSE Clearfill SE Bond Contax One Coat SE Bond Adper Prompt L-Pop Xeno III One up Bond F Futurabond NR AdheSE One Adper Easy Bond artcem One G-Bond Bond Force Clearfil Tri S Bond ibond Self Etch One Coat 7.0d OptiBond All-in-one Xeno V Mai 2011 Seite 17 von 33 Dr. Uwe Blunck

18 Auflistung marktüblicher Produkte der verschiedenen Adhäsivsystem-Klassen Systeme mit dentinkonditionierenden Primern (alleinige Schmelzätzung mit Phosphorsäure und anschl. Absprühen) Primer zum Anmischen: A.R.T. Bond (Coltène) Ecusit Primer/Mono (DMG) Primer gebrauchsfertig: Syntac Classic (Ivoclar Vivadent)* OptiBond FL* James-2 Microbond (Kerr Hawe) (Saremco) (Saremco) * Eigentlich ein Etch&Rinse- System; saurer Primer kann als dentinkonditionierender Primer eingesetzt werden Systeme für die Etch & Rinse-Technik (Schmelz- und Dentinätzung mit Phosphorsäure und anschl. Absprühen) Drei-Schritt-Systeme (Ätzung / Primer / Adhäsiv): Adper Scotchbond MP (3M Espe) cmf adhesive system (Saremco) Ecusit Primer/Mono (DMG) Gluma Solid bond (Heraeus Kulzer) Microbond (Saremco) OptiBond FL (Kerr Hawe) Paama 2 (SDI) Quadrant Uni Bond (Cavex) Solobond Plus (Voco) Syntac (Ivoclar Vivadent) Sonderform (Ätzung / 2X Primer-Adhäsiv): Ambarino Bond (Creamed) Ena Bond (Loser&Co) bre.bond (Bredent) Cumdente Adhesive (Cundente) Solist (DMG) Zwei-Schritt-Systeme (Ätzung / Primer-Adhäsiv): Admira Bond (Voco) Adper Scotchbond 1 XT (3M Espe) Bond 1 (Pentron) Clearfil New Bond (Kuraray) Clearfil Photo Bond (Kuraray) Cosmedent Complete (Cosmedent) Dentamed P&B (Dr. Ihde) Excite (Ivoclar Vivadent) Fantestic Flowsive (R-Dental) Gluma Comfortbond + Desensitizer (Heraeus Kulzer) James-2 (Saremco) Microbond (Saremco) Mirage Dentin Adhäsiv (Tanaka) One Coat Bond (Coltène) OptiBond Solo Plus (Kerr Hawe) PQ1 (Ultradent) Prime & Bond NT (Dentsply) Quadrant Uni (1) Bond (Cavex) Solobond Mono (Voco) Stae (SDI) TECO (DMG) XP Bond (Dentsply) Systeme mit schmelz- und dentinkonditionierenden Primern (ohne Absprühen der sauren Primer) getrennte Applikation von Primer und Adhäsiv Primer zum Anmischen: Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray) FL-Bond (Shofu) Resulcin AquaPrime & MonoBond (Merz Dental) Primer gebrauchsfertig: AdheSE (Ivoclar Vivadent) Adper Scotchbond SE (3M Espe) Clearfil SE Bond (Kuraray) Clearfil Protect Bond (Kuraray) Contax (DMG) OptiBond Solo plus Self-Etch Adhesive Syst. (Kerr Hawe) One Coat Self Etch Bond (Coltène) Unifil (GC) All-in-one-Adhäsive mit Anmischen: Adper Prompt L-Pop (3M Espe) Futurabond NR (Voco) One Up-Bond F (Tokuyama) Xeno III (Dentsply DeTrey) Flowsive SE (R-Dental) ohne Anmischen: Adect* (BonaDent) AdheSE One (Ivoclar Vivadent) Adper Easy Bond (3M Espe) AQ-Bond (Morita) artcem One (Merz) Bond Force (Tokuyama) Clearfil Tri S Bond (Kuraray) G-Bond (GC) Hybrid Bond (Morita) ibond Self Etch (Heraeus Kulzer) One Coat 7.0 (Coltène) OptiBond All-in-one (Kerr) Xeno V (Dentsply) * Doppelte Applikation erforderlich Mai 2011 Seite 18 von 33 Dr. Uwe Blunck

19 Hinweise auf korrekte Anwendung von Adhäsiven Bei Etch&Rinse-Technik: - Einsatz von Ätzgel (37 % H 3 PO 4 ): am Schmelz beginnen, max. 20 s auf Dentin Ätzgel-Applikation Bajonett-Verschluss ist sicherer Funktionsfähigkeit vor Einsatz prüfen Hinweise zur korrekten Anwendung von Adhäsivsystemen Aufgabe der Helferin: Bei Etch & Rinse-Technik: - Ätzgel sorgfältig absprühen zur Beseitigung von Präzipitaten aus dem Ätzvorgang wird eine Absprühzeit von mindestens 15 s empfohlen sicheres Absaugen der Säure Hinweis an Patienten: Bitte Augen schließen Aufgabe der Helferin: Vermeidung der Austrocknung des Dentins Dentinoberfläche nach Konditionierung glänzend erhalten Hinweise auf korrekte Anwendung von Adhäsiven Bei Etch&Rinse-Technik: - exzessives Trocknen vermeiden evtl: Rewetting übermäßigen Einsatz des Luftbläsers vermeiden Mai 2011 Seite 19 von 33 Dr. Uwe Blunck

20 "Re-wetting" (Wiederanfeuchten) des Kollagennetzwerkes "Re-wetting" (Wiederanfeuchten) des Kollagennetzwerkes Applikator in Wasser tauchen Applikator auf Serviette abtupfen Dentin mit Applikator befeuchten Applikator im Sprühnebel Applikator der in Wasser Mehrfunktions-Spritze auf Serviette tauchen befeuchten abtupfen Dentin mit Applikator befeuchten glänzende Oberfläche glänzende Oberfläche Hinweise auf korrekte Anwendung von Adhäsiven Kontamination mit Speichel, Blut und Sulkusfluid vermeiden Schutz des Ätzmusters vor Kontamination mit Speichel, Blut und Sulkusfluid Vermeidung des Speichelkontaktes mit konditioniertem Dentin Aufgabe der Helferin: Trockenlegung Watterollen und Absaugung + Retraktionsfaden Watterollen und Absaugung + Zervikalmatrize Kofferdam Trockenlegung Kontrolle der Mehrfunktionsspritze Sichere Trennung zwischen Wasser und Luft Überprüfung des Austritts von Öl Dentinpriming Dentinkonditionierung Ätzen mit H 3 PO 4 + Absprühen Primer Primer Schmelzkonditionierung Primer Adhäsiv Primer/Adhäsive Primer/Adhäsive Syntac Classic A.R.T. Bond Solobond Plus Adper Scotchbond MP Gluma Solidbond Ecusit Primer / Mono OptiBond FL Solobond Plus Admira Bond Adper Scotchbond 1 Cumdente Adhäsiv Fantestic Flowsive Excite Gluma Comfortbond One Coat Bond OptiBond Solo Plus PQ1 Prime & Bond NT Solobond Mono Teco XP Bond AdheSE AquaPrime & Monobond Clearfil SE Bond Contax One Coat SE Bond Adper Prompt L-Pop Futurabond NR Xeno III AdheSE One Adper Easy Bond artcem One Bond Force ibond Self Etch G-Bond One Coat 7.0 OptiBond All In One Tri-S-Bond Xeno V Mai 2011 Seite 20 von 33 Dr. Uwe Blunck

21 Hinweise zur korrekten Anwendung von Adhäsivsystemen Applikation des Primers Flaschen vor Gebrauch schütteln Aufgabe der Helferin: - Flaschen vor Gebrauch schütteln - Mischvorgänge korrekt durchführen sicherheitshalber vor dem ersten Einsatz jede Flasche schütteln Dosierung: Tropfen im freien Fall!! die Pinsel nicht vertauschen Überschüssige Mengen vermeiden feste Zuordnung von Pinselfarben zu Primer und Adhäsiv Hinweise zur korrekten Anwendung von Adhäsivsystemen Applikation des Primers in Dentin einreiben Hinweise zur korrekten Anwendung von Adhäsivsystemen Applikation des Primers Ziel: aufgetragene Lösung in Bewegung halten, zur besseren Wirksamkeit bei Etch&Rinse-Technik: Aktives Reiben des Microbrush auf Ätzmuster vermeiden Einwirkzeit: mindestens 30 s, eher verlängern Mai 2011 Seite 21 von 33 Dr. Uwe Blunck

22 Hinweise auf korrekte Anwendung von Adhäsiven Primer: Lösungsmittel verdunsten lassen Ziel: glänzende Oberfläche, Flüssigkeitsfilm lässt sich nicht mehr verblasen Dentinpriming Dentinkonditionierung Ätzen mit H 3 PO 4 + Absprühen Schmelzkonditionierung Adhäsiv Adhäsive Adhäsive Primer/Adhäsive Primer/Adhäsive Adhäsive Syntac Classic A.R.T. Bond Solobond Plus Adper Scotchbond MP Gluma Solidbond Ecusit Primer / Mono OptiBond FL Solobond Plus Admira Bond Adper Scotchbond 1 Cumdente Adhäsiv Fantestic Flowsive Excite Gluma Comfortbond One Coat Bond OptiBond Solo Plus PQ1 Prime & Bond NT Solobond Mono Teco XP Bond AdheSE AquaPrime & Monobond Clearfil SE Bond Contax One Coat SE Bond Adper Prompt L-Pop Futurabond NR Xeno III AdheSE One Adper Easy Bond artcem One Bond Force ibond Self Etch G-Bond One Coat 7.0 OptiBond All In One Tri-S-Bond Xeno V Hinweise zur korrekten Anwendung von Adhäsivsystemen Applikation des Adhäsivs nicht mit Luftbläser extrem ausdünnen Hinweise auf korrekte Anwendung von Adhäsiven sichere Aushärtung vor Applikation des Füllungsmaterials Ausnahme: G-Bond ibond Self Etch AdheSE One Bond Force selbst-ätzende Systeme All-in-one-Adhäsive ohne Mischen Schattenbildung in der Kavität vermeiden Aufgabe der Helferin: Aufgabe der Helferin: Wartung und Kontrolle der Lichtgeräte Schutz vor vorzeitiger Aushärtung der lichthärtenden Materialien Mai 2011 Seite 22 von 33 Dr. Uwe Blunck

23 Die Helferin sollte... - die Materialgruppe kennen - die Materialien vorbereiten - die Farbauswahl durchführen - die Trockenlegung vorbereiten - die Fläschchen in richtiger Reihenfolge anreichen - Mischvorgänge korrekt durchführen - die Arbeitsabläufe kontrollieren - die Applikation des Füllungsmaterials vorbereiten - die Instrumente zur Politur vorbereiten Die Helferin sollte... - die Materialgruppe kennen chemisch-härtender Glasionomerzement empfindlich gegen Feuchtigkeitszutritt und Austrocknung kunststoff-verstärkter Glasionomerzement - korrekte Dosierung - Schutzlack Kompomer polyacrylat-modifiziertes Komposit Komposit Haftung an Zahnhartsubstanz nur über Adhäsivsysteme - Trockenlegung - Lichtgerät - Schutz vor Lichteinwirkung Die Helferin sollte... - die Materialien vorbereiten Lichtgerät überprüfen - regelmäßige Kontrollen - Verantwortlichkeit festlegen Die Helferin sollte... - die Farbauswahl vorbereiten - Patienten an Auswahl beteiligen - Zeitpunkt beachten: vor Trockenlegung (immer vor Trockenlegung!) - Verantwortung bleibt beim Zahnarzt Die Helferin sollte... - die Trockenlegung vorbereiten Trockenlegung mit Kofferdam Alternativen zur Klammer -Zahnseide - Holzkeil -Wedjets Ligaturen Mai 2011 Seite 23 von 33 Dr. Uwe Blunck

24 Trockenlegung Kontrolle der Mehrfunktionsspritze Sichere Trennung zwischen Wasser und Luft Überprüfung des Austritts von Öl Die Helferin sollte... die Einzelkomponenten in richtiger Reihenfolge anreichen - Ätzgel - Primer - Adhäsiv Ätzgel-Applikation Bajonett-Verschluss ist sicherer die Pinsel nicht vertauschen Funktionsfähigkeit vor Einsatz prüfen feste Zuordnung von Pinselfarben zu Primer und Adhäsiv Die Helferin sollte... - Mischvorgänge korrekt durchführen Die Helferin sollte... - die Arbeitsabläufe kontrollieren Dosierung: Tropfen im freien Fall!! Checklisten gut sichtbar anbringen Mai 2011 Seite 24 von 33 Dr. Uwe Blunck

25 Die Helferin sollte... - die Applikation des Füllungsmaterials vorbereiten bei Pasten-Pasten-n Dosierung: - gleiches Volumen - getrennte Spatel benutzen - sorgfältig und gleichmäßig durchmischen - aufnehmen in Einmal-Compule Die Helferin sollte... - die Applikation des Füllungsmaterials vorbereiten Schutz vor vorzeitiger Aushärtung der lichthärtenden Materialien Die Helferin sollte... - die Applikation des Füllungsmaterials vorbereiten Schutz vor vorzeitiger Aushärtung der lichthärtenden Materialien Die Helferin sollte... - die Applikation des Füllungsmaterials unterstützen Lichtschutzbehälter Die Helferin sollte... - die Instrumente zur Ausarbeitung und Politur vorbereiten - Skalpell und Scaler - Polierscheiben - Polierstreifen - Finierdiamanten - Brownies u. Greenies - Okklubrush Die Helferin sollte... - die Materialgruppe kennen - die Materialien vorbereiten - die Farbauswahl durchführen - die Trockenlegung vorbereiten - die Fläschchen in richtiger Reihenfolge anreichen - Mischvorgänge korrekt durchführen - die Arbeitsabläufe kontrollieren - die Applikation des Füllungsmaterials vorbereiten - die Instrumente zur Politur vorbereiten Mai 2011 Seite 25 von 33 Dr. Uwe Blunck

26 Dentalkeramiken Dentalkeramiken Glas- oder Silikat-Keramiken Oxid-Keramiken Glas- oder Silikat-Keramiken Oxid-Keramiken IPS-Empress Pro-Cad e.max Press Feldspat- Keramiken Glas- Keramiken glas- infiltriert poly- kristallin Verblend- keramiken In-Ceram Ceram- System Zirkonoxid- keramiken Ästhetik Biegefestigkeit Ätzung mit Flusssäure retentive Oberfläche polikristalline Werkstoffe keine Ätzung möglich Dentalkeramiken Glas- oder Silikat-Keramiken Oxid-Keramiken Dentalkeramiken Sintern von Keramikpulver Guss- und Pressverformung CAD-CAM CAM-Fertigung Ätzung mit Flusssäure retentive Oberfläche polikristalline Werkstoffe keine Ätzung möglich Eigenschaften: Dentalkeramiken gute Biokompatibilität hohe Verschleißbeständigkeit zahnähnliche Farbe und Transparenz hohe chemische Beständigkeit geringe Plaqueakkumulation hohe Druckfestigkeit geringe Zugfestigkeit Dentalkeramiken Folgerungen für den Einsatz als Füllungsmaterial: Keramik muss adhäsiv befestigt werden Zugkräfte bei Durchbiegung Rissbildung in der Keramik Mai 2011 Seite 26 von 33 Dr. Uwe Blunck

27 Adhäsives Befestigen von Keramikrestaurationen Aufbau des Verbundes zwischen Restauration und Zahnhartsubstanz Voraussetzungen: raue Oberfläche Haftung an Dentalkeramik Ziel: retentive Oberfläche θ Benetzbarkeit Viskosität kraftschlüssiger dauerhafter Verbund der Keramik an der Zahnhartsubstanz Haftung an Dentalkeramik Reinigung der Keramikoberfläche nach Kontamination mit Speichel oder nach Prüfung der Passgenauigkeit mit Silikonabformmassen Haftung an Dentalkeramik Ziel: retentive Oberfläche an glas-basierten Keramiken: mit Phosphorsäure besser als mit Aceton Nicholls, J.I.: Tensile bond of resin cements to porcelain veneers. J Prosthet Dent 60, (1988) Ätzung mit Fluss-Säure (HF) 3-5 % für 60 bis 90 s Selektive Ätzung der Glasphase Haftung an Dentalkeramik Ätzen mit Flusssäure Flusssäure ist ein starkes Kontaktgift. Die Gefährlichkeit wird dadurch noch erhöht, dass es sofort von der Haut resorbiert wird. Dadurch ist eine Verletzung tieferer Gewebeschichten und sogar der Knochen möglich, ohne dass die Haut äußerlich sichtbar verletzt ist. Eine handtellergroße Verletzung kann durch resorptive Giftwirkung sogar tötlich wirken. Besonders gefährlich hierbei ist, dass eine Schmerzwirkung (die warnend wirken würde) oft erst mit einer Verzögerung von mehreren Stunden auftritt. Flusssäure schädigt das Nervensystem. Schmerzstillende Mittel, selbst Betäubungsmittel wie Morphin und Fentanyl, sind hierbei fast wirkungslos. Haftung an Dentalkeramik Nach dem Ätzen mit Flusssäure Reinigung im Ultraschallgerät für 1-3 min in Alkohol oder Wasser Peumans, M., et al: Porcelain veneers bonded to tooth structure: an ultra-morphological FE-SEM examination of the adhesive interface. Dent Mater 15: (1999) Mai 2011 Seite 27 von 33 Dr. Uwe Blunck

28 Haftung an Dentalkeramik Chemische Verbindung mit Keramikoberfläche und Erhöhung der Benetzbarkeit = Silanisierung O Si O O O H Si O H H 2 O Haftung an Dentalkeramik Silanisierung Einkomponenten-Silane: Espe Sil Espe Monobond S Vivadent Nexus Silane Kerr Silicer Heraeus Kulzer Zweikomponenten-Silane: Silane DMG Hoffmann s Silan Hoffmann ehem. Harvard Haftung an Dentalkeramik Ätzung mit Flusssäure nur effektiv an glas-basierten Keramiken nicht effektiv an Al 2 O 3 -Keramiken (z.b. In-Ceram) und Zirkonoxid-Keramiken Alternativen: Ziel: retentive Oberfläche - Sandstrahlen - Sandstrahlen und Silikatisieren (Rocatec-Verfahren) - Silikatisieren (CoJet-Verfahren) Haftung an Dentalkeramik Alternativen zur Ätzung mit Flusssäure: Sandstrahlen und Silikatisieren (Rocatec-Verfahren) Rocatec-Verfahren: Abstrahlen mit 110-µm-Al 2 O 3 (Rocatec-Pre-Pulver) bei 2,8 bar Bestrahlen mit Rocatec-Plus-Pulver bei 2,8 bar Silanisierung (mit ESPE-Sil) Haftung an Dentalkeramik Alternativen zur Ätzung mit Flusssäure : CoJet Sand (3M Espe) rechtwinkliges Auftreffen der Partikel für 10 bis 15 s Abstrahlen mit 30-µm-Partikel CoJet-Sand (Silikat-beschichtetes Al 2 O 3 -Pulver) bei 2,3 bar Silanisierung Haftung an Dentalkeramik Voraussetzungen: raue Oberfläche θ Benetzbarkeit Viskosität HO OH Si OH Mai 2011 Seite 28 von 33 Dr. Uwe Blunck

29 Befestigungskomposite Befestigungskomposite Verbindung zwischen der konditionierten Zahnhartsubstanz und der silanisierten Keramikrestauration Bruchstabile Verankerung der Keramik Auffüllen des Randspaltes Bruchstabile Verankerung der Keramik Auffüllen des Randspaltes Befestigungskomposite Licht-härtende Befestigungskomposite Vorteile: kein Anmischen Zeitersparnis, kein Einmischen von Luftblasen Bruchstabile Verankerung der Keramik kein Zeitdruck Polymerisationsreaktion beginnt mit Lichteinwirkung Lichthärtende Befestigungskomposite Abbindemechanismus lichthärtendes Komposit Basis + Katalysator Aushärtung Licht Befestigungskomposite Licht-härtende Befestigungskomposite Probleme: Abnahme der Lichtintensität in Abhängigkeit von der Schichtstärke der Keramik Befestigungskomposite Dual-härtende Befestigungskomposite Kombination von licht-aktivierten und chemisch-aktivierten Katalysatoren Licht-Polymerisation bis zu 3 mm Schichtdicke Blackman R. et al. J Prosthet Dent 63: (1990) Hickel R. et al. Dsch Zahnärztl Z 47: (1992) El-Mowafy et al.: Oper Dent 24, (1999) Vorteile: sichere Aushärtung in allen Bereichen der Klebefuge Mai 2011 Seite 29 von 33 Dr. Uwe Blunck

30 Dualhärtende Befestigungskomposite Abbindemechanismus Pasten-Pasten-Komposit Basis Katalysator Basis + Katalysator Licht Befestigungskomposite Dual-härtende Befestigungskomposite Kombination von licht-aktivierten und chemisch-aktivierten Katalysatoren Wichtig: Immer im Kühlschrank lagern Aushärtung Aushärtung Problem: Lagerstabilität von Benzoyl-Peroxid (Initiatorsystem) unsichere Dunkelhärtung Befestigungskomposite Dual-härtende Befestigungskomposite Problem: Farbänderung in Abhängigkeit von der Zeit Befestigungskomposite Verbindung zwischen Zahnhartsubstanz und Keramikinlay Lösung: licht-härtende, dünnfließende bei dünnen und transparenten Veneers Lösung: hochgefüllte Schwierige Eingliederung Unterstützung durch Ultraschall Befestigungskomposite Vorteile hochvisköser : bessere Entfernung der Überschüsse Befestigungskomposite Dual-härtende Befestigungskomposite Niedrigviskös (dünnfließend): Calibra DeTrey Dentsply Compolute 3M Espe Duo Cement NF Coltène NX3 (Nexus 3) Kerr Panavia F Kuraray RelyX ARC 3M Espe Twinlook Heraeus-Kulzer Variolink II Ivoclar Vivadent Multilink Ivoclar Vivadent Hochviskös (dickfließend, zähplastisch): Calibra Variolink Ultra DeTrey Dentsply Ivoclar Vivadent Mai 2011 Seite 30 von 33 Dr. Uwe Blunck

31 Befestigungskomposite Befestigungskomposite Verbindung zwischen Zahnhartsubstanz und Keramikinlay O 2 O 2 O 2 O 2 ~0,1 mm Problem: Verschleiß in der Fuge Lösung: Vermeidung der Sauerstoffinhibitionsschicht Verhinderung der Polymerisation durch Sauerstoff Verhinderung der O 2 -Inhibitionsschicht durch den Einsatz von Glyceringel (Airblock) Bergmann, P.; Noack, M.J.; Roulet, J.F.: Marginal adaptation with glass-ceramic inlays adhesively luted with glucerine gel. Quintessence Int 22: , 1991 Befestigungskomposite Befestigungskomposite Verbindung zwischen der konditionierten Zahnhartsubstanz und der silanisierten Keramikrestauration mit Airblock ohne Airblock Bergmann, P.; Noack, M.J.; Roulet, J.F.: Marginal adaptation with glass-ceramic inlays adhesively luted with glucerine gel. Quintessence Int 22: , 1991 Bruchstabile Verankerung der Keramik Auffüllen des Randspaltes Selbsthaftende Zemente Selbsthaftende Zemente BisCem Breeze Clearfil SA Cement GCem Embrace WetBond Resin Cement icem Self Adhesive MaxCem Elite MonoCem SmartCem2 SpeedCem RelyX Unicem Bisco Pentron Clinical Techn. Kuraray GC Pulpdent Heraeus Kulzer KerrHawe Shofu Dental Dentsply Ivoclar Vivadent 3M Espe RelyX Unicem (3M ESPE) gute Haftung + gutes Randverhalten an Dentin schlechte Haftung + schlechtes Randverhalten an Schmelz Ätzen verbessert Schmelzhaftung und verschlechtert Dentinhaftung Anpressdruck erhöht die Haftung an Dentin gute Haftung an geätzter, silanisierter Glas-Keramik gute Haftung an sandgestrahlten bzw. tribochemisch vorbehandelten Goldlegierungen, Al 2 O 3 -Keramiken und ZrO 2 -Keramiken Mai 2011 Seite 31 von 33 Dr. Uwe Blunck

32 Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Vorbereitung der Kavität PV entfernen Inlay einsetzen Kontrolle der Keramikfarbe absolute Trockenlegung Kavität reinigen Kontrolle der Inlaypassung (Randschluß, Approximalkontakte) nicht unterschichten! Vorsicht: den Patienten niemals zubeißen lassen! Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Vorbereitung der Keramikrestauration Reinigung: -mit Azeton - mit Phosphorsäure adhäsive Flächen mit Flusssäure 60 s ätzen gründliches Absprühen in mit Wasser gefülltes Waschbecken sprühen! Ultraschallbad im Luftstrom trocknen in 98 % Alkohol legen im Luftstrom trocknen Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Vorbereitung der Keramikrestauration Ätzen mit Flusssäure adhäsive Flächen mit Flusssäure 60 s ätzen Flusssäure bis an alle Ränder applizieren Haftung an Dentalkeramik Silanisierung Einkomponenten-Silane: Espe Sil Espe Monobond S Vivadent Nexus Silane Kerr Silicer Heraeus Kulzer Zweikomponenten-Silane: Silane DMG Hoffmann s Silan Hoffmann ehem. Harvard Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Vorbereitung der Keramikrestauration Silanisieren Silanlösung mischen geätzte Flächen der Keramikrestauration mit Silan bestreichen 3 Min. einwirken lassen im Luftstrom trocknen Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Vorbereitung der Kavität Schmelz und Dentinkonditionierung (Schutz der Nachbarzähne mit Matritzenband) absprühen und vorsichtig trocknen Adhäsivsystem applizieren Mai 2011 Seite 32 von 33 Dr. Uwe Blunck

33 Hinweise auf korrekte Anwendung von Adhäsiven Adhäsiv: dünn verteilen, Pfützen vermeiden Hinweise auf korrekte Anwendung von Adhäsiven Lichthärtung des Adhäsivs vor Applikation des Komposits Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Eingliederung Befestigungskomposit gleichmäßig in Kavität einbringen Inlay in Kavität setzen, leicht eindrücken, Ultraschallansatz Entfernung der herauspressenden Kompositmasse Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Eingliederung Applikation von Glyzeringel Lichthärtung für jeweils 60 s pro Zahnfläche unter Fixierung des Inlays mit einem Kugelstopfer (okklusal mit einem Heidemannspatel oder Scaler approximal mit Zahnseide und Scaler) Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Ausarbeitung Kontrolle der Kompositfuge Kontrolle der statischen u. dynamischen Okklusion Das adhäsive Befestigen von Keramikrestaurationen Totalsanierung mit Keramikinlays und -Teilkronen Politur (Keramikpolierer, Soflexscheiben) Fluoridierung Mai 2011 Seite 33 von 33 Dr. Uwe Blunck