Der Einsatz moderner Medien in der psychologischen Beratung und Therapie

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1 Der Einsatz moderner Medien in der psychologischen Beratung und Therapie Dr. Christiane Eichenberg Institut für Klinische Psychologie & Psychologische Diagnostik Universität zu Köln Vortrag im Rahmen der Veranstaltung Dialog ehealth, 05. März 2008, Hamburg

2 Gliederung I Möglichkeiten und Grenzen des Internet Informationsressourcen Selbsthilfegruppen Interventionsangebote II Möglichkeiten und Grenzen der Virtual-Reality-Technologie III Möglichkeiten und Grenzen mobiler Medien IV Fazit

3 Internet

4 Das Internet: Mächtiges Informations- u. Kommunikationsmedium Anzahl der Internet-Nutzer weltweit: knapp 1 Milliarde Diffusion des Internet in Deutschland: 50,8 % ( = 41,86 Mio.) Anzahl der täglich verschickten s: weltweit 31 Milliarden Anzahl der WWW-Pages: > 6 Milliarden Etablierung neuer Technologien: Welche Möglichkeiten der therapeutischen Nutzung zur Prävention und Intervention psychischer Störungen existieren?

5 Das Spektrum des Internet als therapeutisches Medium INTERNET Medium der Information Medium der Kommunikation Gruppenkommunikation Individualkommunikation Ressourcen zu psychischen Erkrankungen Selbsthilfe Intervention

6 Das Internet als Informationsmedium - Vor- und Nachteile - VORTEILE Unkomplizierter Zugriff schneller, kostengünstiger sowie Orts u. Zeit unabhängiger Zugang NACHTEILE Informationsüberflutung Psychotherapie : > 8 Mio. Hits Depression : > 1 Mio. Hits Problem: Selektion nützlicher Informationen? Lösung: - Weiterentwicklungen derzeitiger Suchmaschinen - Verbesserung persönlicher Suchstrategien Internet: Anarchische Struktur Freies Publizieren: kein Verlag, keine redaktionelle Kontrolle Patienten Fachleute Qualitätssicherung Problem: Qualitätskontrolle?

7 WWW-Informationen zu psychischen Störungen: Beispiele Zielgruppen Professionelle Betroffene Breite Öffentlichkeit Wissenschaftliche Informationen: Metasites Ressourcen zu zu Diagnostik + speziellen Aspekten der der Intervention Zeitschriften Literaturdatenbanken Hinweise auf auf Weiterbildungen Kollegialer Austausch Informationen aus aus Fachkreisen: Niedergelassene Psychotherapeuten Klinken Gesundheitsportale Informationen von von Betroffenen: Selbst- und und Erfahrungsberichte Aufklärung: Informatisierung u. u. Sensibilisierung mit mit dem dem Ziel Ziel der der Prävention Sammlung entsprechender Internetressourcen: C. Eichenberg: Kolumne Internetrecherche im Deutschen Ärzteblatt, Ausgabe PP,

8 Das Internet als Kommunikationsmedium: Selbsthilfegruppen - Vor- und Nachteile - VORTEILE Niedrigschwelligkeit: Anonymität (Pseudonymität) zu jeder Zeit /von jedem Ort erreichbar Steigerung therapeutischer Effekte: Höheres Maß an kollektivem Wissen Erweiterung der Inanspruchnahme realer Hilfsangebote Gruppenklima: NACHTEILE Destruktiv durch Flaming Teilnehmerfluktuation Minimierung therapeut. Effekte: Ansteckungs- und Trigger-Effekte

9 Selbsthilfeforen: Beispiele Art der traumatischen Situation Sexueller Missbrauch Mobbing Tod nahe stehender Pers. Lebensbedrohl. Erkrank. Allgemein: de.etc.selbsthilfe.missbrauch Für Für betroffene Mädchen + Frauen: Für Für betroffene Männer: Für Für Partner/innen: Allgemein: Für Für Schüler/innen: Allgemein: de.groups.yahoo.com/group/ glueckloses_leben Eltern fehl-, totgeborener o. o. abgetriebener Kinder: Für Für Kinder + Jugendliche: Krebskranke Kinder + Geschwister Hep. C-Infizierte + Angehörige HIV-Infizierte + Angehörige

10 Das Internet als Kommunikationsmedium: Intervention - Vor- und Nachteile - VORTEILE Erreichbarkeit bestimmter Zielgruppen Anonymität der Kommunikationsituation: Subjektiv unverbindlichere Kontaktaufnahme Erleichterte Kontaktaufnahme bei Schwellenängsten Beschleunigte Selbstöffnung/prekäre Themen Schriftliche, schnelle und höher frequentierte Konsultation Ethische Probleme NACHTEILE Fehlende theoretische Fundierung: Theorie der Online-Beratung/-therapie Mangelnde Kenntnis über Wirkmechanismen Standardsetzung Spezifische Interventionskonzepte Kontraindikationen

11 Das Internet als Kommunikationsmedium: Intervention - Fallbeispiel - 27-jährige Jurastudentin mit einer PTBS (sexueller Missbrauch zw. dem 13. u. 17. Lj.) wendet sich per an die Studentenberatungsstelle: seit Tagen schleiche ich hier in meiner Wphnung umher, wie ein Tiger im Käfig [ ], mein Hirn arbeitet auf Hochtouren, schläft scheinbar nie es produziert immer und immer mehr Erinnerungen, die mich erschlagen ich kann einfach nicht mehr! In einer Beratungsstelle war ich diesbezüglich noch nie, da ich nicht darüber reden kann, was passiert ist Ich bekomme kein einziges Wort über die Lippen, kann noch nicht einmal für mich die Dinge aussprechen Schreiben klappt wie es scheint bisher recht gut Anbahnung der Psychotherapie via netzbasierte Kommunikation als therapeutisches Mittel Bollinger, S. (2004). -Kontakte und Psychotherapie. Psychotherapeut, 49,

12 Psychologische Online-Beratung: Varianten Institution Ausbildung Grad der Kommerzialisiertheit Netzdienste Grad der Professionalität

13 Psychologische Online-Beratung: Beispiel Kommerzielles Angebot: -Täglich ca. 40 Anfragen von Ratsuchenden - ca. 65% nehmen das Beratungsangebot der Experten an

14 Psychologische Online-Beratung: Beispiel Kostenloses Angebot: - ca Seitenbesucher Seitenbesucher pro Monat : ca durchgeführte Beratungen

15 Online-Therapie: Beispiel : Lange et al. (U Amsterdam) Zielgruppe: PTBS (ab 18 Jahre) Aufbau: Internet-basiertes Programm, enthält 1. Psychoedukation 2. Screening 3. Effektmessung 4. Protokoll gesteuerte Behandlung Intervention: kognitiv-behavioraler Ansatz mit Selbstkonfrontation und kognitive Umstrukturierung über schriftliche Essays und individuelles Feedback durch geschulten Therapeuten über drei Treatmentphasen (Dauer: 5 Wochen): 1. Selbstkonfrontation 2. Kognitive Umstrukturierung 3. Abschied 1250,- Lange, A. et al. (2003). INTERAPY. A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 5,

16 Online-Therapie: Beispiel Methode Ergebnisse * Prozentuale Anteil derjenigen, die reliable Veränderungen in der jeweiligen Symptomatik zeigten N=101, subklin. Population, Alter: 39 J. (SD: 10,5 Range: EG: N= 69 - KG: N= 32 (Warteliste) Abhängige Variablen: IES, SCL-90 Prä (1 W.) Treatment (6 W.) Post (nach 6 W.) EG zeigt signifikant geringere PTBS-Symptomatik und generelle Psychopathologie: EG* KG* Vermeidung 53 4 Intrusion Angst 49 5 Somatisierung 38 5 Depression Schlafstörungen 25 9 Von den seit 1997 behandelten Pat. sind 85% bzgl. ihrer PTBS-Symptomatik beschwerdefrei.

17 Online-Interventionsangebote: Stand der Forschung Metaanalyse von N = 30 Studien (Ott, 2003) Störungsbilder Intervention Prävention Behandlung Rehabilitation Angststörungen 4 (4) Depressive Störungen 1 (2) 1 (2) Esstörungen 4 (4) 1 (1) Adipositas 2 (2) 0 (1) Posttraumatische Belastungsst. Substanzbezogene Störungen 2 (2) 3 (3) Verhaltensmedizinische Störungen 2 (2) 1 (2) Psychische Probleme bei körperlichen 1 (1) 4 (4) Erkrankungen Gesamt 6 (7) 15 (16) 5 (7) 86,7% d. Studien: Nachweis positiver Effekte Systematisierung der Studien nach Problembereichen u. Interventionsfunktion X (Y), X= Anzahl d. Studien mit Wirksamkeitsnachweis, Y= Gesamtanzahl d. Studien

18 Online-Interventionsangebote: Stand der Forschung KBT BT CC EDU KEINE Anzahl gesamt Anzahl wirksam In 73,3% aller Studien kamen kognitivbehaviorale + verhaltenstherapeutische Interventionsprogramme zur Anwendung Verteilung der Studien über ihre theoretischen Grundlagen KBT = kognitiv-behavioral, BT = verhaltenstherapeutisch, CC = Klientenzentriert, EDU = edukative Maßnahmen

19 Fazit Allgemein: Erste Indikatoren für Wirksamkeit gefunden, jedoch: Allgemeine Wirksamkeitseinschätzung verfrüht Forschungsdesiderata: Erweiterung der Stichprobenauswahl rigidere Designs (Prä-Post Vgl.; EG-KG1-KG2 Vgl.; Longitudinalstudien) Evaluierung weiterer therapeutischer Ansätze und Störungsbilder Untersuchung des Effekts auf Therapeuten- u. Patientenvariablen sowie auf die therapeutische Beziehung Untersuchung der Einschränkung u. der Besonderheiten des Online-Settings Fehlende theoretische Fundierung

20 Virtuelle Realitäten

21 Was sind Virtuelle Realitäten? VR-Technologien ermöglichen, computerbasierte Modelle der realen Welt zu erstellen, mit denen mittels Mensch-Maschinen-Schnittstellen interagiert werden kann. Die Beobachtung, dass virtuelle Reize reale Ängste auslösen, die begleitet sind von physiologischen Symptomen wie erhöhtem Blutdruck, Schwitzen u. Übelkeit, führte dazu, diese modernen Anwendungen auch in der Spektrum therapeutischer Interventionstechniken einzubinden. Dass Menschen virtuelle Umgebungen als real erleben u. diese somit therapeutisch nutzbar sind, bedingt zwei Voraussetzungen: Immersion: Grad des Eintauchens bedingt durch objektive Stimulusbedingungen: visuelle, auditive u. taktile Darstellung der virtuellen Umgebung in Dreidimensionalität; synchrone Interaktivität mit dem computergenerierten Modell mittels Gestik, Mimik, Sprache etc. Spezifische Outputsysteme (z.b. Datenbrille, Bildschirm) ermöglichen die Wahrnehmung der virtuellen Umgebung, spezifische Inputsysteme die Kommunikation mit ihr (z.b. Datenhandschuh, Spracherkennungssysteme). Präsenz: Bezieht sich auf das subjektive Erleben u. erfasst das Gefühl, dass man sich selbst in der virtuellen Umgebung befindet u. diese real ist. Merkmale sind ein Gefühl, sich selbst dort zu befinden, das Ausblenden von Reizen aus der realen Welt u. unwillkürliche Körperbewegungen, die objektiv keinen Sinn ergeben.

22 Einsatz in der Psychotherapie In der Psychotherapie wurden VR-Anwendungen insbes. für die verhaltenstherapeutische Behandlung ab dem Jahr 2000 systematisch untersucht. Nach den lerntheoretischen Annahmen der VT muss die Furcht auslösende Situation aufgesucht werden, da Vermeidung die Ansicht der Reiz sei gefährlich verstärkt u. damit korrektive Erfahrungen verhindert. Das Erleben u. Aushalten der Angstgefühle stellt somit einen wesentlichen Teil der Therapie dar. Zwei Formen der Expositionsbehandlung: 1. in-vivo-exposition (Konfrontation mit der angstauslösenden Situation Objekt in der Realität 2. in-sensu-exposition (Imagination dieser Situationen). Expositionsbehandlungen, die VR-Anwendungen nutzen gehen somit einen Schritt weiter als Konfrontationen mittels Imagination: sie stellen eine dreidimensionale u. interaktiv explorierbare Umgebung dar (= Mittelweg zwischen in-sensu- u. in-vivo-konfrontationen).

23 Effektivitätsnachweise VR hat sich bei verschiedenen spezifischen Phobien in ersten Studien als effektiv erwiesen: 1. Höhenangst 2. Flugangst 3. Spinnenphobie 4. Klaustrophobie 5. Soziale Phobie Es existieren keine Hinweise, dass z.b. die Behandlung von Höhen- u. Flugangst mittels VR weniger effektiv ist als herkömmliche Exposition in vivo. Eichenberg, C. (2007). Der Einsatz von Virtuelle Realitäten in der Psychotherapie: Ein Überblick zum Stand der Forschung. Psychotherapeut, 3,

24 Einsatz in der Behandlung von Psychotraumatischen Störungen Rothbaum et al. (1999): Einzelfallstudie: Ein Vietnamveteran wurde in 14 Sitzungen authentisch nachgestellten Kriegssituationen ausgesetzt. Defede & Hunter (2002): Einzelfallstudie: Pat., der den Terroranschlag auf das World Trade Center in New York erleben musste, wurde dieser graduiert in 6 VR-Sitzungen nachgestellt. Diese Anwendungen inszenieren eine Form der Konfrontation, die nach dem heutigen Forschungsstand bzgl. der Therapie von traumatisierten Pat. kontraindiziert ist. Dem Wiedererleben u. Durcharbeiten der traumatischen Erfahrung müssen stets verschiedene Phasen (u.a. Stabilisierung, Aufbau eines tragfähigen Arbeitsbündnisses, Phase der Gestaltbildung) vorangehen (vgl. Fischer, 2000). All diese Phasen wurden nicht berücksichtigt. Daher bergen VR-Anwendungen in diesem Kontext mehr die Gefahr einer Retraumatisierung als einer produktiven Aufarbeitung der traumatischen Erfahrung.

25 Fazit Indikationen u. Kontraindikationen müssen weiter exploriert werden Vorteile für den Pat.: Verschiedene Aspekte kommen manchen Pat. entgegen: 1. Bereitschaft sich virtuell mit Angst besetzten Reizen überhaupt auseinanderzusetzen aufgrund eines subjektiv erhöhten Sicherheitsgefühl u. der stärkeren Kontrolle über die dargebotenen Stimuli; 2. Privatere Atmosphäre, geringer logistischer u. finanzieller Aufwand (Flugangst) 3. Für Pat. mit eingeschränkter Visualisierungsfähigkeit kann die medienunterstützte Darbietung von Reizen die Imagination der Angst auslösenden Situationen fördern. Forschungsdesiderate: Die vorliegenden Befunde sind ergänzungsbedürftig: 1. Anzahl der Studien u. Stichprobengrößen sind zu gering: Pilotcharakter; es fehlen langfristige Katamnesen. 2. Untersuchung von Persönlichkeitsvariablen (z.b. Einstellungen ggü. der Technik, Imaginationsfähigkeit) als mögliche Moderatoren sowie potenziell negativer Effekte (z.b. Simulatorkrankheit ). Umsetzung in die Praxis: Prototypen, nicht weit verbreitet u. erschwinglich

26 Mobile Medien

27 Verbreitung Ausstattung der Haushalte Differenz Computer Internet Festnetztelefon Mobiltelefon Ausstattungsgrad von je 100 privaten Haushalten in Deutschland mit ausgewählter Informations- und Kommunikationstechnik (Quelle: Statistisches Bundesamt, 2003, evs/budtab6.htm) Von den Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind in Deutschland mittlerweile über 90% per Handy erreichbar; 28 % der 12-19jährigen über einen eigenen Internetzugang. (Medienpädagogischer Forschungsverbund Südwest, 2004)

28 Beispiele Döring, N. & Eichenberg, C. (2007). Klinischpsychologische Interventionen mit Mobilmedien: Ein neues Praxis- und Forschungsfeld. Psychotherapeut, 2,

29 Handy 1. Handy-Diagnose: Vitaphone - EKG-Sensor ist in das Handy integriert - Bequeme Selbstdiagnostik jederzeit u. von überall - Kabellose Übertragung des EKG an med. Einrichtung (löst Notrof aus u. Ortung des Pat. via GPS) - Evaluationsergebnisse: Ein durchschnittlicher Pat. mit Symptomen eines Herzinfarkts wartet 3h bis er Hilfe sucht vs. Vitaphone-Nutzer erhalten innerhalb von 44 Min. Hilfe. Steigerung der objektive und subjektive Sicherheit

30 Handy 2. SMS-Beratung Beratungsreinrichtungen wie z.b. das private Schweizer Sorgentelefon für Kinder ( und die christlich-kirchliche Internet-Seelsorge ( bieten ergänzend zu Festnetz-Telefonaten und oder Chat-Kontakten neuerdings auch SMS-Beratung. Eignet sich vor allem für Erstkontakte u. eine anschließende Weitervermittlung sowie für Kurzkontakte. Die Internet-Seelsorge nutzt als technische Basis die Freeware SMSBlaster ( = Internet-Schnittstelle Hohe Akzeptanz: Schweizer»Sorgentelefon für Kinder«(2002) Telefonanrufe: SMS: (2001: 1.200) Themenspektrum der Anfragen in absteigender Häufigkeit: Sexualaufklärung, Freundschaft, Familie, Sachfragen, Suchtprobleme, Schulfragen, Missbrauch, Schwangerschaft, Gewalt und Gruppen.

31 Handy Exemplarische SMS-Anfragen von Nutzern des SMS Beratungsangebots des Sorgentelefons für Kinder (2001) 12jähriger Junge: Unsere Mutter ist gestorben. Wir sind traurig. Was sollen wir tun? 8jähriger Junge: Mir macht immer mein After weh. Was habe ich? 9jähriges Mädchen: Ich wohne in einem Heim. Jetzt habe ich zu stehlen begonnen. Wie kann ich damit wieder aufhören? 11jähriges Mädchen: Ich bin einmal zu spät von der Schule nach Hause gekommen. Jetzt habe ich eine ganze Woche Hausarrest. 11jähriges Mädchen: Helfen Sie mir bei den Rechenaufgaben? 9jähriges Mädchen: Ich habe Angst vor Spinnen. 11jähriges Mädchen: Freundin hat Mundgeruch. Wie soll ich es ihr sagen, ohne sie zu beleidigen? 11jähriges Mädchen: Mein Onkel missbraucht mich ständig. Ich habe aber Angst, dies meiner Mutter zu sagen, weil sie es mir nicht glauben wird.

32 Handy 3. SMS-Therapie als Brücken-Funktion Nachstationäres Betreuungsprogramm für Bulimiepatientinnen (N = 33; Bauer et al. 2003). Intervention: - 1x/ Woche SMS: Wie ist Ihre Stimmung, Körpergewicht und Essverhalten? - Die Pat. bewerteten die 3 Parameter auf einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5 (miserabel). - Die Bewertungsziffern wurden dann an den Zentralcomputer geschickt. Z.B.:»4,1,1«:»schlechtes Körpergefühl, keine Essanfälle, kein Erbrechen«. - Per Zufallsgenerator wählt der Computer dann eine aus 160 möglichen Antworten aus:»dass man sich in seinem Körper manchmal nicht wohl fühlt, ist normal und geht vorüber. Seien Sie stolz darauf, dass Sie Ihre Essstörungen so gut im Griff haben.«evaluation: - Im Durchschnitt nahmen die Patientinnen 21 Wochen am Programm teil % beurteilten die Qualität des Programms als gut - 88 % würden es weiter empfehlen - 80 % würden selbst wieder teilnehmen. Neben der hohen subjektiven Akzeptanz des Programms zeigten sich auch deutliche objektive Therapieerfolge anhand der Symptome, wobei jedoch kein Vergleich zu einer Kontrollgruppe vorliegt.

33 Fazit Chancen Anreizeffekt und spezifische Leistungen von Mobilmedien fördern die Motivation und Compliance der Pat. Alltagsnahe u. nachhaltige Diagnostik u. Therapiedokumentation verbessert die therap. Intervention u. Forschung Überall vorhandene therap. Unterstützung erhöht Therapiewirksamkeit Interventionen via mobiler Medien sind ökonomisch Probleme - Barrieren auf Seiten der Pat. u. Therapeuten - Technische Probleme können die Frustration fördern - Datenschutz - Reaktanzphänomene auf Überwachung - Dysfunktionalen Entgrenzung von Patient-Therapeut-Kontakten - Medienabhängigkeit - Qualitätseinbußen - Weitere Forschung nötig

34 Schlussfolgerung Der Einsatz von Medien im therapeutischen Bereich ist nicht neu. Somit wird auch die Nutzung digitaler Medien zunehmend selbstverständlicher werden ( E-Health / M-Health ). In der Telepsychiatrie zeigen sich internationale Entwicklungen, die im deutschsprachigen Raum bislang kaum erprobt oder etwa breiter umgesetzt wurden. Beispiele: konsiliarische Dienste, Patientenvermittlung, Diagnostik, Supervision und die Ausbildung von Ärzten und Psychologen via Videokonferenz. In Zukunft gilt es, diese neuen Möglichkeiten der klinischen Telepsychologie und -psychiatrie als Ergänzung und Erweiterung der herkömmlichen Versorgungsstrukturen angepasst an das deutsche Gesundheitssystem wissenschaftlich und praktisch weiter zu entwickeln, zu evaluieren und bei positiven Evaluationsergebnissen dann auch zu veralltäglichen. Forschungsdesiderate: Erforschung von Kriterien für die intra- und interindividuelle Einbindung von Medien im Rahmen psychotherapeutischer Behandlung. Berücksichtigung ethischer wie sozialer Aspekte: kein gesundheitsbezogener digital devide. Beachtung: Medien als Ausdrucksfeld psychischer Störungen, z.b. pathologischer Internetoder Handygebrauch; problematische Selbsthilfeforen (z.b. Pro-Anorexie-Foren ).

35 Literatur und Kontakt Kontakt Dr. Christiane Eichenberg Institut für Klinische Psychologie u. Psychologische Diagnostik Universität zu Köln Höninger Weg 115 D Köln Literatur Eichenberg, C. (2008). Bedeutung der Medien für klinischpsychologische Interventionen. In B. Batinic & M. Appel (Hrsg.), Medienpsychologie. Berlin: Springer.