Personendaten zum selbständigen Mitglied der Bedarfsgemeinschaft. Personendaten zu den weiteren Mitgliedern der Bedarfsgemeinschaft

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1 Fragebogen zur selbständigen Tätigkeit Nummer der Bedarfsgemeinschaft JObcenter Chemnitz Üben mehrere Mitglieder einer Bedarfsgemeinschaft eine selbständige Tätigkeit aus, so ist von jeder selbständigen Person ein gesonderter Fragebogen auszufüllen. Falls Sie für hre Antworten mehr Platz benötigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Sie bitte ein separates Blatt Papier und fügen dieses bei. 1. Allgemeine Angaben Personendaten zum selbständigen Mitglied der Bedarfsgemeinschaft Name. Vorname Geburtsdatum ausgeübter Beruf Personendaten zu den weiteren Mitgliedern der Bedarfsgemeinschaft Name, Vomäme Geburtsdatum ausgeübter Beruf ; Name, Vorname Geburtsdatum ausgeübter Beruf Name. Vorname i Geburtsdatum ausgeübter Beruf 1 Name. Vorname Geburtsdatum ausgeübter Beruf 2. Angaben zur gewerblichen, freiberuflichen oder land- und forstwirtschaftliehen selbständigen Tätigkeit ch übe folgende Tätigkeit(en) aus: r Status der Selbständigkeit wie nachfolgend beschrieben gegeben seit: Umfang der Tätigkeit D hauptberufliche Ausübung D nebenberufliche Ausübung D derzeit ruhend gestellt die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt Std. Art der Tätigkeit D Gewerbe D freiberufliche Tätigkeit Zum Nachweis eines Gewerbes legen Sie bitte die Gewerbeanmeldung bzw. die letzte Ummeldung in Kopie vor. Bei freiberuflicher Tätigkeit ist eine eidesstattliche Versicherung über die Ausübung abzugeben. 3. Name und Anschrift des Unternehmens Bezeichnung Straße, Hausnummer PLZ Ort Postfachanschrift

2 4. Betriebsstätte( n) Verfügen Sie bzw. hr Unternehmen über mehrere Betriebsstatten oder Geschäftslokale? Geben Sie bitte an, ob Sie Gewerberaume innerhalb sowie/oder außerhalb der Wohnung nutzen. D keine Nutzung von Gewerberäumen D Nutzung von Gewerberäumen Anzahl der Räume genutzte Fläche in m 2 innerhalb der Wohnung Fügen Sie eine Kopie der Zustimmung des Vermieters zur gewerblichen Nutzung bei. Art äer Nutzung D Nutzung von Gewerberäumen außerhalb der Wohnung Straße, Hausnummer PLZ Ort ' Gewerbemietvertrag/-verträge bitte in Kopie beifügen. Hausnummer Ort Straße. Hausnummer ~ Ort Sonstige Angaben zur Nutzung von Gewerberäumen ~------~~~ _ _._ Kraftfahrzeug (KfZ)-Nutzung D keine gewerbliche Nutzung D gewerbliche Nutzung, Anzahl der genutzten KfZ: KfZ-Scheine, Versicherungspolicen sowie die aktuellen Rechnungen zu den KfZ-Versicherungen, Leasingverträge und Darlehensverträge sind in Kopie beizufügen. Fabrikat Modell amtl. Kennzeichen Erstzulassung Nutzungsverhältnis in %* km-stand gewerblich privat ~ i [!! i! *Bitte beachten Sie, dass bei gemeinsamer gewerblicher und privater Nutzung eines KfZ grundsatzlieh ein Fahrtenbuch zu führen ist. m Rahmen der endgültigen Festsetzung zum Leistungsanspruch wird dieses als Nachweis herangezogen. Wird ein Fahrtenbuch nicht geführt, ist von ausschließlich privater Nutzung auszugehen. Sonstige Angaben zur Nutzung von KfZ j ~r ~ ~~ ~ ~-.. ~ r ~ ~

3 6. Telefon- und nternetnutzung Anzahl der gewerblich genutzten Anschlüsse: Hinweise: Festnetz!Mobiltelefon --- ~ i Rufnummer Telefon- und nternet-nutzungsverträge sind in Kopie beizufügen. Nutzungsverhältnis in % * gewerblich Da die günstigsten Konditionen über Flatrate-Verträge eingeräumt werden, können nur entsprechende Kosten Anerkennung finden. i i f l privat *Bei gemeinsamer privater und gewerblicher Nutzung eines Telefon/nternet-Anschlusses ist mitjeder Abrechnung eine konkrete Aufschlüsselung einzureichen. Sonstige Angaben zur Nutzung von Telefon und nternet Betriebliche Darlehen D betriebliche Darlehen liegen vor, Anzahl: D betriebliche Darlehen liegen nicht vor Fügen Sie die Darlehensverträge und Verwendungsnachweise in Kopie sowie ausführliche Stellungnahme(n) zur Notwendigkeit bei. 8. Kontonutzung Anzahl der gewerblich genutzten Bankkonten: Geldinstitut i Nutzungsverhältnis in \ /BAN Guthaben in %* ~ gewerblich '! i ' '! ' i *Bei gemeinsamer privater und gewerblicher Nutzung eines Kontos ist für die Anerkennung von Kontoführungsgebühren eine konkrete Aufschlüsselung einzureichen. Sonstige Angaben zur Kontonutzung privat ---

4 9. Personal D es wird kein Personal beschäftigt D es werden _ Mitarbeiter beschäftigt (bzw. mitarbeitende/mithelfende Familienangehörige) Arbeitsverträge, Lohnjournale und Bescheide zu Förderungen sind in Kopie beizufügen. Name, Vorname der/des Beschäftigten sozialversicherungs- pflichtige Beschäftigung? finanzielle Zuwendungen? (bsp. Kurzarbeiterge/d, Eingliederungszuschuss) 10. Betriebliche Versicherungen {ausgenommen eigene Kranken- und Pflegeversicherung) D betriebliche Versicherungen liegen vor, Anzahl: D betriebliche Versicherungen liegen nicht vor Fügen Sie Policen, Versicherungsverträge und aktuelle Rechnungen in Kopie bei. 11. Betriebsvermögen. Führen Sie das Betriebsvermögen (Maschinen, Bürogeräte usw.) inklusive Wertangaben auf einem gesonderten Blatt auf. Falls ein Buchführungsprogramm genutzt wird, kann beispielsweise ein entsprechender Anlagespiegel eingereicht werden. 12. Warenbestand aktueller Wert des Warenbestands: ca. Führen Sie auf einem gesonderten Blatt bitte auf, welche Artikel in welcher Menge und mit welchem Wert vorhanden sind. 13. offene Forderungen Bei Neuaufnahme eines Gewerbes entfällt dieser Punkt. Führen Sie nachfolgend auf, in welcher 0 offenen Forderungen gegen Kunden bestehen nicht Höhe offene Forderungen bestehen und 0 es bestehen offene Forderungen gegen Kunden wie bisher versucht wurde, diese durchzusetzen. Fügen Sie zudem geeignete Nachweise bei. --

5 14. Werbung Geben Sie bitte an, mit welchen Mitteln Sie versuchen, Kunden zu gewinnen (z.bsp. Werbung in Zeitungen, Flyer, Plakataktionen usw.). 0 Werbung wird nicht genutzt Erläutern Sie nachfolgend bitte, wie sich der Erfolg von bisherigen Werbemaßnahmen sichtbar macht. 0 Werbung wird genutzt ; ! ~ r ! f r Beratungs- oder Anwaltskosten Fallen Beratungs- oder Anwaltskosten an, welche für die Ausübung der selbständigen Tätigkeit zwingend erforderlich sind? Erläutern Sie nachfolgend, welche Kosten D Beratungs- oder Anwaltskosten fallen nicht an anfallen und wieso diese erforderlich sind. Fügen Sie Nachweise über anfallende D Beratungs- oder Anwaltskosten fallen an Beratungs- oder Anwaltskosten bei. : größere nvestitionen Betriebsausgaben innerhalb der letzten 6 Monate Bei Neuaufnahme eines Gewerbes entfällt dieser Punkt Art Zweck Anschaffungskosten t r f J---t r t

6 17. aktuelle Situation Bei Neuaufnahme eines Gewerbes entfällt dieser Punkt. Schildern Sie die aktuelle Situation um hre selbständige Tätigkeit. 18. Gründe für den Antrag auf Arbeitslosengeld Dieser Punkt ist nur bei Neuantragstellern zu beachten. Schildern Sie dle Gründe für die Beantragung von Grundsicherungsleistungen nach dem SGB. 19. Umgang mit bisherigem Verlustgeschäft Bei Neuaufnahme eines Gewerbes entfällt dieser Punkt. Sofern Sie hre selbständige Tätigkeit bisher bzw. zuletzt mit Verlust betrieben haben, schildern Sie bitte, wie der Lebensunterhalt bisher sichergestellt werden konnte ~ f ~ ~ t ! ! ~

7 20. Bisherige Anstrengungen Bei Neuaufnahme eines Gewerbes entfällt dieser Punkt. Welche Anstrengungen haben Sie bisher zur Verbesserung der wirtschaftlichen Situation unternommen? 21. Tragfähigkeit und Gewinnaussichten Wie beurteilen Sie die Tragfähigkeit bzw. die Gewinnaussichten hres Unternehmens? ~ Überwindung der Hilfebedürftigkeit Wann wird aus hrer Sicht die Hilfebedürftigkeit beendet sein?

8 Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB ). hre Angaben werden aufgrundder Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB!) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB erhoben. Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder hrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung von zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z.b. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb auch sicher, dass die Mitglieder hrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert s!nd und dass diese alle notwendigen nformationen (z.b. Bescheide) erhalten. ch versichere hiermit, dass die von mir gemachten Angaben vollständig zutreffen. ch versichere insbesondere, dass keine weiteren Konten bestehen. ch bin darüber belehrt worden, dass dem Grundsicherungsträger sämtliche Änderungen durch mich unverzüglich anzuzeigen sind. Weiterhin werde ich den vorgenannten Träger für den Zeitraum des Anspruches auf Leistungen nach dem SGB unaufgefordert sämtliche Gewinnermittlungen bzw. betriebswirtschaftliche Auswertungen und Bescheide nach dem Einkommenssteuergesetz aus gewerblicher, selbständiger (freiberuflicher) oder land- und forstwirtschaftlicher Tätigkeit vorlegen bzw. einreichen. Alle 6 Monate ist mindestens eine abschließende Gewinnermittlung vorzulegen, aus welcher der Überschuss bzw. Gewinn für den zurückliegenden Bewilligungszeitraum hervorgeht. Konkrete Verpflichtungen zur Vorlage weiterer betriebswirtschaftlicher und sonstiger Unterlagen und Dokumente, die im Rahmen der gesetzlichen Mitwirkungspflicht aus den 60 ff SGB zur Feststellung und Bestimmung meines Anspruches auf Leistungen nach dem SGB benötigt werden, bleiben von den oben aufgeführten Einzelverpflichtungen unberührt. Ort/Datum Unterschrift