Inhaltsangabe: 1. Kontakt mit der Studienfachberatung aufnehmen.

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1 Technische Universität Dortmund - Studierendensekretariat - Emil-Figge-Straße 61 D Dortmund Sommersemester Matrikelnummer / Bewerbernummer Bearbeitungsdatum und -zeichen: Befristung: wird vom AAA bzw. Studierendensekretariat ausgefüllt Antrag auf Immatrikulation in einen Master of Education, Berufsbildung Maschinenbautechnik, bzw. Elektrotechnik zum Wintersemster oder zum Sommersemester Bevor Sie die Einschreibung beantragen, ist es zwingend erforderlich, dass Sie mit der Studienfachberatung für den Master of Education, Berufsbildung Maschinenbautechnik oder Berufsbildung Elektrotechnik Kontakt aufnehmen. Die Einschreibfrist endet im Wintersemester am und im Sommersemester am ! Maßgeblich für die Fristeinhaltung ist der Eingangsvermerk an der TU Dortmund. Wenn Sie sich für einen Master of Education, Berufsbildung Maschinenbau, bzw. Berufsbildung Elektrotechnik, einschreiben möchten, gehen Sie bitte wie folgt vor. 1. Kontakt mit der Studienfachberatung aufnehmen Teilnahme an einem obligatorischen Beratungsgespräch bei der Studienfachberatung und Dokumentation möglicher Auflagen. 3. Einschreibeantrag ausfüllen und zusammen mit den geforderten Unterlagen (siehe Seite 6) fristgerecht im Studierendensekretariat einreichen. Inhaltsangabe: 1. Schritt = Persönliche Angaben 2. Schritt = Studiengangangaben 3. Schritt = Einschreibungsangaben 4. Schritt = Angaben zur Hochschulvergangenheit 5. Schritt = Ihre Erklärung 1

2 1. Schritt: Persönliche Angaben 1.1 Angaben zur Person Name Vorname Geschlecht weiblich männlich Namenszusatz Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname (bei Abweichung vom o.a. Namen) Staatsangehörigkeit (internationales Kfz-Kennz.) 1.2 Postanschrift Straße und Hausnummer (z.b. D für deutsch) PLZ Ort Anschriftenzusätze wie bei, Zimmer usw. Telefonnummer (keine Handynummer) -Adresse 2. Schritt: Studiengangangaben 2.1 Ich beantrage die Einschreibung in einem Lehramtsstudiengang: Abschluss Nr. Master Lehramt an Berufskollegs NB Form des Studiums: Erststudium (1) Zweitstudium (2) Konsekutiver Master (7) 2

3 2.2 Angaben zum gewünschten Studium Große berufliche Fachrichtung: Kleine berufliche Fachrichtung: 2.3 Fachschaftszugehörigkeit Große berufliche Fachrichtung Kleine berufliche Fachrichtung Fachschaft Lehramt 2.4 Immatrikulationsstatus Erstimmatrikulation Studienanfänger Neuimmatrikulation Hochschulwechsler, Studienfortsetzer, -unterbrecher Studiengangwechsler anderer Hochschulen 2.5 Hörerstatus Haupthörer Zweithörer* * Voraussetzung ist die Einschreibung als Haupthörer bei einer anderen Hochschule. Eine Beurlaubung darf zum gleichen Semester nicht vorliegen. (Studienbescheinigung der Ersthochschule erforderlich!) 3. Schritt: Einschreibungsangaben 3.1 Hochschulzugangsberechtigung Wann haben Sie die Hochschulzugangsberechtigung erworben? (Datum) An welcher Einrichtung haben Sie die Hochschulzugangsberechtigung erworben? Bitte ankreuzen: Einrichtungen Gymnasium 03 Gesamtschule/Freie Waldorfschule 06 Fachgymnasium 18 Abendgymnasium 27 Kolleg 29 Fachhochschulabschluss 35 Sonstige Berechtigung 37 Außerhalb Deutschlands erworbene HZB Wo haben Sie die Hochschulzugangsberechtigung erworben? Inland Ausland (KFZ-Kennzeichen des Ortes; wenn Ausland, internationales Kennzeichen) 3

4 3.2 Krankenversicherung versichert in einer gesetzlichen Krankenversicherung P Betriebs-Nr. der Krankenkasse: (s. Bescheinigung der gesetzlichen Krankenversicherung) oder versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit, privat versichert (s. Befreiungsbescheid der gesetzlichen Krankenkasse) Versicherten-Nr.: N 4. Schritt: Angaben zur Hochschulvergangenheit 4.1 Ersteinschreibung an einer Hochschule in Deutschland Kraftfahrzeugkennzeichen des Ortes der Ersthochschule Ersteinschreibung (Jahreszahl 4-stellig) Sommersemester Art der Hochschule Bitte Universität ankreuzen: Fachhochschule Freie Universität Berlin Gesamthochschule Kunsthochschule Musikhochschule Hochschule für Technik Kirchliche Hochschule/Philosophisch- Theologische Hochschule Medizinische Hochschule Pädagogische Hochschule Technische Hochschule Tierärztliche Hochschule Technische Universität Universität der Bundeswehr Sporthochschule Hochschule im Ausland oder sonstige Hochschule Wintersemester U FH FU UG HK HM HT KH MH PH TH TI TU BW U2 HS 4.2 Hochschulsemester Anzahl der Semester, die Sie insgesamt- einschl. des Antragssemesters und einschl. Urlaubssemestern an deutschen Hochschulen eingeschrieben waren 4.3 Urlaubssemester Anzahl der Semester, die Sie insgesamt an deutschen Hochschulen beurlaubt waren 4.4 Praxissemester Anzahl der Semester, die Sie zwar an einer Hochschule in Deutschland eingeschrieben waren, während der Sie jedoch gemäß Studien- und Prüfungsordnung Praktika abzuleisten hatten, soweitdiese in der Vorlesungszeit stattfanden Anzahl der bis in der ehem. DDR absolvierten Semester 4.5 Art des Studiums Präsenzstudium Fernstudium 4.6 Angaben zur zuletzt besuchten Hochschule Land, in dem die Hochschule ihren Sitz hat Ausland Inland 4

5 Bitte geben Sie in dieser Tabelle alle bisherigen Studienzeiten vollständig an! (siehe eingetragenen Mustersatz) Bei Bedarf ergänzen Sie bitte Ihre Aufzählung auf einem zusätzlichen Blatt. (Studienbescheinigung/en mit Angabe der Zahl der Hochschulsemester ist/sind beizufügen!) Hochschule Name und Ort z.b. Technische Universität Dortmund Zeitraum und Anzahl der an der Hochschule studierten Semester eingeschrieben von bis Anzahl der Fachsemester Dort angestrebter bzw. erreichter Abschluss Studien-form Studienfach Abschlussprüfung angestrebter Abschluss nicht erreicht Datum Gesamtnote 1 Diplom (11) Erststudium Endgültig nicht bestanden Bioingenieurwesen x Art der Abschlussprüfung: Bachelor 82 Erste Staatsprüfungen für das Lehramt Diplom 11 an Grund- und Hauptschulen 20 FH-Diplom 51 an Realschulen 23 UG-Diplom (integrierter Studiengang) 14 an Gymnasien 25 Magister 02 an Sonderschulen 26 Master 88 an berufsbildenden Schulen 27 Linzentiat 03 sonstige Lehrämter 29 Theologisches Examen 04 für die Primarstufe 42 Staatsexamen (außer Lehramtsprüfungen) 08 für die Sekundarstufe I 43 Promotion, die eine Abschlussprüfung voraussetzt 06 für die Sekundarstufe I und II 41 Promotion, die keine Abschlussprüfung voraussetzt 07 für die Sekundarstufe II - ohne berufl.fachrichtung 44 Zertifikat 94 für die Sekundarstufe II - mit berufl. Fachrichtung 45 Sonstige Abschlussprüfungen in Deutschland 95 Abschlussprüfungen außerhalb Deutschland 96 5

6 5. Schritt: Ihre Erklärung Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass nach des Hochschulgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit dem Hochschulstatistikgesetz und in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Technischen Universität Dortmund die Einschreibung zurückgenommen werden kann, wenn sie im Widerspruch zu den geltenden Vorschriften oder in Unkenntnis von Tatsachen erfolgt ist, die eine Versagung der Einschreibung gerechtfertigt hätten. Wir weisen darauf hin, dass sich die Lehramtsstudiengänge noch im laufenden Akkreditierungsverfahren befinden. Rechtsgrundlage für die Erhebung der Gebühren ist die Beitragssatzung der Technischen Universität Dortmund. Rechtsgrundlage für die Erhebung von Verwaltungsdaten ist 65 Abs. 1 des Hochschulgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Technischen Universität Dortmund. Rechtsgrundlage für die Erhebung der statistischen Daten ist das Gesetz über eine Bundesstatistik für das Hochschulwesen -Hochschulstatistikgesetz- in der jeweils gültigen Fassung. Die Verarbeitung personenbezogener Daten für statistische Zwecke erfolgt anonymisiert. Personenbezogene Daten werden ausschließlich im Rahmen der datenschutzrechtlichen Bestimmungen, insbesondere der des Datenschutzgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen, übermittelt. Falls ich Leistungsempfänger des Studentenwerks Dortmund (BAföG, Wohnraumvermittlung) bin, erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein Datenabgleich stattfindet. Mir ist bekannt, dass fahrlässig gemachte oder vorsätzliche falsche Angaben ordnungswidrig sind und zur Versagung der Einschreibung oder bei Feststellung nach der Einschreibung zum Widerruf der Einschreibung führen. Darüber hinaus versichere ich an Eides statt, dass die Angaben zu den Studienzeiten und Studienabschlüssen der Wahrheit entsprechen. Weiterhin habe ich in dem beantragten oder einem verwandten Studiengang keine Prüfung endgültig nicht bestanden. Im Übrigen habe ich zur Kenntnis genommen, dass ich Namens- und Anschriftenänderungen dem Studierendensekretariat unverzüglich schriftlich anzeigen muss. Eventuelle negative Folgen, die sich aus der Unterlassung der Anzeigepflicht ergeben, sind von mir selbst zu vertreten. (Datum) (Unterschrift) Hinweise zum Einschreibungsantrag Folgende Unterlagen sind im Original oder in amtlich beglaubigter Kopie mit dem Antrag vorzulegen: Hochschulabschlusszeugnis (i. d. R. das Bachelorzeugnis) in amtlich beglaubigter Kopie. Der Nachweis der Hochschulzugangsberechtigung in amtlich beglaubigter Kopie, z.b. Abiturzeugnis. Eine Fachhochschulreife muss nicht eingereicht werden, hier dient der Bachelorabschluss als Hochschulzugangsberechtigung. Bestätigung der Auflagen durch die zuständige Fakultät. Unterzeichneter Beratungsbogen des obligatorischen Beratungsgesprächs bei der Studienfachberatung. der Nachweis der Krankenversicherung bzw. der Befreiung von der Versicherungspflicht (Siehe auch bei Personen, die bereits an einer Hochschule eingeschrieben waren, die Exmatrikulationsbescheinigung der zuletzt besuchten Hochschule. bei Antrag auf Zweithörerschaft eine Studienbescheinigung der Ersthochschule für das Semester, für das Sie sich an der Technischen Universität Dortmund einschreiben wollen - Hier entfallen die Exmatrikulationsbescheinigung und der Krankenversicherungsnachweis. 6

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