Oberflächenablation bei forme fruste Keratektasie

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1 65 Oberflächenablation bei forme fruste Keratektasie H. P. Iseli Zusammenfassung Einleitung: Hornhautveränderungen bei Keratokonus führen zu unregelmäßigen Hornhautoberflächen. Diese können mit Brille kaum genügend korrigiert werden. Bei Kontaktlinsenintoleranz ist eine genügende Sehschärfe oft nicht erreichbar. In dieser Studie soll die Sicherheit von Oberflächenlaserbehandlungen bei forme fruste Keratokonus untersucht werden. Methode: Elf Augen von acht Patienten mit forme fruste Keratokonus wurden an der IROC, Zürich, Schweiz und der Augenklinik des Universitätsspitals Zürich mittels Oberflächenablation behandelt und nachverfolgt. Resultate: Das sphärisches Äquivalent reduzierte sich im Mittel um -2,8 ± 0,62 dpt, der Zylinder wurde um 1,34 ± 0,18 dpt reduziert. Bei allen Patienten verminderten sich zudem Doppel- und Schattenbilder. Zusammenfassung: Unter Einhaltung der Grenzwerte des ectasia comittee, insbesondere einer postoperativen verbleibenden Stromadicke von mindestens 375 µm kann bei einem forme fruste Keratokonus eine Oberflächenablation zur Regularisierung der Hornhaut in Erwägung gezogen werden. Summary Purpose: To evaluate the efficacy of customized surface ablation in cases of forme fruste keratoconus. Participants: Eleven eyes of eight contact lens-intolerant patients with forme fruste keratoconus treated at the Institute of Refractive and Ophthalmic Surgery and the University Eye Clinic Zurich. Intervention: Topography-guided customized surface ablation by means of a scanning spot excimer laser. Results: Statistically significant reduction of manifest refractive error, corneal irregularity, and ghosting. The spherical equivalent was reduced by -2.8 ± 0.62 D (P = ), the cylinder by 1.34 ± 0.18 D (P = 0.015), Z3 was reduced by 47 % (P = 0.001), and all patients had less ghosting compared to their preoperative status. Conclusion: Topography-guided surface ablation is a promising option to rehabilitate vision in contact. Einleitung Kontaktlinsenintolerante Patienten, welche an einem forme fruste Keratokonus (abortive Form der Keratokonus) leiden und mit Brille nur eine ungenügende Sehschärfe erreichen, enden oft in einer Keratoplastik. Durch die Verdünnung der Hornhaut nach einer Lasik kann bei solchen Patienten die abortive Form des Keratokonus in eine progressive übergehen [1,2]. Eine Laser-Oberflächenbehandlung (PRK) ist

2 66 Hornhaut bedeutend weniger invasiv bezüglich biomechanischer Stabilität [3,4]. In dieser Studie werden die klinischen Resultate von topographiegeführter PRK bei forme fruste Keratokonus präsentiert. Material und Methode Studiengruppe Elf Augen von acht Patienten wurden an der IROC, Zürich, Schweiz und der Augenklinik des Universitätsspitals Zürich mittels Oberflächenablation behandelt und nachverfolgt. Das Alter der Patienten betrug Jahre (Mittelwert 40,3 ± 10 Jahre). In der Tabelle 1 sind die demographischen und refraktiven Ausgangswerte der Patienten gelistet. Alle Patienten waren zum Zeitpunkt des Eingriffes kontaktlinsenintolerant. Als Ausschlusskriterium galten alle anderen Augenerkrankungen. Ausnahmen: festgestellter stabiler Keratokonus, Alter unter 25 Jahre, maximaler K-Wert über 49 dpt und eine Reststromadicke nach der Behandlung von weniger als 450 µm. Bei allen elf Augen war die Refraktion in den letzten vier Jahren vor der Behandlung unverändert und die Topographien während der letzten zwei Jahre stabil. Patient Auge Alter Visus CC Refraktion Schattenbilder Zentrale HH-Dicke (µm) 1 Re 42 0,6-0,5/-1,0/ Li 0,6 +0,75/-1,75/ Re 28 0,6 +0,5/-3,0/ Li 0,8 +0,75/-5,0/ Li 50 0,8-2,75/-5,0/ Re 54 0,3-6,0/-1,0/ Li 54 0,25 +2,25/-2,75/ Re 38 1,2-4,5/-1,25/ Re 53 0,6-5,0/-0,75/ Li 1-4,5/-1,5/ Re 34 1,2-1,5/-0,75/ Tab. 1: Präoperative Daten Datenerhebung Präoperativ wurden folgende Daten erhoben: Spaltlampenuntersuchung, subjektive Refraktion (sc und cc), Blendvisus und Kontrastvisus (Humphrey Model 599, Zeiss), Wellenfrontmessung (Wavefront Analyzer, Wavelight, Deutschland), Topographie (Keratograph C {Oculus,Wetzlar, Deutschland} ausgerüstet mit Topolyzer software {Wavelight, Erlangen, Deutschland}), Ultraschallpachymetrie (SP-2000, Tomey, Nagoya, Japan), die beobachteten Schattenbilder mit bester Korrektur wurden in drei Klassen eingeteilt: 0, keine Schattenbilder, + Schattenbilder mit einer Dimm-

3 Iseli: Oberflächenablation bei forme fruste Keratektasie 67 Beleuchtung (5 cd/m²); ++ Schattenbilder bei Tageslicht (100 cd/m²). Nachuntersuchungen fanden am 1. und am 4. Tag, sowie nach einem Monat und 3,6 und zwölf Monate nach der Behandlung statt. Eingriff An allen Augen wurde die topographiegeführte PRK mit dem Eye-Q Excimer Laser (Wavelight, Deutschland) durchgeführt (Abb. 1A). Das Ablationsprofil wurde mit der Topolizer-Software berechnet. Topographien wurden nur akzeptiert, wenn die erhobene topographische Datenabdeckung in den zentralen 6,5 mm > 90 % betrug. Aus diesen Daten wurden der am besten passende Konoid und der Q-Faktor berechnet. Die Differenz zwischen aktuellen Höhendaten und dem am besten passenden Ko- Abb. 1: Topographiegeführte Ablation. A: Topographie präoperativ (oben) und zwölf Monate nach der Behandlung (unten), B: Differenz-Höhenkarte (Best passender Konoid Höhendaten). Aus diesen Daten erfolgte die Zernike Approximation, C: Abtragungsprofil (Q-Faktor = -0,45)

4 68 Hornhaut noid resultierten in der Differenzhöhenkarte, welche mit Zernike Polynomen angenähert wurden (Abb. 1B). Aus den Zernike Polynomen und einem Ziel Q-Faktor von -0,45 [5] errechnete die Software das Ablationsprofil (Abb. 1C). Resultate Perioperativ und bis zum Ende der Nachbehandlung traten bei keinem der Patienten Komplikationen auf. In der Tabelle 2 sind die postoperativen Daten gelistet. Kein Auge verlor an Sehschärfe, sieben Augen gewannen eine Linie oder mehr bezüglich Visus. Das sphärische Äquivalent reduzierte sich im Mittel um -2,8 ± 0,62 dpt (p = 0,00007), der Zylinder wurde um 1,34 ± 0,18 dpt (p = 0,015) reduziert. Bei allen Patienten verminderten sich zudem Doppel- und Schattenbilder. Patient Auge Tab. 2: Postoperative Daten Visus CC präop Visus CC postop Refraktion Schattenbilder Follow up (Monate) 1 Re 0,6 0,8 plan + 12 Li 0,6 0,6 plan Re 0,6 1,0 +0,5/-2,0/ Li 0,8 1,0 +1,0/-2,5/ Li 0,8 0,8-1, Re 0,3 0,5 +0,25/-0,75/ Li 0,25 0,6 +1,5/-1,5/ Re 1,2 1,5 +0,25/-0,5/ Re 0,6 0,6 +0,25/-1,0/ Li 1,0 1,0 +0,25/-0,75/ Re 1,2 1,2 plan Re 38,0 1,2-4,5/-1,25/ Re 53,0 0,6-5,0/-0,75/ Li 1,0-4,5/-1,5/ Re 34,0 1,2-1,5/-0,75/ Diskussion Zwei Hauptaspekte sind bei der chirurgischen Behandlung von Keratektasien der Hornhaut in Betracht zu ziehen: Die visuelle Rehabilitation und die zusätzliche Schwächung der Hornhaut. In dieser Studie wurde auf den zweiten Punkt nicht eingegangen, da dieser Aspekt schon von anderen Autoren behandelt wurde [3,6]. Eine stromale Restdicke der Hornhaut von 450 µm nach dem Eingriff wurde bezüglich der

5 Iseli: Oberflächenablation bei forme fruste Keratektasie 69 biomechanischen Stabilität der Hornhaut als sicher eingestuft. Dieser Wert lässt sich aus der um die 2-fache verminderte biomechanische Stabilität der Hornhaut bei Keratokonus herleiten. Ein maximaler K-Wert von 49 dpt wurde präoperativ zusätzlich gefordert. Diese Vorgaben folgen den allgemein akzeptierten Werten zur Einstufung eines forme fruste Keratokonus. Das Hauptziel dieser Studie ist die visuelle Rehabilitation der betroffenen Augen mittels topographiegeführter PRK. Kontaktlinsenintolerante Keratokonuspatienten mit irregulärem Astigmatismus bleibt neben den intrastromalen Ringen nur diese Möglichkeit der Sehschärfenverbesserung. Bei solchen Patienten ist die Sehschärfe durch die Brille nur bedingt korrigierbar und eine Hornhauttransplantation kann auf Grund des noch zu guten Visus auch nicht befürwortet werden. In unserem Patientengut hatten neun von elf Augen einen Visus gleich oder besser als 0,5. In der Nachbeobachtungszeit ist es bei keinem unserer Patienten zu einer Progression des Keratokonus gekommen. Hier sind die 5-Jahresdaten abzuwarten, um sicher zu sein, dass durch die Behandlung keine Progression des Keratokonus induziert wird. Obwohl bei allen Patienten der unkorrigierte Visus postoperativ angestiegen ist, war das nicht das Ziel der Behandlung. Im Vordergrund stand die Optimierung der optischen Qualität der Hornhautoberflache, um einerseits einen besseren korrigierten Visus zu erreichen und andererseits die Blendung und Schattenbilder zu reduzieren. In sieben von elf Augen konnte die korrigierte Sehschärfe angehoben werden, und alle Patienten berichteten über eine deutliche Reduktion der Schattenbilder. Das Ziel einer Optimierung der optischen Eigenschaften der Hornhaut konnte somit bei allen Patienten erreicht werden. Die Irregularität der Hornhaut bei Keratokonus verlangt nach einer individualisierten Berechnung des Abtragungsprofils. Eine wellenfrongeführte Behandlung scheint hier auf den ersten Blick die ideale Lösung, da diese auch Linsenaberrationen in die Berechnung mit einbezieht. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass bei starken Aberrationen, wie z. B. beim Keratokonus, die Aussagekraft der Wellenfrontberechnung kaum mehr verwertbar ist. Eine topographiegeführte Behandlung ist in solchen Fällen vorzuziehen. Mit der Einführung des Hornhaut Cross-Linkings wird eine Behandlungsmethode zur Versteifung der Hornhaut angeboten [7], die es in Zukunft eventuell erlauben wird, den Behandlungsspielraum von Keratokonuspatienten bezüglich der PRK auszudehnen, um eine bessere visuelle Rehabilitation zu erreichen. Literatur 1. Spoerl E, Huhle M, Seiler T: Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res 1998; 66(1): Lafond G, Bazin R, Lajoie C: Bilateral severe keratoconus after laser in situ keratomileusis in a patient with forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 2001;27(7): Mortensen J, Carlsson K, Ohrstrom A: Excimer laser surgery for keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998:24(7): Cochener B et al.: [Is there a role for Excimer laser in the treatment of keratoconus?]. J Fr Ophthalmol 1997;20(10):758-66

6 70 Hornhaut 5. Manns F et al.: Ablation profiles for wavefront-guided correction of myopia and primary spherical aberration. J Cataract Refract Surg 2002:28(5): Kasparova EA Kasparov AA: Six-year experience with excimer laser surgery for primary keratoconus in Russia. J Refract Surg 2003;19(2 Suppl):S Wollensak G, Spoerl E, Seiler T: Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135(5):620-27

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