Kritische Beinischämie - der Beitrag der Angiologie. Dr. Werner Paul II. Medizinische Klinik Klinikum Augburg

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1 Kritische Beinischämie - der Beitrag der Angiologie Dr. Werner Paul II. Medizinische Klinik Klinikum Augburg

2 Kritische Ischämie 1-Jahres-Prognose Kritische Ischämie 25% verstorben 25% amputiert 20% kritische Ischämie 30% gebessert Nur 40% der amputierten Patienten können in einem 2-Jahre- Beobachtungszeitraum derart rehabilitiert werden, dass sie eine volle Mobilität erreichen.

3 Epidemiologie der pavk Prävalenz: 11% der männlichen Gesamtbevölkerung Nur 1/3 der Patienten mit manifesten Gefäßveränderungen sind symptomatisch Geschlechterverteilung Männer zu Frauen: 60 : 40 ab 70 Jahre: 50 : 50 In der Bundesrepublik: ca. 4,5 Millionen Patienten mit pavk und ca. 1,5 Millionen mit einer diabetischen pavk!!!

4 5-Jahres-Mortalität der AVK im Vergleich zu anderen häufigen Erkrankungen Patienten (%) Mamma-Ca 2 M. Hodgkin 2 AVK 1 Kolon-Ca 2 Bronchial-Ca 2 1 Kampozinski RF, Bernhard VM. (Rutherford RB, Hrsg.) Philadelphia, PA: WB Saunders: Vascular Surgery 1989; Kap American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 1997.

5 pavk - Ätiologie 90-95% Arteriosklerose Vaskulitiden Thrombangitis obliterans Riesenzellarteriitis Horton M. Takayasu Kompressions-Syndrome Popliteal-Entrapment Thoracic-outlet-Syndrom Strahlenfibrose Raynaud-Syndrom Zystische Adventitiadegeneration Fibromuskuläre Dysplasie Ergotismus

6 pavk Stadieneinteilung nach Fontaine

7 Kritische Ischämie (CLI*) Stadium III/IV nach Fontaine Ruheschmerz (> 2 Wochen), Analgetikaeinnahme Dopplerdruck < 50 mmhg am Fuß bzw. < 30 mmhg am Großzeh ABI < 0,4 tcpo2 < 30 mmhg im Sitzen bzw. < 10 mmhg im Liegen ischämische Gewebsdefekte Nulllinie in Oszillographie Abblassen des Fußes bei Anheben über 45 *Critical Limb Ischemia TASC 2001

8 Kritische Ischämie 62 jähriger Diabetiker mit diabetischer Makroangiopathie Stadium IV; trockene Zehengangrän bei Verschluß der distalen Unterschenkelarterie Patient mit akuter Ischämie links und chronisch kritischer Extremitätenischämie rechts AVK-Fibel; Diehm/Weiss (Hrsg.), Thieme Verlag, 2000

9 Kritische Ischämie Chronisch kritische Extremitätenischämie Reaktive Hyperämie der Hautgefäße

10 Kritische Ischämie Chronisch kritische Extremitätenischämie Patient mit multiplen Nekrosen Patient mit typischen Ulzera AVK-Fibel; Diehm/Weiss (Hrsg.), Thieme Verlag, 2000

11 Kompliziertes Stadium II Wichtige Abgrenzung zum Stadium IV! Definition: Durch exogene Faktoren (Trauma, Druck ect.) bedingter Gewebedefekt ohne Ruheschmerzen Kennzeichen: Hämodynamik wie Stadium II, nicht wie Stadium IV (Dopplerdrucke > 50 mmhg) Neuropathische oder venöse Ulcera Läsion nach Trauma Claudikatio Keine typischen Zeichen bzw. Befunde der kritischen Ischämie

12 Kritische Ischämie - Therapie Kritische Ischämie ABI < 0,4 Dopplerdruck < 50 mmhg 50% Eröffnung möglich 50% keine Eröffnung möglich 30% konservativ 20% Amputation

13 Akuter Extremitätenarterienverschluß Komplettes Ischämiesyndrom = arterielle Embolie (80%) Inkomplettes Ischämiesyndrom = arterielle Thrombose (20%) Motilität aufgehoben Sensibilität aufgehoben Akuter Beginn Jüngeres Alter Keine vorbestehenden Symptome Oft keine Arteriosklerose Meist kardiogene Embolie Geringes Amputationsrisiko Motilität eingeschränkt/erhalten Sensibilität gestört Eher verzögerter Beginn Ältere Patienten Länger bestehende Symptome (Claudikatio) Meist generalisierte Arteriosklerose Hohes Amputationsrisiko

14 Stadieneinteilung der akuten Extremitätenischämie nach TASC (modifiziert n.rutherford) Befunde Doppler-Signale Stadium Beschreibung Sensibilitäts- Muskel- Arteriell Venös ausfall schwäche I nicht akut bedroht nein nein ja ja IIa bedroht (baldige Revaskularisierung) nein oder minimal (Zehen) nein ja/nein ja IIb akut bedroht (sofortige Revaskularisierung) inkomplett (mehr als Zehen) leicht ja/nein ja III irreversibler Schaden komplett Lähmung nein nein TASC Working Group, Int Angiol, 2000, Vol 19, Nr. 1, Suppl 1

15 Akuter Extremitätenarterienverschluß EKG, 24h-EKG Ätiologie-Diagnostik Transösophageale Echokardiographie (kardiale Emboliequelle, Plaques im Aortenbogen, PFO) Suche nach (weiteren) arteriosklerotischen Manifestationen Duplexsonographie der betroffenen, ggf. auch der kontralateralen Extremitätenstrombahn Duplexsonographie der hirnzuführenden Arterien Abdomen-Sonographie Kardiale ischämiediagnostik (Myokardszintigraphie, ggf. Koronarangio) Labordiagnostik bzgl. kardiovaskulärer Risikofaktoren, ggf. Thrombophilie, selten Vaskulitis

16 Arteriosklerose ist eine generalisierte und fortschreitende Erkrankung Normal Fibröse (stabile) Plaque Instabile Plaque fattystreaks Plaqueruptur/ -fissur & Thrombose Instabile Angina MI Apoplex TIA Klinisch stumm Entzündliche Prozesse Stabile Angina pectoris Claudicatio intermittens Kritische Beinischämie

17 Klinische Manifestationen der Atherothrombose TIA ischämischer Schlaganfall Angina pectoris (stabil, instabil) Herzinfarkt arterielle Verschlusskrankheit kritische Beinischämie, Ruheschmerz, Gangrän, Nekrose

18 CAPRIE - Manifestationen der Atherothrombose in verschiedenen Gefäßabschnitten Zerebrovask. Erkrankung KHK 24.7 % 7.3 % 29.9 % 3.8 % 3.3 % 11.9 % 19.2 % Periphere arterielle Verschlußkrankheit CAPRIE Steering Committee, 1996, Lancet; 348:

19 Kardiales und cerebrales Risiko bei pavk 50% der PAVK-Patienten haben eine KHK 90% bei kritischer Extremitätenischämie 4-fach erhöhtes Herzinfarktrisiko 2-3-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko 10 Jahres Mortalitäts-Raten: KHK: 6,5-fach cerebrovaskulär: 6-fach Die Lebenserwartung ist um 10 Jahre verkürzt Criqui MH, Langer RD, Fronek A et al.: NEJM 1992: 326: ; J Cardiovascular Risk 1994;1: ; NEJM 1992;326:381 70% sterben an Myokardinfarkt, 5% an ischämischem Insult

20 Diagnostik der AVK Grundlagen Anamnese familiäre Belastung vaskuläre Risikofaktoren KHK und zerebrale Symptomatik Physikalische Untersuchung Inspektion trophische Störungen, livide, blasse, zyanotische Haut, Marmorierung Palpation der Pulse Auskultation systolische Strömungsgeräusche über Gefäßen/Verzweigungen Labor Blutbild, Gerinnung, Glukose, HbA1c; Lipide, Harnsäure, Homocystein EKG TASC Working Group, Int Angiol, 2000, Vol 19, Nr. 1, Suppl 1

21 Inspektion, Palpation, Auskultation

22 Apparative Diagnostik der AVK Dopplerdruckmessung (Bestimmung des ABI) Hämodymamik, Schweregrad Segmentale Oszillographie Hämodynamik, Höhenlokalistation Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung (tcpo2) Hämodynamik, Höhenlokalistation, Kritische Ischämie? Farbkodierte Duplexsonographie Morphologie, Stenosegrad, Lokalisation Angiographie (i.a. DSA) Morphologie, Lokalisation, Kollateralisierung, Op-Planung CT/MR-Angiographie Morphologie, Lokalisation

23 Durchführung der dopplersonographischen Druckmessung ABI-Bestimmung

24 Knöchel-Arm Arm-Index (ABI) = ABI = Ankle-Branchial-Index Systolischer Knöchelarteriendruck Systolischer Armarteriendruck 120 mmhg 115 mmhg A. tib. posterior A. dorsalis pedis 130 mmhg 30 mmhg 130 mmhg 120 mmhg = mmhg 120 mmhg = 0.25

25 Knöchel-Arm Arm-Index: Prädiktor für Überleben Überleben (%) ABI > 0.85 (Normalbevölkerung) ABI (Claudicatio) ABI < 0.4 (Kritische Ischämie) Jahr McKenna M, Wolfson S, Kuller L.The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis. 1991;87:

26 Abnehmender ABI korreliert mit erhöhtem 5-Jahres5 Jahres- Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod Relatives Risiko Die Abnahme des ABI um 0.1 Punkte korreliert mit einer Erhöhung des relativen Risikos für kardiovask. Ereignisse/Tod um 10.2 % (p 0.041) ABI Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999; 9 (Suppl 1): (Abstr 4).

27 Segmentale Oszillographie Oberschenkel Unterschenkel Vorfuß Großzehe

28 Farbcodierte Duplexsonographie

29 Risikofaktoren für AVK Geschlecht (männlich) Alter Rauchen Bluthochdruck Diabetes mellitus Hyperlipidämie Fibrinogenspiegel Homozysteinämie Arteriosklerose Ischäm. Schlaganfall AVK Atherothrombose Herzinfarkt Murabito JM et al. Circulation 1997; 96: Laurila A et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: Malinow MR et al. Circulation 1989; 79: Brigden ML. Postgrad Med 1997; 101 (5):

30 Zusammenfassung Die AVK ist eine Markererkrankung für die Systemerkrankung Atherosklerose in koronaren und zerebralen Arterien Die AVK wird häufig nicht diagnostiziert und hinsichtlich ihrer Bedeutung unterschätzt Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig: Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist eine nichtinvasive, leicht durchzuführende Untersuchung zur Abschätzung des Risikos für ischämische Ereignisse bei AVK-Patienten Kontrolle und ggf. Einstellung der Risikofaktoren dringend notwendig TASC Working Group, Int Angiol, 2000, Vol 19, Nr. 1, Suppl 1

31 Therapie der AVK Therapieziele Save lifes -not limbs Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall Mortalität Lokale Durchblutung Amputationsrate Wundheilung Schmerztherapie VASA 2001; 30:Suppl. 57

32 Therapie der AVK (RF-Modifikation) Zigarettenrauchen (wichtigster RF!) 2-3-fach erhöhte AVK-Inzidenz Auftreten der AVK etwa 10 Jahre eher als bei Nichtrauchern Schweregrad der AVK in Abhängigkeit von der Zigarettenzahl 1 Jahr nach Beendigung des Rauchens: etwa altersentsprechendes AVK-Risiko Amputationsrate höher als bei Nichtrauchern mit AVK Stop smoking (dauerhafter Erfolg: 22 %!) TASC Working Group 2000

33 Therapie der AVK (RF-Modifikation) Diabetes mellitus 2-fach erhöhte AVK-Inzidenz Risikofaktor: gestörte Glukosetoleranz!!! Empfehlung: -strenge BZ-Kontrolle -Nüchtern-BZ: mg/dl -postprandial <180 mg/dl -HbA1c <7 % UKPDS-Studie: deutliche Senkung der Mortalität sowie der MI-Inzidenz durch strenge BZ-Kontrolle Günstige Beeinflussung der Mikroangiopathie! TASC Working Group 2000

34 Therapie der AVK (RF-Modifikation) 1 Arterielle Hypertonie 2-4-fache erhöhte AVK-Inzidenz oftmals verspätete Diagnose der AVK (RR prox.) Therapie wahrscheinlich ohne Einfluss auf lokale Progredienz der AVK Zielwert: < 130/85 mmhg; bei kritischer Ischämie 160 mmhg syst. tolerabel ACE-Hemmer (AT1-Blocker) bevorzugen, ß1-selektive ß-Blocker mit vasodilatatorischer Komponete (Carvedilol, Nebivolol) => RR-Einstellung verhindert Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulären Tod! 1 TASC Working Group 2000

35 Therapie der AVK (RF-Modifikation) Hyperhomocysteinämie Pat. < 50 Jahre alt (dran denken!) Wahrscheinlich unabhängiger RF für AVK bei bek. KHK unabhängiger RF für Mortalität Ziel: Homocystein < 10 µmol/l Vit. B12- und Folsäuresubstitution (Folsäure 400 µg 5 mg, Vit. B µg, Vit. B6 25 mg): => Therapeutischer Stellenwert bei AVK umstritten => Auch eine nicht auf Vitaminmangel beruhende Hyperhomocysteinämie spricht auf Vitaminsupplementation an! TASC Working Group 2000

36 Therapie der AVK (RF-Modifikation) Dyslipidämie - Ziel: LDL < 100 mg/dl - Bei Risikopatienten führt die Statintherapie zu einer Reduktion der Rate an Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Revaskularisation um mindestens ein Drittel. - 5 Jahre Behandlung mit einem Statin verhindert diese vaskulären Ereignisse bei etwa: 100 von 1000 mit Z.n. MI 80 " " sonstiger KHK 70 " " Diabetes und Alter " " Z. n. Apoplex 70 " " pavk => Diese Wirkung ist unabhängig von Cholesterinspiegel, Geschlecht, Alter oder der sonstigen Therapie! (HPS) TASC Working Group 2000

37 Therapie der AVK (RF-Modifikation) Odds ratio protective Männliches Geschlecht Alter (pro 10 Jahre) harmful Diabetes Rauchen Hypertonus Odds ratios für Risikofaktoren, eine Claudicatio intermittens zu entwickeln Hypercholesterinämie Fibrinogen Alkohol Homocystein TASC Working Group 2000

38 Management der AVK Plättchenhemmer spielen eine Schlüsselrolle in der Therapie Rationale: Thrombozytenaggregation, das zentrale Ereignis bei der Atherothrombose, wird durch Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) gehemmt Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall ist signifikant größer als für Gangrän und Amputation Prognoseverbesserung bei AVK durch TFH Wirkstoff Wirkmechanismus Zulassung bei AVK Ticlopidin ADP-Rezeptor-Antagonist ja (in einigen Ländern) Clopidogrel ADP-Rezeptor-Antagonist ja ASS Hemmung der TxA2-Synthese nein

39 AVK-Therapie -Thrombozytenfunktionshemmung Acetylsalicylsäure Risikoreduktion: -nichttödlicher MI um 35 % -nichttödlicher Apoplex um 31 % -vaskulärer Tod um 18 % Verbessert Durchgängigkeit von -infrainguinalen Bypässen um 38 rel. % -post-ptaum 47 rel. % Therapievorteil für mind. 3 Jahre anhaltend gleiche Effektivität für mg/d => 100 mg ausreichend! keine Zulassung für AVK Antiplatelet Trialists Collaboration, BMJ 1994 Antiplatelet Trialists Collaboration, BMJ (Clin Res Ed) 1988

40 AVK - Sekundärprophylaxe mit Clopidogrel Clopidogrel CAPRIE: 8.7 % RRR (p = 0,043 vs. ASS 325 mg/d) für MI, Schlaganfall und vaskulärer Tod bei Pat. mit symptomatischer Atherothrombose (Z.n. MI, IS oder bekannte AVK) AVK-Patienten in CAPRIE RRR von 23.8 % (p = )* einziger in Deutschland zugelassener oraler TFH zur Behandlung der AVK * CAPRIE-Studie, Lancet 1996

41 CAPRIE Wirksamkeit von Clopidogrel kumuliertes Risiko (%) Ereignisrate ASS Ereignisrate Clopidogrel Zeit (Monate) Ziel: Wirksamkeitsvergleich von Clopidogrel gegenüber ASS Einschlußkriterien: Patienten mit Herzinfarkt, ischäm. Schlaganfall, nachgewiesener AVK Endpunkt: Patienten mit Herzinfarkt, Schlaganfall, vaskulär bedingtem Tod als Gesamtkollektiv CAPRIE Steering Committee, Lancet 1996; 348 (9038): % relative Risikoreduktion p 0.043

42 CAPRIE - Nutzen von Clopidogrel im Vergleich zu ASS bei peripherer Ischämie Relative Risikoreduktion durch Clopidogrel vs. ASS (%) Hospitalisierung wegen 9.2 % Extremitätenischämie (AVK) (p = 0.184) Hospitalisierung wegen 7.7 % eines ischämischen Ereignisses * (p = 0.048) Hospitalisierung wegen eines ischämischen Ereignisses * 8.7 % oder Blutung (p = 0.018) Clopidogrel besser ASS besser *Angina, Transitorische Ischämische Attacke (TIA) oder schwere Extremitätenischämie Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140:

43 Signifikant wirksame Therapieprinzipien zur Verhinderung ischämischer Ereignisse ACE Inhibitoren (HOPE 1 ) ACE Inhibitoren + Diuretika (PROGRESS 2 ) Statine (4S 3, CARE 4, WOSCOPS 5, HPS 6 ) Antithrombozytäre Substanzen (ATTC 7, CAPRIE 8, CURE 9,...) 1. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342: PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001; 358: Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994; 344: Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. N Engl J Med 1996; 335: Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. N Engl J Med 1995; 333: Heart Protection Study Collaborative Group, MRC/BHF. Lancet 2002; 360: Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 342:

44 Therapie der AVK im Stadium III/IV Basistherapie - Watteschuh - Tieflagerung - Adäquate Schmerzkontrolle - Antibiose - Risikofaktoreinstellung - Thrombozytenaggregationshemmer - Kontraindikation für Gehtraining! - Prostanoide (PGE1, PGI2) AVK-Fibel; Diehm/Weiss (Hrsg.), Thieme Verlag, 2000

45 Vasoaktive Substanzen Wirkstoff Tagesdosis Gabe Indikation Wirksamkeit Pentoxyfilin 1200 mg Oral, i.v. pavk II IV? Naftidrofuryl 600 mg Oral pavk II Ja Buflomedil 300 mg Oral, i.v. pavk II? L-Carnitin 4 g Oral, i.v. pavk II In Dtld. nicht zugelassen Alprostadil µg i.v. pavk III IV Ja Iloprost 20 µg i.v. TAO Ja

46 Alprostadil (Prostavasin, PGE1) im Stadium III/IV Insgesamt 14 offene oder doppelblinde, plazebokontrollierte Studien (Evidenzklasse I) belegen den signifikanten günstigen Effekt von PGE1 auf Ulcusabheilung (bei 20-80%) Schmerzreduktion (bei 60-80% der Patienten) Amputationsrate ( %) Rückführung ins Stadium II (im Stadium III ca %, im Stadium IV ca %) Lebensqualität => ca % Therapieversager (Beurteilung nach Tagen)

47 Alprostadil (Prostavasin ) - Anwendung Dosierung: 3 Amp. (= 60 µg) in 250 ml NaCl 0,9% über 2-3h i.v. (alternativ 2 x 40 µg) Therapiedauer: 5 x je Woche, insgesamt 20 Infusionstage => Wichtig: ausreichend lange (MINIMUM 2-3 Wochen) und ausreichend dosierte Therapie! => Therapieerfolg ist wiederholbar bei erneuter Anwendung!

48 Alprostadil (Prostavasin ) Wirkung 1 Vasodilatation steigert die körpereigene Fibrinolyse Antiproliferative Wirkung Thrombozytenaggregationshemmung Verbesserung der Erythrozytenflexibilität Neutrophilenhemmung Reduzierung des Lipidgehalts in der Gefäßwandzelle

49 Alprostadil (Prostavasin ) Wirkung 2 => Vermehrte Bereitstellung von Sauerstoff und Glucose => Verbesserung des zellulären Stoffwechsels => Normalisierung der metabolischen Verhältnisse im ischämischen Gewebe

50 Alprostadil (Prostavasin ) Nebenwirkungen & Kontraindikationen Nebenwirkungen: Häufig: Rötung entlang der Infusionsvenen (Vasodilatation, reversibel) 6,1% Selten: Blutdruckabfall/ Tachykardie (0,9%), Kopfschmerzen (1,2%), Diarrhoe (1,5%) Kontraindikationen: Dekompensierte Herzinsuffizienz, unkontrollierte KHK (MI < 6 Monate) Akute Lebererkrankung Schwere COPD

51 Optimale Basistherapie von pavk-patienten Gesunder Lebensstil Nicht Rauchen! Gesunde Ernährung ( 5 am Tag ) Gewichtsnormalisierung Bewegung (nicht bei kritischer Ischämie!) Mäßiger Alkoholkonsum HbA1c < 7%, pp BZ < 180 mg/dl Statin (LDL < 100 mg/dl) Blutdruckeinstellung (RR < 130/85 mmhg) ACE-Hemmer ß1-selektive ß-Blocker (wenn indiziert) ASS/Clopidogrel Folsäure, Vit. B6?

52 pavk - eine Manifestation der Systemerkrankung Arteriosklerose! Rechtzeitige Diagnose und Behandlung von kardialen und cerebralen Manifestationen der Arteriosklerose!

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