Der diabetische Fuss. Differenzierung von Fußläsionen beim Diabetiker. Typische Fehlentscheidungen am diabetischen Fuß

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1 Der diabetische Fuss Typische Fehlentscheidungen am diabetischen Fuß In den letzten 20 Jahren ist die Problematik der diabetischen Füße anfangs sehr langsam, jetzt aber etabliert in das Bewusstsein der Ärzte verschiedenster Fachgebiete wie Internisten, speziell der Diabetologen, Chirurgen, Gefäßchirurgen, Orthopäden und Hausärtze eingezogen. Obwohl es Zentren der Diagnostik und Therapie gibt, begegnet man immer noch typischen Fehlern. Einige bedeutende werden hier vom chirurgischen Standpunkt aufgezeigt und erörtert. 1. Mangelnde oder fehlende Differenzierung von pavk ( periphere arterielle Verschlusskrankheit ) und Neuropathie Die pavk und die diabetische Neuropathie sind die Grundlagen der Komplikationen an den diabetischen Füßen. Da sie isoliert und kombiniert an den Beinen auftreten können, aber die Therapien dazu sich deutlich unterscheiden, ist eine genaue Differenzierung vordergründig vorzunehmen. Schon der Schweizer Wundarzt Fabry v. Hilden unterschied 1603 zwischen einem heißen und kalten Brand am Fuß. Eine AVK und eine Neuropathie waren ebenso wie der Diabetes mellitus natürlich nicht bekannt. Genauso gegensätzlich, praktisch wie Feuer und Wasser, unterscheiden sich die beiden Komplikationsgruppen heute am diabetischen Fuß. Differenziert man nicht genau, so müssen falsche Behandlungskonzepte folgen. Nach ARLT gibt es 3 Typen: Typ A : ursächlich ist die pavk Typ B : ursächlich ist die Neuropathie bei einer guten bis ausreichenden Durchblutung Typ C : ursächlich ist die Kombination von A und B ( d.h. Neuropathie mit schlechter Durchblutung ) Differenzierung von Fußläsionen beim Diabetiker

2 2. Verwechslung von Panaritium und Gangrän Relativ häufig werden eitrige Infektionen des Fußes chirurgisch nicht optimal behandelt, da man bei Diabetikern Angst vor Wundheilungsstörungen hat. Bei Fußtyp B- Patienten ergeben sich aber praktisch keine Unterschiede im Heilungsverhalten im Vergleich zu Nichtdiabetikern. Der Begriff "Gangrän" wird oft falsch für verschiedene Entzündungen angewendet. Gangrän bedeutet Gewebenekrose, am häufigsten durch eine eventuell nur lokal begrenzte Durchblutungsstörung. Bei Entzündungen ist man oft überrascht wie viel vitales Gewebe vorhanden ist. Bei Entzündungen ist die Indikation zur Amputation sehr zurückhaltend zu stellen. 3. Durchführung lokalchirurgischer Operationen ohne Klärung der Durchblutungssituatuion Da man nur beim Fußtyp B mit einer guten Wundheilung rechnen kann, muss immer vor jedem auch so kleinen Eingriff am Fuß die Durchblutungssituation geklärt werden. Welche katastrophale Folge eine Operation an einem arteriell erheblich gestörten Fuß haben wird, zeigen die folgenden Bilder: Nach einer Warzenentfernung in Lokalanästhesie. Es besteht ein Typ C mit erheblicher pavk. Ein Monat später

3 Nach einer Warzenentfernung bei nicht erkannter pavk. Alle 3 Unterschenkelarterien waren verschlossen oder hochgradig eingeengt. Die Amputation der Zehen und Teilen der Mittelfußregion I und II erfolgte nachdem durch eine Ballondilatation zu mindestens bei 1 Unterschenkelarterie eine Durchgängig erzielt wurde. Die Wunde heilte langsam ab, der Fuß blieb erhalten.

4 4. Verwechslung von Arteriosklerose und Mediasklerose Die Arteriosklerose spielt sich in der Intima ab und führt letztlich zu Gefäßstenosen und -verschlüssen. Die Mediasklerose (Johann Mönckeberg, , Pathologe in Bonn ) befällt mit Verkalkungen die Media. Das Gefäßlumen bleibt auch bei erheblichen Verkalkungen offen. Diese Mediaverkalkungen sind bei Neuropathien geradezu typisch und oft nachweisbar. Sieht man im Standard-Röntgenbild Gefäßverkalkungen, so darf daraus niemals auf eine arterielle Durchblutungsstörung geschlossen werden. Deutlich sind die Gefäßkalkschatten erkennbar, die Durchblutung ist gut.

5 5. Ursachen des Malum perforans werden nicht beachtet Das Malum perforans entsteht nicht, wie lange vermutet, durch Stichverletzungen oder Infektionen von kleinen Hautwunden, z.b. Rhagaden. Fast immer führt eine lokale Überbelastungen der Haut zum Ulkus. Es ist also die mechanische Komponente, die zur umschriebenen lokalen Störung der Hautdurchblutung führt. Die Belastbarkeit der Haut ist gerade bei einer Neuropathie herabgesetzt. Die diabetische Neuropathie ist dadurch gekennzeichnet, dass von den pathologischen Veränderungen die längsten Axone in der Regel als erste geschädigt werden. Deshalb werden die Füße besonders von Komplikationen betroffen. Die Neuropathie befällt alle 3 Nervenqualitäten: a) sensible Nerven Die Patienten merken einfach nicht mehr wo der Schuh drückt. Sie beachten die Läsionen nicht ernsthaft und laufen lange damit. Der Schmerz als Warnfaktor fehlt ja. Die Füße sind vor Überbelastungen, thermischen ( Erfrierungen, Verbrennungen, z. B. Laufen auf heißem Sand, unkontrollierten Fußbädern ) und toxischen Schäden ( Verätzungen ) nicht mehr ausreichend geschützt. Kommt noch eine arterielle Durchblutungsstörungen hinzu, sind die Füße besonders gefährdet. Eine Claudicatio oder ein Ruheschmerz sind nicht oder nur abgeschwächt vorhanden. Schmerzen sind bei der Einteilung der Durchblutungsverhältnisse nach Fontain ein wichtiges Kriterium. Deshalb ist diese Klassifizierung bei einer Neuropathie nicht zu verwenden. b) motorische Nerven Zuerst werden fast immer die Nerven zu den kleinen Fußmuskeln befallen. Für die Stabilisierung der Zehen-Grundgelenke sind diese Muskeln besonders wichtig. Fallen sie aus, entstehen die charakteristischen Deformitäten ( Krallenzehen, Subluxation oder Luxation nach dorsal im Zehengrundgelenk, plantarwärts tretendes Köpfchen des Mittelfußknochens ). Dadurch entstehen hohe Belastungen beim Gehen unter den Metatarsalköpfchen. c) autonome Nerven Durch die Schädigung dieser Nervenfasern kommt es zur Weitstellung der Arteriolen, Eröffnung von a-v-shunts, zur Minderung oder Aufhebung der Schweißproduktion und zur Atrophie von Haut und Subkutanfett. Die Haut wird trocken und weniger geschmeidig. Das polsternde Subkutangewebe wird dünner und die Haut erleidet zwischen Metatarsalköpfchen und Schuhsohle eine hohe mechanische Belastung. Fußläsionen werden meist nach dem amerikanischen Gefäßchirugen Wagner eingeteilt. Klassifikation nach Wagner Grad 0: Keine Läsion,evtl.Fußdeformation oder Hyperkeratose Grad 1: Oberflächliches Ulkus Grad 2: Tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, Sehnen oder Knochen Grad 3: Tiefes Ulkus mit Abszedierung,Osteomyelitis, Infekt der Gelenkkapsel Grad 4: Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose Grad 5: Nekrose des gesamten Fußes Da eine genaue Trennung zwischen einer AVK und der Neuropathie in diesem Schema keine Berücksichtigung findet, halte ich es nicht für geeignet, um daraus Therapiestrategien abzuleiten. Von Grad 0 bis 3 sind neuropathische und bei 4 und 5 AVK- Probleme ursächlich. Grad 4 entwickelt sich außerdem nicht logisch aus 3. Wir haben das Malum perforans in 4 Stadien eingeteilt. Diese Klassifikation ist die Grundlage unserer klinischen Tätigkeit. Stadien des Malum perforans nach Arlt Grad 1 : Hautnekrose ( Druckstelle) Grad 2 : Ulkus ohne Knochen-u./o. Gelenkbeteiligung Grad 3 : Ulkus mit Knochen - u./o. Gelenkbeteiligung Grad 4 : Nicht mehr lokal begrenzte Infektion, die vom M.p. ausgeht

6 6. Die Frühstadien der Osteoarthropathie (OA) werden nicht erkannt Frühe Symptome der Osteoarthropathie 1. Schwellung 2. Keine Schmerzen 3. Rötung 4. Überwärmung 5. Gute Fußpulse bzw.doppelsonogr. Werte 6. Erhöhte szintigrafische Aktivität Diese fünf klinischen Zeichen ( 1. bis 5. ) zusammen sind so charakteristisch, dass man allein durch sie bei einer bestehenden Neuropathie die Diagnose Osteoarthropathie stellen kann. Eine Szintigrafie oder später die Röntgenuntersuchung bestätigen die Diagnose. 7. Verwechslung von Osteoarthropathie und Osteomyelitis Im Röntgenbild sind beide Zustände nicht zu unterscheiden. Aber durch das Röntgenbild und den klinischen Zustand wird sehr häufig eine Osteomyelitis diagnostiziert, obwohl eine Osteoarthropathie vorliegt. Die Osteoarthropathie ist abakteriell. Erst sekundär kann es zur Infektion kommen. Ein Beispiel: Aus einem Arztbrief: ( ) Bei der Patientin sollte dringend eine Unterschenkelamputation rechts vorgenommen werden. Es bestand ein 3cm großes Malum perforans der Fußsohlenmitte bei einer typischen Deformität des Fußes, die trotzt der erheblichen Schwellung erkennbar war. Radiologisch war eine weitgehende Zerstörung der Mittelfußknochen und Teile der Fußwurzelknochen erkennbar. Der Fuß war stark geschwollen, sehr überwärmt und gerötet. Die Patientin hatte keine Schmerzen. Osteomyelitis war eine Fehldiagnose, denn es bestand keine Knocheninfektion. Mit einer Knopfsonde konnte keine Verbindung zu den Knochen nachgewiesen werden. Durch eine konservative Therapie ( Ruhigstellung im Unterschenkel- Castverband, Bettruhe und Antibiotika für 5 Tage ) klangen die akuten Symptome zügig ab. 3 Wochen nach der Aufnahme konnte der Gehapparat angepasst werden und nach 8 Monaten war das Bein wieder belastbar. Das Ulkus war nach 6 Wochen abgeheilt. Zwischenzeitlich wurde nach 6 Monaten von einem seitlichen Zugang bei einem Charcotfuß der nach plantar vorspringende Teil des Os cuboideum abgemeißelt und entfernt. Dadurch war eine Schuhversorgung später gut möglich. Nur weil sich die Frau eine Zweitmeinung einholen wollte, blieb der Unterschenkel erhalten.

7 Aufnahmebefund, liegender Katheter zur feuchten Wundbehandlung Keine Osteomyelitis sondern Ostearthropathie mit massiven aseptischen Osteolysen Ausheilung

8 Hier ist der Spalt zwischen den Halbschalen in der oberen Hälfte nicht mehr erkennbar, es muß "nachgebessert" werden. Die von uns verwendete Entlastungsorthese. Sie wird nach dem weitgehenden Rückgang der Schwellung angepasst. Die straffen Bänder oben gewährleisten eine stabile Verbindung beider Schalen. Zwischen beiden Schalen muss ein schmaler Spalt erkennbar sein. Durch eine zunehmende Verkleinerung des Umfanges des Unterschenkels ( Abschwellung, Muskelminderung durch Inaktivität ) muss immer etwas Material an den Rändern der Orthese entfernt werden. Nur so ist die Kraftübertragung auf den Tibiakopf gewährleistet. Aus einem Arztbrief 12/97 Rö:Unscharfe Gelenkkonturen, Arrosionen Eher Bild eines DF,der durch Gemisch von Infektion u. Mikroangiopathie bedingt ist Mögliche PE durch Orthophäden Ungezielte antibiotische Behandlung Weitgehende Entlastung des Fußes Einlage zur Stützung des Fußes Bei dieser Patientin mit klinisch, szintigrafisch und radiologisch eindeutigen Zeichen einer Osteoarthropathie bei Diabetes wurde die richtige Diagnose nicht erkannt. Der Arzt hat wohl auch an den diabetischen Fuß gedacht, hatte aber keine genaue Vorstellung dazu ( durch Gemisch aus Infektion und Mikroangiopathie bedingt ). Bei geschlossenen Hautverhältnissen ist eine Antibiose nicht erforderlich. Der Arzt empfiehlt eine weitgehende Entlastung, verordnet aber gleichzeitig eine Einlage zur Stützung des Fußes. Mit einer Einlage kann man das Zusammensintern des Fußskelettes nicht verhindern. Außerdem braucht ein solcher Fuß eine völlige Entlastung für ca. 5-7 Monate um weitere Deformitäten zu vermeiden. Die Ursache der OA ist nicht bekannt. Sie tritt aber nur bei guten Durchblutungsverhältnissen auf. Durch einen irgendwie fehlgesteuerten vermehrten Knochenabbau wird die Belastungsfähigkeit zunehmend gemindert, der Knochen ist deshalb in diesem Stadium unbedingt zu entlasten. Nach 5-7 Monaten kann zunehmend mit der Belastung begonnen werden. Der oder die Knochen werden wieder belastbar.

9 8. Verwechslung von Thrombose und Osteoarthropathie Die Schwellung bei der Thrombose und die Unkenntnis der Osteoarthropathie lassen es zu Verwechselungen kommen. Wird der Fuß bei der Osteoarthropathie, z. B. mit einem Kompressionsstrumpf versorgt, belastet, kommt es bald zum Zusammenbruch der befallenen Fußknochen. Die nachfolgende Abbildung zeigt einen solchen Fuß. Die Haut wurde zwischen der Schuhsohle und den deformierten Fußknochen zerstört. Das Fußskelett war zusammengebrochen. 9. Fehlende Ruhigstellung ohne Entlastung der Fußsohle Eine exakte Ruhigstellung eines betroffenen Fußes und eine Entlastung der Fußsohle lässt sich nur in einer gut angepassten Zweischalen-Orthese des Unterschenkels erreichen. Die Kraft wird vom Gehbügel auf die hintere Schale übertragen. Beide Schalen sind oben durch verstellbare kräftige Bänder verbunden. Zwischen beiden Schalen muss ein schmaler Spalt bleiben. Dieser Spalt muss in der Regel wegen der Abschwellungen und Muskelminderungen durch Abtragung der Schalenränder immer wieder hergestellt werden ( s. auch unter 7. ). Die Orthese wird immer im Liegen angelegt. Nach dem akuten Stadium sind die Patienten damit mobil. Einige gingen sogar ihrer beruflichen Tätigkeit nach. Die Indikationen sehen wir bei 1. nicht heilenden Ulzerationen besonders mit unterminierten Wundrändern und 2. bei der Osteoarthropathie. Oben ist der Gips sehr weit und kann sich nicht am Tibiakopf abstützen. Es wird keine Entlastung der Fußsohle erreicht. Klettbänder im oberen Teil der Orthese sind unzureichend. Ein Gips ist zu schwer und weniger haltbar als eine Kunststofforthese.

10 10. Falsche Operationsindikation und -technik Die Indikation zur Amputation wird immer noch zu großzügig besonders im Zehenbereich gestellt. Die Grundprinzipien unsere Klinik haben sich bewährt. Nur die strikte Einhaltung führt zum Erfolg. Als Kollagenschwamm haben wir lange Zeit Sulmycin-Implant, später jedoch das aus Pferdekollagen gewonnene Genta-Coll resorb verwendet. Da wir im infizierten Wundbereich operieren und den primären Wundverschluss anstreben ist ein solcher Kollagen-Schwamm für uns eine wesentliche Voraussetzung für einen erfolgreichen Heilverlauf. Der primäre Wundverschluss bedarf noch weiterer Voraussetzungen: gute Durchblutung, wenig traumatisierendes Operieren, spannungsfreier Wundverschluss, Ruhigstellung in den ersten 10 Tagen und engmaschige Wundkontrolle. Standard-Inzisionen am Fußrücken zwischen 1. und 2. Mittelfußknochen oder/und zwischen 4. und 5. Mittelfußknochen.

11 Die richtigen Zugänge liegen immer dorsal. Die Fußsohle ist unbedingt zu schonen. Diese Schnittführung ist falsch, sie zerstört viel der Fußsohlenfunktion. Einlage eines Antibiotikum tragenden Kollagenschwammes Ein Kollagenschwamm wurde zum primären Wundverschluß immer eingelegt.

12 11. Nichterkennen eines Tumors Besonders ein ulzerierter Tumor kann längere Zeit für ein Malum perforans angesehen werden. Man sollte früh daran denken und Biopsien entnehmen. 12. Zu lange konservative Behandlung Maliges Melanom, lange als Malum perforans behandelt Eine frühzeitige Konsultation des Chirurgen kann einen langfristigen Verlauf und sekundäre Komplikationen verhindern. Notwendige Operationen müssen rechtzeitig vorgenommen werden. Besonders eine längere und häufige Antibiotika-Anwendung sollte wegen der Ineffektivität und der Gefahr der Züchtung von resistenten Keimen unbedingt vermieden werden. Zu lange konserv. Behandlung (Antibiotika,Entlastungsschuh u.a.) ohne Konsultation eines Chirurgen birgt Gefahren und verlängert meist die Behandlungsdauer deutlich. Allgemeine Therapie des Malum perforans Konsequente Druckentlastung (Bettruhe, Entlastungsapparate) Optimale Blutzuckereinstellung Lokale Maßnahmen Gezielte Antibiotikaanwendung Massive Druckschäden durch sog. Entlastungsschuh

13 Zu häufige und zu lange Antibiotikagabe führt relativ oft zu multiresistenten Bakterienstämmen, das war auch schon der Bild-Zeitung eine Schlagzeile wert. 13. Schlechte Schuhversorgung Die kompetente Schuhversorgung ist für den Heilverlauf von Läsionen und zur Verhinderung von Rezidiven eine Notwendigkeit. 4 grundsätzliche Prinzipien müssen eingehalten werden: 1. weiches nahtfreies Oberleder 2. nicht biegsame Sohle mit einer Abrollhilfe 3. eine Weichbettung 4. eine retrokapitale Abstützung Seitliche Röntgenaufnahme eines Fußes in einem Schuh mit hohem Absatz. Die Haut unter den Metatarsalköpfchen wird besonders stark belastet. Ähnlich ist es beim Gehen mit einem Schuh der eine biegsame Sohle hat.

14 So nicht! 14. Zu späte Amputionen Notwendige Amputationen müssen frühzeitig vorgenommen werden. Nicht jeder Fuß lässt sich erhalten. Der Allgemeinzustand von Betroffenen darf sich nicht erst verschlechtern. In Zweifelsfällen holt man sich eine 2., eventuell auch eine 3. Meinung ein. Erfahrung und das strenge Einhalten der Richtlinien lassen Fehler vermeiden und belassen den Patienten die Füße und Beine. Besonders im Zehenbereich wird zu großzügig amputiert und exartikuliert. Die eigene Einteilung des Malum perforans hat den großen Vorteil, dass die Operations- Indikation abgeleitet werden kann. Beim oberflächlichen Hautdefekt sind allenfalls Korrekturoperationen besonders bei Rezidiven angezeigt ( z. B. bei Zehendeformitäten, Exostosen u.ä. ). Beim Grad 2 sollte trotzt guter Schuhversorgung beim 2. Rezidiv operiert werden. Beim Grad 3 empfiehlt sich eine Frühoperation. 4. Befunde verlangen die stationäre Aufnahme. Bei entsprechender Erfahrung und engmaschiger Beobachtung kann der Versuch statthaft sein in ein 3 iges Stadium durch konservative Maßnahmen ( Ruhigstellung, Antibiotika, Kühlung ) zu gelangen. Dann kann man mit mehr Übersicht und unter weniger Gewebeverlust bald definitiv operieren. Ansonsten ist ein Noteingriff ( Inzision, Antibiotika, Ruhigstellung ) erforderlich. Bei einer ausreichenden Durchblutung sollte möglichst nicht primär amputiert werden. Ist die arterielle Durchblutung nicht ausreichend, muss schnell eine Verbesserung erreicht werden. Gelingt es nicht, ist die Amputation in der Regel unvermeidlich.