Konserva)ve Therapie bei der PAVK: überflüssig oder notwendig

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Christina Gerstle
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1 Konserva)ve Therapie bei der PAVK: überflüssig oder notwendig 4. Symposium venöse Insuffizienz und arterieller Gefässerkrankung, Glarus Dr.med.Chris)an Regli Leitender Arzt Angiologie Kantonsspital Aarau

2 Alter Geschlecht Bluthochdruck Risikofaktoren für Atherosklerose Stress Diabetes Bewegungsarmut Rauchen Lipide.. and the Winner is

3 Wieso behandeln Manifesta)on der Arteriosklerose Zerebrale AVK Koronare AVK Viszerale AVK Eine Krankheit unterschiedliche Schauplätze Periphere AVK

4 Prävalenz: Prevalence of PAD by age and gender, adults 40 year and older, United States, (n=2174). Gesamt: 3 10 % > 70 jährig 15 20% Copyright American Heart Association Selvin E, Erlinger T P Circulation 2004;110:

5 Einteilung PAVK nach Fontaine Stadium I Stadium II a Stadium II b Stadium II kompliziert Stadium III Arteriosklerose > 200 m < 200 m PAVK + Periphere Läsion Ruheschmerzen Stadium IV Periphere Läsion + Kritische Ischämie

6 Stadium III, IV und II kompliziert Revaskularisa)on Chirurgisch Kathetertechnisch

7 Einteilung PAVK nach Stadium I Stadium II a Stadium II b Stadium II kompliziert Stadium III Fontaine Arteriosklerose > 200 m < 200 m PAVK + Periphere Läsion Ruheschmerzen Stadium IV Periphere Läsion + Kritische Ischämie Optimale Therapie?

8 Stadium II a / II b Strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmässiger Anleitung soll allen PAVK Pa)enten als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden Empfehlungsgrad A Evidenzklasse 1

9 Strukturierte Trainingsprogramme unter Aufsicht sind wirksamer als unstruk)erte Gefässtraining Empfehlungsgrad A Evidenzklasse 1

10 Gehtraining Effekt Oxidativer Metabolismus verbessert die Sauerstoffausschöpfung des Gewebes Blutviskosität Fibrinolytische Aktivität Expression angiogener Mediatoren VEGF Vascular Endothelial Growth Factor Increased expression of VEGF following exercise training in patients with heart failure T. Gustafsson et al

11 Shear Stress Cardiovascular Effects of Exercise: Role of Endothelial Shear Stress JOSEF NIEBAUER, MD, JOHN P. COOKE, MD, PHD, FACC Stanford, California JACC Vol. 28, No. 7 December 1996: Aufs Gefäss wirkende Kräae Pulsa'le stretch Shear stress Zunahme Expression S'ckstoffmonoxid (enos, NO) Prostazykline Vasodilata'on/Gefässprotek'on

12 Gehtraining Für wen?

13 Gehtraining Güns)ge Faktoren: Anamnese < 1 Jahr Femoralisverschlüsse Guter kardio- pulmonaler Zustand

14 Gehtraining Ungüns)ge Faktoren: Raucher Schlechtere Mo)va)on als KHK Pa)enten Häufig Co- Morbiditäten: Neurologisch, orthopädisch

15 Gehtraining Nicht effek)v: Beckenarterienstenosen- / verschlüsse Femoralisverschlüsse und A. femoralis profunda Stenose

16 Supervised Exercise Versus Primary Stenting for Claudication Resulting From Aortoiliac Peripheral Artery Disease Six-Month Outcomes From the Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization (CLEVER) Study Circulation 2012;125:

17 Design Selec)on PAVK II a/b (Gehstrecke 2min max. 11min) ABI < 0.9 > 60 % ige Stenose (Aorto-ilicacal) 6 Monate 20 Optimal Medical Care [OMT] Randomiza)on und Interven)on 111 Patienten R 38 Supervised Exercise [SE] 41 Stenting [ST]

18 Primäre Endpunkt Peak of walking OMT 1.2min +/- 2.6min OMT = optimal medical treatment SE = supervised Exercise ST = stenting SE 5.8min +/- 4.6min ST 3.7min +/- 4.9min Verglichen mit der Baseline min Nach 6 Monaten

19 Sekundärer Endpunkt ABI OMT /- 0.1 SE / ST / Verglichen mit der Baseline ABI 6 Monate

20 Risikofaktoren nach 6 Monaten

21 Lifestyle WIQ = Walking Impairment Ques)onnaire PAQ = Peripheral Artery Ques)onnaire

22 Fazit: Gehtraining: bessere Gehleistung Interven)on bessere QOL (Quality of Life, selbstdokumen)ert)

23 Fallbeispiel 62 jähriger Pa)ent RF: Niko)n, pos. FA, Dyslipidämie Klinik: schmerzfreie Gehstrecke m Wadenschmerzen rechts PAVK II b

24 ABI rechts links 150/80 147/75 ABI 0.59 ABI

25 Duplex- sonographie Langsstreckiger AFS Verschluss Abgangsstenose AFP

26 Gehtraining Nicht effek)v: Femoralisverschlüsse und A.femoralis profunda Stenose

27 Angiographie Abgangsstenose AFP Verschluss AFS

28 Nach PTA AFP Stenose

29 Nach PTA Kollaterale

30 Verlauf 6 Monate Klinik: schmerzfreie Gehstrecke m (Vorher m) Wadenschmerzen rechts Erfolgte Reduk)on Niko)nabusus PAVK II a ABI rechts: 0.59 auf Monate Klinik: schmerzfreie Gehstrecke 2-3km, wenig Wadenschmerzen rechts (Padma)

31 Fallbeispiel 70 jähriger Pa)ent Klinik: Schmerzfreie Gehstrecke 100m. Rechtes Bein wenig später linkes Bein PAVK II b - St. n. PTA/Stenting der A. iliaca communis und externa rechts Januar 08 - St. n. PTA/Stenting der A. iliaca communis und externa links 08/07 - Beidseitiger AFS - Verschluss mit Kollateralisierung über die A. profunda femoris bds. RF: DM, St.n.Niko)n, Adipositas Dyslipidämie, art. Hypertonie

32 ABI rechts 163/80 links 168/75 ABI 0.55 ABI

33 Duplex- sonographie Langsstreckiger AFS Verschluss

34 Keine PTA möglich Langsstreckiger AFS Verschluss beidseits

35 Fazit ABI Rechts: 0.55 Links 0.59 Beidseiter Femoropoplitealer Bypass erforderlich

36 PAVK Risiko für x 4 Myokardinfarkt x 2-3 cerebrovaskuläres Ereignis Criqui MH et al, N Engl J Med. 1992; 326:381-6 Unverändert nach PTA!

37 PTA Arteria iliaca externa Vor PTA St.n. PTA Kollateralisierung Kollateralen verschwinden

38 Gehtraining Gewichtsabnahme Einfluss auf kardiovaskuläre Risikofaktoren Cholesterin Blutzucker Blutdruck Kardiovaskuläre Gesamtmortalität bis 24 % gesenkt

39 Weitere Op)onen Addi)ve Therapie

40 Addi)ve Therapie PADMA Circosan (28) Dosierung/Anwendung Erwachsene: Als Initialdosis werden 3 2 Kapseln täglich mit genügend Flüssigkeit ½ 1 Stunde vor den Mahlzeiten empfohlen. Sobald eine deutliche Besserung eingetreten ist, kann die Dosierung bis auf 1 2 Kapseln täglich reduziert werden.

41 PADMA Circosan (28) Melzer et al.; Atherosclerosis 2006

42 Metaanalyse PAVK Melzer at al, 2006

43 J Am Heart Assoc February; 1(1): Effect of Aspirin Versus Clopidogrel on Walking Exercise Performance in Intermittent Claudication A Double-Blind Randomized Multicenter Trial Kein nachweisbarer Effekt

44 Therapie in 7 Zentren > Konservativ PTA

46 Gehtraining Der Weg ist das Ziel

47 Ich wünsche allen einen wunderschönen Tag

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