Fallvorstellung: Vaskuläre Kalzifikation. Thorsten Sonnentag Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart

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1 Fallvorstellung: Vaskuläre Kalzifikation Thorsten Sonnentag Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart

2 Patientenvorstellung: 76-Jährige Patientin CIHD seit 2006 bei Schrumpfnieren/ Nephrosklerose Generalisierte Vasosklerose - Z.n. Cerebraler Ischämie 2004 ohne Residuen - pavk Stadium IIb Z.n. PTA A. fem. sup. links Aortenklappensklerose Arterielle Hypertonie, essentiell Renale Folgeerkrankungen: sek. HPT, Anämie

3 Klinik: gelegentliche Belastungsdyspnoe Akute Verschlechterung an Dialyse mit massiver Dyspnoe, leichter thorakaler Enge Stationäre Einweisung EKG: Sinustachykardie, HF 125/min, LT, präterminal neg. T in I, avl, V4-V6 CK, CK-MB, Tropini I negativ CRP 3 mg/dl, D-Dimer positiv

4 CT-Thorax:

5 CT-Thorax:

6 Echokardiographie:

7 Echokardiographie:

8 Echokardiographie:

9 Echokardiographie:

10 Myokardszintigraphie:

11 Coronarangiographie:

12 Coronarangiographie:

13 Coronarangiographie:

14 Coronarangiographie:

15 Coronarangiographie:

16 MBD-CKD Therapie/ Labor: Calcitriol 0,5 µg Dekristol IE 1xMonat Calcium-Acetat 500 mg Dialysat-Calcium 1,5 mmol/l Phosphat: 1,89 mmol/l (0,68-1,68) Calcium: 2,72 mmol/l (2,1-2,7) CaxP: 5,03 mmol 2 /l 2 (<4,44) ipth: 62pmol/l (1,5-6,5)

17 MBD-CKD Therapie/ Labor: Calcitriol 0,5 µg Dekristol IE 1xMonat Calcium-Acetat 500 mg Dialysat-Calcium 1,5 mmol/l Pause 0-0-1/2 Cinacalcet 30mg Sevelamer 800mg ,5 mmol/l Phosphat: 1,89 mmol/l (0,68-1,68) Calcium: 2,72 mmol/l (2,1-2,7) CaxP: 5,03 mmol 2 /l 2 (<4,44) ipth: 62pmol/l (1,5-6,5) 1,73 mmol/l 2,26 mmol/l 49 pmol/l

18 Calcium/ Phosphat? Im Stadium 5D schlagen wir vor, erhöhte Phosphatwerte in Richtung Normalbereich abzusenken (2C) Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, das Serum Calcium im Normalbereich zu halten (2D) Wir empfehlen, bei Patienten mit Hyperphosphatämie Calcitriol oder andere aktive Vitamin D Analoga zu reduzieren oder abzusetzen (2D). Kettler M., Eckardt U. Nephrologe 2009; 5:5-8

19 Phosphatbinder? Wir empfehlen, bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung und Hyperphosphatämie mit persistierenden oder rekurrierenden Hypercalcämien die Dosis calciumhaltiger Phosphatbinder und die Dosis von Calcitriol oder aktiver Vitamin D-Analoga einzuschränken (1B) Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung und Hyperphosphatämie, schlagen wir bei arteriellen Gefäßverkalkungen (2C), adynamer Knochenerkrankung (2C) und/oder anhaltend niedrigen PTH Spiegeln (2C) vor, die Dosis calciumhaltiger Phosphatbinder einzuschränken. Kettler M., Eckardt U. Nephrologe 2009; 5:5-8

20 Wertigkeit Ca x P? Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, dass die Einzelwerte von Calcium und Phosphat im Serum beide gemeinsam interpretiert und zur klinischen Behandlungssteuerung genutzt werden und nicht das mathematische Konstrukt eines Calcium x Phosphatprodukts (Ca x P) (2D). Kettler M., Eckardt U. Nephrologe 2009; 5:5-8

21 Dialysat-Calcium? Bei Patienten im Stadium 5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, Dialysat mit einer Calciumkonzentration zwischen 1,25 und 1,5 mmol/l (zwischen 2,5 und 3,0 mval/l) zu verwenden (2D). Kettler M., Eckardt U. Nephrologe 2009; 5:5-8

22 Bildgebung? Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, dass eine konventionelle laterale Abdomen-Röntgenaufnahme zum Nachweis oder Ausschluss von Gefäßverkalkungen sowie eine Echokardiographie zum Nachweis oder Ausschluss von Herzklappenverkalkungen als sinnvolle Alternativen zur CT-basierten Bildgebung eingesetzt werden können (2C) Wir schlagen vor, dass Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung mit nachgewiesenen Gefäß- bzw. Herzklappenverkalkungen als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten betrachtet werden (2A). Es erscheint sinnvoll, diese Information im Therapiemanagement von Störungen des Knochen- und Mineralstoffwechsels zu berücksichtigen (ohne Graduierung). Kettler M., Eckardt U. Nephrologe 2009; 5:5-8

23 MBD-CKD Therapie/ Labor: Calcitriol 0,5 µg Dekristol IE 1xMonat Calcium-Acetat 500 mg Dialysat-Calcium 1,5 mmol/l 0-0-1/2 Cinacalcet 30mg Sevelamer 800mg ,5 mmol/l Phosphat: 1,89 mmol/l (0,68-1,68) Calcium: 2,72 mmol/l (2,1-2,7) CaxP: 5,03 mmol 2 /l 2 (<4,44) ipth: 62pmol/l (1,5-6,5) 1,73 mmol/l 2,26 mmol/l 49 pmol/l

24 MBD-CKD Therapie/ Labor: Calcitriol 0,5 µg Dekristol IE 1xMonat Calcium-Acetat 500 mg Dialysat-Calcium 1,5 mmol/l Cinacalcet 30mg Sevelamer 800mg ,25mmol/l Phosphat: 1,89 mmol/l (0,68-1,68) Calcium: 2,72 mmol/l (2,1-2,7) CaxP: 5,03 mmol 2 /l 2 (<4,44) ipth: 62pmol/l (1,5-6,5) 1,73 mmol/l 2,26 mmol/l 49 pmol/l

25 Klinik: Schmerzen im Bereich des medialen Unterschenkels links bläulich, lividen Hautveränderungen Größenzunahme der Hauteffloreszenzen im Verlauf beginnende Nekrose Stationäre Einweisung mit V.a. progrediente pavk bei pathologischem Arm-Knöchel-Index 0,4

26 Klinik:

27 Angiographie:

28 Sympatikolyse:

29 Klinik/ Labor: Ca 2,43 mmol/l PO4 1,41 mmol/l Ca x PO4 3,4 Kreatinin 4,6 mg/dl Harnstoff 66 mg/dl Kt/V 1,3 AP 244 U/l PHT 104,7 pmol/l Vit.D2/D3 vermindert C3, C4, ANA, MPO, PR3 negativ Kryoglobuline/ Hep. B+C negativ Protein S/C, AP-AK normwertig

30 Klinik/ Labor: Ca 2,43 mmol/l PO4 1,41 mmol/l Ca x PO4 3,4 Kreatinin 4,6 mg/dl Harnstoff 66 mg/dl Kt/V 1,3 AP 244 U/l PHT 104,7 pmol/l Vit.D2/D3 vermindert C3, C4, ANA, MPO, PR3 negativ Kryoglobuline/ Hep. B+C negativ Protein S/C, AP-AK normwertig

31 Calcifizierende Urämische Arteriolopathie (Calciphylaxie) Patienten mit ESRD (Prävalenz 4.1%) Patienten nach NTx Männer:Frauen 1:3 HPT (30-80%) Hyperkalziämie (20%) Hyperphosphatämie (68%) Ca x PO4 (33%) Mamma-Ca unter Chemotherapie Alkoholische Leberzirrhose M. Crohn Rheumatoide Arthritis phpt SLE Fine A KI 2002 Janigan DT Am J Kidney Dis 2000

32 Behandlungsansätze CUA Etabliert (Evidenz-Stufe IV) Pathophysiologische Überlegungen/ Fallberichte Senkung des Ca x PO4-Produkts (Phosphatbinder, Dialysedosis, Vit D, Dialysat) 1 Parathyreoidektomie bei HPT Wundversorgung Antibiose 1 Bisphosphonate (Cave: Adynamer Knochen) 2 Vit K-Antagonisten absetzen 3 Steroide 4 Cinacalcet 5 Hyperbarer Sauerstoff 6 Natrium-Thiosulfat Analgesie 1Monney NDT Riegert-Johnson Mayo Clin Proc Fine KI Arch-Ferrer Surgery Podymow NDT Cicone AJKD Arch-Ferrer Surgery 2003

33 ipth-verlauf Vit. D + Beginn Cinacalcet 3,0 2,5 Cinacalcet erhöht Cinacalcet erhöht Cinacalcet erhöht Cinacalcet reduziert 2,0 P (mmol/l)) Ca (mmol/l) 1,5 1, ipth (pmol/l) 25 0

34 ipth? Bei Patienten im Stadium 5D einer chronischen Nierenerkrankung schlagen wir vor, die ipth Werte in einem Bereich zwischen ungefähr dem 2-fachen und dem 9-fachen des oberen Normalbereichs des jeweiligen Assays zu halten (2C). Wir schlagen vor, dass bei deutlichen Veränderungen von PTH Werten innerhalb dieses Bereichs nach oben oder unten eine entsprechende Therapie begonnen oder verändert wird, um zu vermeiden, dass die Werte sich aus diesem Bereich herausbewegen. (2C Bei Patienten in den Stadien 3-5D einer chronischen Nierenerkrankung mit schwerem Hyperparathyreoidismus, die nicht auf eine medikamentöse/pharmakologische Therapie ansprechen, empfehlen wir die Parathyreoidektomie (2B). Kettler M., Eckardt U. Nephrologe 2009; 5:5-8

35 Therapie Ptx OP tägliche Dialysen Analgesie Antibiose Vit-K-Substitution Natrium-Thiosulfat chirg. Wundversorgung

36 Histologie:

37 Klinik:

38 Vielen Dank Thorsten Sonnentag Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart

39 Therapie

40 Therapie

41 Therapie

42 Zusammenfassung: Phosphat Calcium ipth

43 Zusammenfassung: Phosphat Ziel Normalbereich Calcium ipth

44 Zusammenfassung: Phosphat Ziel Normalbereich Calcium Kalzifikationen (Echo, Rö, CT) Hochrisiko Restriktion bei: - Hypercalämie - vaskulären Kalzifikation - niedriges ipth / adynamer Knochen ipth

45 Zusammenfassung: Phosphat Ziel Normalbereich Calcium Kalzifikationen (Echo, Rö, CT) Hochrisiko Restriktion bei: - Hypercalämie - vaskulären Kalzifikation - niedriges ipth / adynamer Knochen ipth 2 bis 9-fach des oberen Normbereiches

46 Zusammenfassung: Phosphat Ziel Normalbereich Calcium Kalzifikationen (Echo, Rö, CT) Hochrisiko Restriktion bei: - Hypercalämie - vaskulären Kalzifikation - niedriges ipth / adynamer Knochen ipth 2 bis 9-fach des oberen Normbereiches MERKE: Behandlung von Trends und Extremwerten

47 Konventionelle Bildung:

48 Konventionelle Bildung: