4. Wiler Symposium. Workshop 2 Geschwollene Beine. Philipp Schweizer, Oberarzt Medizin, Spital Wil Raphael Koller, Kardiologe, Herzteam Wil
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- Wilfried Holtzer
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1 4. Wiler Symposium Workshop 2 Geschwollene Beine Philipp Schweizer, Oberarzt Medizin, Spital Wil Raphael Koller, Kardiologe, Herzteam Wil
2 Fall 1, 71-jährige Patientin Jetziges Leiden: Seit 2 3 Wochen langsam progrediente Beinschwellung bds. Sie fühle sich in der letzten Zeit nicht mehr so fit, sei kraftlos, und gehe deshalb seltener aus der Wohnung Persönliche Anamnese: Diabetes mellitus Typ 2 Arterielle Hypertonie St.n. CVI rechts ohne Residuen 2003 PAVK mit St.n. PTA an beiden Beinen Medikamente: Aspirin cardio 100mg 1 x tgl. Lisinopril HCT 20/12,5mg ½ x tgl. Atorvastatin 40mg 1 x tgl. Metfin 1000mg ½ Wiler Symposium, Dezember
3 Fall 1, 71-jährige Patientin Anamnese: Was wollen sie von der Patientin noch wissen? Anstrengungsdyspnoe NYHA III, leichte Orthopnoe 3 4 x Nykturie Kein Herzrasen Keine Angina pectoris 4. Wiler Symposium, Dezember
4 Fall 1, 71-jährige Patientin Status: Was würden sie untersuchen? Vitalparameter: BD 165/95mmHg, P 94/min, afebril, SpO2 94% ausgeprägte Unterschenkelödeme bds. pulmonal: feuchte RG s basal bds reine Herztöne, keine Nebengeräusche Halsvenen nicht gestaut keine Varikosis, keine Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz 4. Wiler Symposium, Dezember
5 Fall 1, 71-jährige Patientin Zusatzuntersuchungen: ja/nein? welche? Labor EKG: ncsr, überdrehter Linkstyp, Linkshypertrophie-Zeichen Rx Thorax: etwas vergrössertes Herz, basoapikale Umverteilung (NT-pro)BNP Echokardiographie: zur Diagnosesicherung und Ursachensuche à Hypertensive Herzkrankheit mit deutlicher diastolischer Dysfunktion und mittelschwerer Mitralinsuffizienz, normale EF 4. Wiler Symposium, Dezember
6 Theorie 1, kardial Anamnese: (Anstrengungs-)Dyspnoe, Orthopnoe Nykturie Leistungsminderung Status: Herzgeräusch, 3. Herzton Lungen: bilaterale RG s gestaute Halsvenen Zusatzdiagnostik: EKG evtl. (NT-pro)BNP (nur wenn klinisch unklar) Rx Thorax evtl. Echokardiographie 4. Wiler Symposium, Dezember
7 Theorie 1, kardial (NT-pro)BNP: erhöht bei zunehmendem Alter erhöht bei Niereninsuffizienz erniedrigt bei Adipositas gut, um eine Herzinsuffizienz auszuschliessen, wenn Ödemursache unklar Grenzwerte 4. Wiler Symposium, Dezember
8 Fall 2, 65-jähriger Patient Jetziges Leiden: Seit einigen Tagen geschwollene Beine Zusätzlich ziehende Schmerzen und Schweregefühl in beiden Beinen, von den Unterschenkeln bis zur Hüfte hoch ziehend Ähnliche Beschwerden vor einigen Wochen Persönliche Anamnese: St.n. Leistenhernien-OP rechts ca Familienanamnese: kann nicht erhoben werden, ist adoptiert Medikamente: keine 4. Wiler Symposium, Dezember
9 Fall 2, 65-jähriger Patient Anamnese: Was wollen sie vom Patienten noch wissen? Beinschwellung am Morgen kaum bis gar nicht vorhanden, nimmt dann im Verlauf des Tages zu Die Beinschmerzen und Schweregefühl treten v.a. beim Gehen und Stehen auf Keine (Anstrengungs-)Dyspnoe, keine Orthopnoe, keine Nykturie, keine Gewichtszunahme 4. Wiler Symposium, Dezember
10 Fall 2, 65-jähriger Patient Status: Was würden Sie untersuchen? Leichte Unterschenkelödeme beidseits Diskretes Ödem am distalen Oberschenkel beidseits Einzelne Astvarizen und Besenreiser beidseits Keine klinischen Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz Herz- und Lungenauskultation unauffällig Abdomen bland 4. Wiler Symposium, Dezember
11 Fall 2, 65-jähriger Patient Zusatzuntersuchungen: ja/nein? welche? Labor: U-Status: EKG Rx Thorax (NT-pro)BNP: Krea, Albumin und Leberwerte normal, INR 1.1 Echokardiographie Lc +, Ery -, Protein - NT-pro BNP = 109pg/ml Duplexsonographie Beinvenen: - Thrombose V. femoralis communis + superficialis bis Mitte Oberschenkel rechts - deutlich gestörter venöser Abfluss am Oberschenkel links - Thrombose Beckenvenen bds. und distale V. cava inferior ohne nachweisbarem venösem Fluss 4. Wiler Symposium, Dezember
12 Theorie 2, venös Ursachen: chronisch venöse Insuffizienz (bei primärer und sekundärer Varikosis) venöse Obstruktion pelvin bzw. abdominal (z.b. tumorbedingt, Thrombose Beckenvenen/V.cava inf.) 4. Wiler Symposium, Dezember
13 Theorie 2, venös Anamnese: Beinödeme am Morgen weniger oder nicht vorhanden, im Verlauf des Tages zunehmend Ödeme vermehrt bei längerem Stehen/Sitzen und bei warmen Temperaturen Schwere- oder Spannungsgefühl in den Beinen diffuse Beinschmerzen Status: Varikose Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz: Corona phlebectatica paraplantaris, perimalleoläre Kölbchenvenen, Hyperpigmentation, Atrophie blanche, Hautinduration bei einer akuten bzw. noch nicht länger bestehenden venösen Obstruktion fehlen diese Zeichen! 4. Wiler Symposium, Dezember
14 Theorie 2, venös Corona phlebectatica paraplantaris Atrophie blanche 4. Wiler Symposium, Dezember
15 Theorie 2, venös Zusatzdiagnostik: Duplexsonographie der Beinvenen Wann?: bei unklaren und erst kürzlich aufgetretenen Beinödemen, da dann die klinischen Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz fehlen nicht nötig, wenn Diagnose chronisch venöse Insuffizienz klinisch klar ist à chronisch venöse Insuffizienz = klinische Diagnose 4. Wiler Symposium, Dezember
16 Fall 3, 91-jährige Patientin Jetziges Leiden: Seit einigen Monaten langsam progrediente Schwellung beider Beine Nun sei die Schwellung so stark, dass es spannt, zudem sei die Haut gerötet und juckt Persönliche Anamnese: St.n. Hysterektomie 1973 St.n. Cholezystektomie 2008 Chronische Niereninsuffizienz Stadium IV (Krea-Clearance 26ml/min) Arterielle Hypertonie Medikamente: Co-Lisinopril 20/12,5mg 1 x tgl. Aspirin cardio 100mg 1 x tgl. Concor 10mg 1 x tgl. Torem 10mg (unregelmässig, wenn mehr Ödeme) 4. Wiler Symposium, Dezember
17 Fall 3, 91-jährige Patientin Anamnese: Was wollen sie von der Patientin noch wissen? Die bilaterale Beinschwellung ist über die letzten Monate entstanden und war langsam progredient Zuerst waren eher nur die Oberschenkel leicht geschwollen In den letzten Wochen gerötete Haut und Juckreiz an beiden Unterschenkeln Keine Dyspnoe, keine Orthopnoe, keine Nykturie Deutliche Gewichtszunahme (ca. 10kg), die Hosen passen nicht mehr 4. Wiler Symposium, Dezember
18 Fall 3, 91-jährige Patientin 4. Wiler Symposium, Dezember
19 Fall 3, 91-jährige Patientin Status: ausgeprägtes, relativ derbes Ödem Unter- und Oberschenkel bds. Zehen ebenfalls geschwollen, positives Stemmer-Zeichen Furchen über Zehengelenken leichte Rötung und diskrete Überwärmung distale Unterschenkel wenig ausgeprägte Astvarikosis keine Corona phlebectatica, Hyperpigmentation oder Atrophie blanche Herz und Lungen unauffällig 4. Wiler Symposium, Dezember
20 Fall 3, 91-jährige Patientin 4. Wiler Symposium, Dezember
21 Fall 3, 91-jährige Patientin EKG Rx Thorax (NT-pro)BNP Echokardiographie Zusatzuntersuchungen: ja/nein? welche? Duplexsonographie Beinvenen: Hinweise für gering gestörten venösen Abfluss Abdomensonographie: Ursachensuche bei bilateralem Lymphödem à riesige, das ganze Abdomen ausfüllende, echofreie Zyste unklaren Ursprungs 4. Wiler Symposium, Dezember
22 Fall 3, 91-jährige Patientin CT Abdomen 4. Wiler Symposium, Dezember
23 Anamnese: Theorie 3, lymphatisch Sekundäre Lymphödeme typischerweise langsam von proximal nach distal progredient verschwindet über Nacht nicht St.n. Bauchoperationen (v.a. Unterbauch, Tumorchirurgie mit LK- Entfernung) oder Radiotherapie (abdomino-)pelvin Status: Positives Stemmer-Zeichen (gute Spezifität) Vertiefte Hautfalten ( Furchen ) über Gelenken Vergrösserte Lymphknoten inguinal? Abdomen: Narben? ausladend? 4. Wiler Symposium, Dezember
24 Theorie 3, lymphatisch Zusatzuntersuchungen: Abdomensonographie zur Ursachenabklärung à intraabdominelle Raumforderung? Vergrösserte Lymphknoten? ggf. CT Abdomen 4. Wiler Symposium, Dezember
25 Fall 4, 60-jähriger Patient Jetziges Leiden: Seit ca. 2 Monaten geschwollene Beine, zunehmend Jetzt so starke Schwellung, dass es spannt und das Gehen schwer fällt Leichte Anstrengungsdyspnoe Müdigkeit/Schlappheit Persönliche Anamnese: COPD bei bekanntem Nikotinabusus (ca. 50py) Langjähriger Alkoholabusus, St.n. stationärem Entzug 2009 Medikamente: Symbicort 200/ (nimmt er aber nur unregelmässig ein) 4. Wiler Symposium, Dezember
26 Fall 4, 60-jähriger Patient Anamnese: Was wollen sie vom Patienten noch wissen? Leichte Anstrengungsdyspnoe, keine Orthopnoe, keine Nykturie Bauchumfang hat in den letzten 3 Monaten etwas zugenommen Trinkt täglich Bier und Wein 4. Wiler Symposium, Dezember
27 Fall 4, 60-jähriger Patient Status: Was würden sie untersuchen? Ausgeprägte bilaterale Unterschenkelödeme, Haut gespannt Keine Rötung, keine Zeichen der chron. venösen Insuffizienz Stemmer-Zeichen negativ Leise Herztöne, keine Nebengeräusche, Halsvenen nicht gestaut Lunge: exsp. Giemen/Brummen, keine RG s hörbar Abdomen etwas balloniert, Klopfschall gedämpft Keine Spider Nävi, kein Palmarerythem, kein Caput medusae 4. Wiler Symposium, Dezember
28 Fall 4, 60-jähriger Patient Zusatzuntersuchungen: ja/nein? welche? Labor: Leberwerte leicht erhöht, Albumin erniedrigt, INR 1.7, Krea normal Duplexsonographie Beinvenen EKG Rx Thorax (NT-pro)BNP Echokardiographie Sono Abdomen: Frage nach Leberzirrhose und Aszites à deutliche Zeichen einer Leberzirrhose mit mittelvolumigem Aszites und Splenomegalie 4. Wiler Symposium, Dezember
29 Theorie 4, hepatisch Anamnese: Langsam progrediente Beinödeme evtl. Zunahme Bauchumfang (Aszites) Alkoholabusus? Chronische Hepatitis B, C? Status: Klinische Zeichen der Leberzirrhose: Spider Nävi, Palmarerythem, Caput medusae Klinische Zeichen für Aszites Zusatzdiagnostik: Labor: Leberwerte Abdomensonographie: Verifizierung Aszites, Frage nach Leberzirrhose 4. Wiler Symposium, Dezember
30 Ursachen kardial: Herzinsuffizienz und ihre verschiedenen Ursachen renal: schwere Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom venös: chron. venöse Insuffizienz, venöse Obstruktion abdominal (Tumor, Thrombose) lymphatisch: bilateral = meist sekundär (Tumor, St.n. Bauch-OP) hepatisch: portale Hypertonie (v.a. Leberzirrhose) medikamentös: Ca-Antagonisten, NSAR, Hypalbuminämie (häufig nur Co-Faktor) Immobilisation Bei polymorbiden Patienten sind Beinödeme häufig multifaktoriell 4. Wiler Symposium, Dezember
31 Geschwollene Beine Basisdiagnostik: - Anamnese - Status Ursache weiter unklar Ursache whrs. gefunden Zusatzdiagnostik: - Labor: Krea, Albumin, Leberwerte, INR - U-Status (Proteinurie?) - EKG - Rx Thorax - evtl. (NT-pro)BNP gezielte Zusatzdiagnostik - zur Diagnosesicherung - zur Ursachenabklärung Folgende Untersuchungen je nach Verdacht: - Echokardiographie - Duplexsonographie Beinvenen - Sono Abdomen 4. Wiler Symposium, Dezember
32 Geschwollene Beine Ursache kardial venös renal lymphatisch hepatisch Hypalbuminämie Medi s Diagnostik Anamnese Status EKG Rx Thorax evtl. BNP evtl. Echo Anamnese Status Venenduplex (Abflusshindernis?) U-Status (Proteinurie?) Kreatinin Anamnese Status (Stemmer-Zeichen) Ursache suchen!! Anamnese Status Leberwerte, INR, Albumin Sono Abdomen Albumin im Serum Anamnese Therapie Diuretika Behandlung Herzinsuffizienz Hochlagerung Kompression Diuretika Nephrologie Lymphdrainage Ursache behandeln Aldactone Hochlagerung Kompression Ursache behandeln Medikament absetzen, wenn möglich Kompression 4. Wiler Symposium, Dezember
33 Take Home Messages Anamnese und Status = Basisdiagnostik Zusatzdiagnostik bei unklaren Ödemen oder zur Diagnosesicherung Beinödeme Diuretikum!! Chronisch venöse Insuffizienz = klinische Diagnose Stemmer-Zeichen suchen (gute Spezifität für Lymphödem) Bei Lymphödemen à Ursache suchen (Tumor?) Jedes chronische Ödem kann zu Hyperpigmentation, Stauungsdermatitis und Ulcus führen (nicht nur chron. venöse Insuffizienz) Bei polymorbiden Patienten sind Beinödeme häufig multifaktoriell 4. Wiler Symposium, Dezember
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