AUS DER CHIRURGISCHEN KLINIK DES UNIVERSITÄTSKLINIKUMS ERLANGEN GEFÄßCHIRURGISCHE ABTEILUNG LEITER: PROF. DR. MED. WERNER LANG

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1 AUS DER CHIRURGISCHEN KLINIK DES UNIVERSITÄTSKLINIKUMS ERLANGEN GEFÄßCHIRURGISCHE ABTEILUNG LEITER: PROF. DR. MED. WERNER LANG KLINISCHE ERGEBNISSE DER PERKUTANEN TRANSLUMINALEN ANGIOPLASTIE BEI CHRONISCH KRITISCHER BEINISCHÄMIE VOM UNTERSCHENKELTYP INAUGURAL-DISSERTATION ZUR ERLANGUNG DER DOKTORWÜRDE DER MEDIZINISCHEN FAKULTÄT DER FRIEDRICH ALEXANDER UNIVERSITÄT ZU ERLANGEN/NÜRNBERG VORGELEGT VON ALEKSANDRA LUCJA URBANIAK GEBOREN IN KATOWICE (POLEN)

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3 Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. W. Hohenberger Korreferent: Prof. Dr. W. Lang Tag der mündlichen Prüfung: 05.April 2013

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5 Meinen lieben Eltern Irena und Edmund gewidmet Moim kochanym Rodzicom Irenie i Edmundowi

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7 INHALTSVERZEICHNIS I INHALTSVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS IV TABELLENVERZEICHNIS V 1 ZUSAMMENFASSUNG/ABSTRACT Klinische Ergebnisse der PTA bei chronisch kritischen Beinischämie vom Unterschenkeltyp Hintergrund und Ziele Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) Ergebnisse und Beobachtungen Praktische Schlussfolgerungen The clinical outcome of PTA in chronic lower limb ischemia Objective Methods (patients, material and research methods) Results Conclusions 3 2 EINLEITUNG 4 3 MATERIAL 7 4 METHODEN PTA Begriffsklärung PTA Procedere PTA Outcome Klassifikation Komplikationen und Re-Interventionen Klassifikation der Risikofaktoren Patienten Follow-up Statistische Analysemethoden 16

8 II INHALTSVERZEICHNIS 5 ERGEBNISSE Deskription der demographischen und klinischen Patientendaten Patientenkollektiv Beobachtungszeit Alter und Geschlecht Rutherford Klassifikation Art und Lokalisation der Läsionen Deskription der interventionsbezogenen Daten PTA der Unterschenkelgefäße Komplikationen Re-Interventionen Morbidität Deskription des klinischen Outcome Mortalitätsrate Amputationsrate Dialysepflichtigen Patienten Diabetes mellitus Patienten Dialyse-Patienten vs. Diabetes mellitus Patienten Kumulatives Überleben Kumulativer Beinerhalt 36 6 DISKUSSION Klinisches Outcome Prävalenz und Inzidenz in der Bevölkerung Therapiemöglichkeiten bei pavk Re-Interventionen und Komplikationen Offenheitsrate (Patency) und Beinerhaltungsrate Mortalität Stellenwert des Diabetes mellitus Stellenwert der Dialysepflichtigkeit Limitierungen der Studie 50 7 ZUSAMMENFASSUNG 51

9 INHALTSVERZEICHNIS III LITERATURVERZEICHNIS 53 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 62 ANHANG 63 Anhang 1. Patientenblatt 63 Anhang 2. Überlebenstabelle Dialyse Patienten. 66 Anhang 3. Überlebenstabelle Diabetes mellitus Patienten. 68 DANKSAGUNG 72 LEBENSLAUF 73 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG 74

10 IV Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 5-1: Geschlechtsverteilung im Patientenkollektiv...18 Abbildung 5-2 : Normalverteilung Männer...19 Abbildung 5-3 : Normalverteilung Frauen...19 Abbildung 5-4 : Kummultatives Überleben...26 Abbildung 5-5 : Kummultativer Beininhalt...27 Abbildung 5-6 : Mobilität der Patienten mit und ohne Dialyse...30 Abbildung 5-7: Kaplan-Meier Lifetable Model zum Beinerhalt der dialysepflichtigen und nicht-dialysepflichtigen Patienten. Blau: Dialysepflichtige Patienten, grün: Patienten ohne Dialyse. p=0, Abbildung 5-8 : Kaplan-Meier Lifetable Model zum kumulativen Überleben der dialysepflichtigen und nicht-dialysepflichtigen Patienten. Blau: Dialysepflichtige Patienten, grün: Patienten ohne Dialyse. p=0, Abbildung 5-9 : Kaplan-Meier Lifetable Model zum kumulativen Überleben der Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. Blau: Diabetes mellitus, grün: Nichtbiabetiker. p=0, Abbildung 5-10 : Meier Liftable Model zum kumulativen Beinerhalt bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. Blau: Diabetes mellitus, grün: Nichtdiabetiker. p=0,

11 Tabellenverzeichnis V Tabellenverzeichnis Tabelle 3-1:Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit: Stadien nach Fontaine und Kategorien nach Rutherford...8 Tabelle 3-2:Verteilung der Komorbiditäten und das Risikoprofil in der Patientengruppe (n=53)...9 Tabelle 3-3:Patientenkollektiv in Rutherford-Kategorien...10 Tabelle 5-1: Verteilung der Stadien. Klassifikation nach Rutherford...20 Tabelle 5-2: Art der Läsionen...21 Tabelle 5-3 : Lokalisation der Läsionen...21 Tabelle 5-4: Anzahl der angioplastierten Gefäße...22 Tabelle 5-5 : Verteilung der angioplastierten Gefäßen in verschiedenen Stadien nach Rutherford... Fehler! Textmarke nicht definiert. Tabelle 5-6 :Risikofaktoren des Patientenkolektivs...25 Tabelle 5-7: Amputationsrate: Mobilität und Status...28 Tabelle 5-8 : Dialysepflichtige Patienten: Verteilung der Stadien. Klassifikation nach Rutherford...29 Tabelle 5-9: Zusammenfassung zum kumulativen Überleben der Patienten mit Risikofaktoren Dialyse und Diabetes mellitus...35 Tabelle 5-10: Zusammenfassung zum kumulativen Beinerhalt der Patienten mit Risikofaktoren Dialyse und Diabetes mellitus...36

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13 Zusammenfassung/Abstract 1 1 Zusammenfassung/Abstract 1.1 Klinische Ergebnisse der PTA bei chronisch kritischen Beinischämie vom Unterschenkeltyp Hintergrund und Ziele Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) von Unterschenkelarterien ist eine vielversprechende Therapieoption für Patienten mit einer chronisch peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) vom Unterschenkeltyp. Diese Studie zielte auf die Evaluation des klinischen Erfolges der PTA im Hinblick auf Mortalität, Beinerhalt, Heilung der Läsionen und Mobilität der Patienten ab. Es galt die Position der PTA als zuverlässige und erfolgreiche Methode der ersten Wahl bei Patienten mit chronisch kritischer Beinischämie vom Unterschenkeltyp zu unterstreichen Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) 53 Patienten (56 Extremitäten), die in den Jahren 2004 und 2006 wegen einer chronisch kritischen Beinischämie vom Unterschenkeltyp in unserer Behandlung waren, wurden in die Studie eingeschlossen. Die Einteilung der klinischen Schweregrade nach Rutherford wurde bei der Aufnahme in die gefäßchirurgische Abteilung vorgenommen. Als Aufnahmekriterium in die Studie galt eine chronisch periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) vom Unterschenkeltyp in der Kategorie 4, 5 oder 6 nach Rutherford. An 56 Extremitäten wurden eine oder mehrere Etagen angioplastiert. Die demographischen und klinischen Daten verteilen sich wie folgt: Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Intervention 75,7 Jahre (52 bis 91 Jahre, Median=78), die Risikofaktoren (KHK n=47; Hypertonie n=46; Diabetes mellitus n=40; Niereninsuffizienz n=2; Dialysepflicht n=13; Hypercholesterinämie n=16; Nikotinabusus n=10) und die klinischen Schweregrade nach Rutherford (II-4 n=3; III-5 n=31; III-6 n= 22). Das klinische Outcome der Patienten (Mortalität, Beinerhalt, Heilung der Primärläsionen und Mobilität) wurde über einen Zeitraum von Monaten postinterventionem telefonisch evaluiert. Als statistische Analysemethode des Outcomes der Patienten wurde das Kaplan-Meier lifetable Modell angewendet.

14 2 Zusammenfassung/Abstract Ergebnisse und Beobachtungen Die Komplikationsrate bei der Primärintervention betrug 18%, die Reinterventionsrate 20%. Das klinische Outcome während des monatigen Beobachtungszeitraumes ergab 39% Mortalitätsrate, 16% Amputationsrate. Das kumulative 2-Jahres Überleben lag retrospektiv bei 62%, der kumulative 2-Jahres Beinerhalt ergab 81% Praktische Schlussfolgerungen Die Resultate des klinischen Outcomes dieser Studie unterstreichen die wichtige Bedeutung der PTA bei schweren Stadien der pavk und rechtfertigen somit ihren Einsatz als Methode der ersten Wahl. Neben dem guten klinischen Outcome liegen auch die wirtschaftlichen Vorteile dieser minimalinvasiven Methode im Hinblick auf niedrigere Personal-, Material-, und Krankenhausaufenthaltskosten im Vordergrund. 1.2 The clinical outcome of PTA in chronic lower limb ischemia Objective The Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) of arteries below the knee emerged as a promising revascularization technique for patients with critical limb ischemia (CLI). This study aimed to determine the clinical success (mortality, ablation, limb healing and mobility) and the feasibility of angioplasty in severe cases of chronic critical limb ischemia Methods (patients, material and research methods) A total of 53 patients (56 limbs) who presented with chronic critical limb ischemia and were treated by infrainguinal angioplasty during the years 2004 and 2006 were included in our study. The clinical stage was examined during the admission in our vascular-surgery department and classified by the Rutherford stages. Only the patients with Rutherford stages II-4, III-5 and III-6 were included in our study. 56 limbs underwent an angioplasty in one or more levels. The demographical and clinical facts are distributed as followed: the mean age during the intervention was 75,7 years (52 to 91 years; median=78), the risk factors (coronary heart disease n=47; hypertension n=46; diabetes mellitus n=40; renal failure; dialysis n=13; hypercholesterolemia n=16; nicotine

15 Zusammenfassung/Abstract 3 abuse n=10) and the clinical stages classified by Rutherford (II-4 n=3; III-5 n=31; III-6 n=22) The clinical outcome of the patients (mortality, limb salvage, healing of the primary lesion and mobility) was evaluated postinterventionem, during a follow up period of months by phone. The primary study end points were assessed by Kaplan-Meier life-table analysis Results The complication rate during the primary intervention was 18% respectively and the reintervention rate 20% respectively. The outcome for mortality was 39% and for amputation 16% after the observation time of month. The cumulative 2-year survival was 62%, and the cumulative 2-year limb salvage 81% respectively Conclusions The results of the clinical outcome of this study show the meaning of angioplasty in severe cases of the chronic critical limb ischemia and justify angioplasty as first-line procedure. Besides the good clinical outcome the economical advantages of this minimalinvasive method in relation to man power, material costs and duration of the hospital stay are very good, too.

16 4 Einleitung 2 Einleitung Bei der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) handelt es sich um eine Störung der arteriellen Durchblutung. Die AVK ist meist die Folge einer stenosierenden oder obliterierenden Veränderung der Arterien als Makroangiopathie mit Befall größer-kalibriger Arterien und als Mikroangiopathie im Bereich der Arteriolen. Die untere Extremität ist mit 80% [37] der weitaus häufigste Manifestationsort der chronischen AVK und die chronisch-kritische Unterschenkelischämie (critical limb ischemia, CLI) ist der klinische Endpunkt der peripheren, arteriellen Verschlusskrankheit (pavk). Die klinischen Stadien der peripheren, arteriellen Verschlusskrankheit gehen einher mit einer massiven Minderung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ist eine Amputation der betroffenen Extremität nicht selten und die Mortalitätsrate steigt signifikant. Der Schweregrad der pavk wird nach Fontaine in 4 Stadien (I-IV) und nach Rutherford in 6 (0-6) Kategorien eingeteilt und richtet sich nach den klinischen Symptomen. Patienten im Stadium I (Kategorie 0 nach Rutherford) haben morphologisch nachweisbare Stenosen oder Verschlüsse, klinisch sind sie jedoch asymptomatisch. Im Stadium II (Kategorie 1-3 nach Rutherford) entwickelt sich in Abhängigkeit der Verschlußprozesse, Gehgeschwindigkeit und Belastung die typische Claudicatio intermittens. In diesen ersten beiden Stadien ist das primäre Ziel der Therapie eine Verlängerung der beschwerdefreien Gehstrecke. Dies wird auf dem konservativen Weg durch eine Nikotinkarenz, eine Ernährungsumstellung mit dem Ziel die Blutfettwerte und den Blutzuckerspiegel abzusenken, durch durchblutungsfördernde Maßnahmen wie Bewegung und durch die Einschränkung der Kälteexposition erreicht. In den beiden ersten Stadien ist eine Amputation selten die Folge. Das Stadium III nach Fontaine (Kategorie 4 nach Rutherford) ist charakterisiert durch einen ischämischen Ruheschmerz. Trophische Störungen an den Akren sind erhöht infektgefährdet. Reicht die Ruhedurchblutung nicht mehr aus, entstehen trockene Nekrosen an den Zehen und der Ferse. Ein bakterieller Infekt der Nekrose führt zur feuchten Gangrän der Phlegmone am Unterschenkel und am Fuß (Stadium IV nach Fontaine; Kategorie 5-6 nach

17 Einleitung 5 Rutherford). Dieses Endstadium der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit wird als chronisch kritische Ischämie bezeichnet. Ihre Inzidenz beträgt / /Jahr [43]. Es bedarf einer sofortigen Behandlung (Revaskulariesierung), da sonst dem Patienten aufgrund der starken Reduzierung der Gewebeperfusion innerhalb der folgenden 6 Monate eine Majoramputation droht [39]. Eine Amputation stellt den therapeutischen Endpunkt dar und ist gerechtfertigt, wenn entweder eine akute lebensbedrohliche Situation entstanden ist oder alle endovaskulären und chirurgischen Revaskularisationsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Die retrospektive, statistisch deskriptive Studie befasst sich mit dem Treffen einer validen Aussage über das klinische Outcome der Patienten, die an einer chronisch kritischen Ischämie erkrankt sind und die als Intervention eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) im cruralen Abschnitt erhalten haben. Unsere Studie konzentriert sich auf den Unterschenkelbereich, da zum einem die Studienlage bezüglich der PTA in Unterschenkelbereich nicht befriedigend ist und es zum anderen für die Indikation zur Revaskulariesierung im cruralen Abschnitt keine Empfehlungen gibt, wie im Fall der iliakalen und femoropoplitealen Etagen (TASC-Klassifikation) [71]. In der Studie befasst man sich mit folgenden Fragestellungen: Wie ist das klinische Outcome (Amputation, Heilung, Mortalität) von Patienten mit Kategorie 4-6 nach Rutherford, die sich einer PTA unterzogen haben? Wie ist das klinische Outcome der Patienten, an denen eine Majoramputation durchgeführt wurde (Heilung, Mobilität, Mortalität)? Wie ist das klinische Outcome in gesonderter Betrachtung der Patienten mit Diabetes Mellitus Typ II und dialysepflichtigen Patienten? Wie ist die Beinerhaltungsrate nach der Intervention (PTA)? Wie ist die Lebenserwartung der Patienten mit CLI? Durch die multiplen Manifestationen der Arteriosklerose, die große Multimorbidität und das hohe Alter der Patienten definiert man bewusst harte Endpunkte (Exitus letalis, Majoramputation und Heilung) und evaluiert zusätzlich als weichen Endpunkt den Mobilitätsstatus der Patienten. Des

18 6 Einleitung Weiteren fand eine Subgruppenanalyse der dialysepflichtigen Patienten, der Patienten mit Diabetes Mellitus Typ II und der Major-Amputiertem Patient statt, um eventuelle Auffälligkeiten herauszuarbeiten.

19 Material 7 3 Material In die retrospektive Studie wurden 53 Patienten einbezogen. Die Behandlung konsekutiver Patienten fand zwischen 2004 und 2006 in der Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Erlangen stationär statt. Dabei unterzogen sich alle Patienten einer PTA im Unterschenkelbereich. Als Aufnahmekriterium in die Studie galt eine chronisch periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) von Unterschenkeltyp. Die Patienten mussten eine chronisch-kritische Ischämie (CLI) in der Kategorie 4,5 oder 6 nach Rutherford aufweisen (siehe Tabelle 3-1).

20 8 Material Vergleich der Klassifikationen zur arteriellen Verschlusskrankheit Klassifikation nach Fontaine Klassifikation nach Rutherford Stadium Symptome Grad/Kategorie Symptome I asymptomatische AVK 0-0 asymptomatische AVK II Claudicatio intermittens I-1 a: bei Gehstrecke > 200 Meter (Stadium I-2 IIa) b: bei Gehstrecke < 200 Meter (Stadium IIb) I-3 geringe Claudicatio intermittens, Doppler > 50 mmhg mäßige Claudicatio intermittens schwere Claudicatio intermittens, Doppler < 50 mmhg III Ruheschmerzen II-4 Ruheschmerzen distale atrophische Läsion IV III-5 III-6 mit akralem Gewebsuntergang nach proximal ausgehende Läsion, (über das Niveau der Mittelfußknochen hinausgehend) Tabelle 3-1:Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit: Stadien nach Fontaine und Kategorien nach Rutherford

21 Material 9 Es wurden 56 Interventionen durchgeführt, da sich bei 3 Patienten die chronisch kritische Ischämie auf den beiden unteren Extremitäten manifestiert hatte. Daraus ergeben folgende Zahlen: Patientenzahl n= 53, Extremitätenzahl n= 56. Unter den 53 Patienten befanden sich 34 Männer (64,2%) und 19 Frauen (35,8%). Bei den Männern behandelte man 37 Gliedmaßen, bei den Frauen 19. Der gesundheitliche Zustand der Patienten wurde nach einem Zeitraum von mindestens 12 Monaten postinterventionem (Range 0-43 Monate, Mittelwert 21 Monate) bewertet. Das durchschnittliche Alter aller Patienten betrug 75,7 Jahre. Das Durchschnittsalter der Frauen lag bei 78,7 und bei den Männern bei 74 Jahren. Der älteste Patient/in war 91 und der jüngste 52. Dies entspricht einer Bandbreite von 39 Jahren. Die Verteilung der Risikofaktoren stellt die Tabelle 3-2 dar. Hypertonie 46 (87%) KHK 47 (89%) Diabetes Mellitus 40 (75%) Hypercholesterinämie 16 (30%) Dialysepflicht 13 (25%) Nikotinabusus 10 (19%) Tabelle 3-2:Verteilung der Komorbiditäten und das Risikoprofil in der Patientengruppe (n=53) Als harte Endpunkte der Studie wurden: der Exitus letalis eines Patienten, die Major-Amputation der behandelten Extremität als eine Amputation oberhalb der Knöchelregion, sowie die Heilung der präinterventionellen Läsion definiert. Zusätzlich führte man eine Definition und Erfassung des Mobilitätsstatuses der Patienten, sowie im Falle einer Amputation, deren prothetischen Versorgung und deren Gehfähigkeit bei einer angepassten Prothese durch. Als Heilung wertete man die Remission der ischämischen Ruheschmerzen (Rutherford

22 10 Material Kategorie 4). Der ischämische Ruheschmerz wurde von Cranley [16] als ein heftiger, durch Analgetika schwer kontrollierbarer Schmerz definiert. Er ist am häufigsten am Vorfuss und Zehen lokalisiert, zusätzlich tritt er in unmittelbarer Nachbarschaft von Ulzerationen oder Nekrosen auf. Bei Krankheitsprogression wandern die Schmerzen nach proximal. Der Schmerz tritt vor allem nachts auf und bessert sich durch das Heraushängen und Mobilisieren der Extremitäten. Im Stadium der chronisch kritischen Ischämie ist der Ruheschmerz mit einem Knöchel-Arm-Index (ABI) von <40 mm Hg vergesellschaftet. Die Aufteilung der Patienten erfolgte nach den Rutherford-Stadien in 3 Subgruppen (siehe Tabelle 3-3): II-4 3 (5%) III-5 31 (55%) III-6 22 (39%) Tabelle 3-3:Patientenkollektiv in Rutherford-Kategorien Während der stationären Aufnahme wurde das klinische Stadium nach Rutherford klassifiziert. Die Fachärzte der gefäßchirugischen und radiologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen stellten interdisziplinär unter Berücksichtigung des Risikoprofils von Patienten wie Alter und Multimorbidität und anhand von angiomorphologischen Befunden wie Lokalisation, Grad der Stenose, Anzahl der verschlossenen Segmente die Indikation zur PTA.

23 Methoden 11 4 Methoden 4.1 PTA Begriffsklärung Perkutane transluminale Angioplastie, kurz PTA wird bei symptomatischen arteriellen Stenosen und Verschlüssen eingesetzt. Durch die Entfaltung eines an der Katheterspitze angebrachten Ballons wird das Verschlußmaterial komprimiert und plastisch verformt. Das Ausmaß der Verformung hängt von der geweblichen Zusammensetzung des Verschlusses bzw. der Stenose ab. Der Haupteffekt der Ballondilatation wird jedoch durch eine örtliche Überdehnung der Gefäßwand hervorgerufen, indem die Muskelfibrillen der Gefäßwand überstreckt und irreparabel durch die Dialtation geschädigt werden. Es kommt zu Wandeinrissen, die mindestens die Intima, häufig auch die Media betreffen, mit dem Resultat einer dauerhaften örtlichen Ektasie der Gefäßwand. Im Rahmen der nachfolgenden Reparation des Wandtraumas bleibt entweder die lokale Gefäßerweiterung erhalten oder es kommt zu einer überschießenden Intimabildung, die dann zu einer Rezidivstenose führt [68]. Die Gefahr einer Rezidivstenose ist in den ersten 6-12 Monaten nach der PTA am höchsten, weil in diesem Zeitraum die wesentlichen Reparationsvorgänge ablaufen und die myointimale Proliferation die größte Aktivität aufweist. Je geringer das Gefäßtrauma durch die Dilatation ist, desto geringer ist auch die myointimale Proliferation. Allerdings tritt der Behandlungserfolg nur ein, wenn es zu einem Einriss der Gefäßwand insbesondere der Media kommt. 4.2 PTA Procedere Nach dem sterilem Abdecken und der Händedesinfektion erfolgt die Punktion unter Lokalanästhesie in Seldinger Technik. Unter dem tastenden Finger wird das pulsierende Gefäß (A.femoralis dextra oder sinistra) mit einer Hohlnadel perkutan punktiert. Durch die Hohlnadel schiebt man dann ein Führungsdraht vor und wechselt über diesen die Hohlnadel gegen eine Schleuse aus.

24 12 Methoden Dies bietet zusätzlich folgende Vorteile: während der Angioplastie kann die Lage des Führungsdrahts und Katheters überprüft warden, der Führungsdraht zur Kontrollarteriographie nach Angioplastie kann belassen warden, die Komplikation einer peripheren Embolie kann durch Aspirationsembolektomie und lokale Lyse behoben werden. Die radiologische Abteilung unseres Hauses wendet folgende Standardprocedere an: Der Eingriff wird in der Regel unter der Einnahme von 1x100 mg Acetylsalizylsäure pro Tag durchgeführt. Die postinterventionelle Medikation mit dualen Thrombozytenaggregationshemmern (Clopidogrel-Plavix 75 mg) behält man routinemäßig für 6 Wochen bei. Nach den 6 Wochen ist die Antikoagulationsprophylaxe mit 100 mg ASS lebenslang fortzuführen. Während des angioplastischen Eingriffs appliziert man routinemäßig 5000 IE Heparin arteriell über den Behandlungskatheter. 4.3 PTA Outcome Klassifikation Die perkutane transluminale Angioplastie stellt inzwischen eine akzeptierte Methode zur Behandlung der kritischen Extremitätenischämie bei Beteiligung infragenualer Gefäße dar. Diese Behandlungsmodalität hat eine hohe technische Erfolgsrate und ist sicher für den Patienten. Die zahlreichen radiologischen Studien zur PTA konzentrieren sich hauptsächlich auf die Langzeitoffenheitsrate und die Rezidivstenoserate[59],[72], liefern jedoch keine Aussagen über Schmerzfreiheit, Beinerhalt und Mobilität der Patienten und damit verbundener Lebensqualität der Patienten nach erfolgter Intervention. Der Erfolg der Intervention in unserer Studie wird klinisch evaluiert. Der klinische Erfolg der PTA nimmt das Überleben des Patienten, die Beschwerden (Schmerz, Mobilität) und den Erhalt des Beines als Bemessungsgrundlagen.

25 4.4 Komplikationen und Re-Interventionen Methoden 13 Als Komplikation galt jeder Fall, in dem der Krankenhausaufenthalt verlängert, den Eingriff wesentlich oder nachteilig beeinflusst, die Durchführung der Intervention nicht möglich oder gar eine chirurgische Intervention nötig war. Als Re-Intervention wurden all jene Fälle gewertet, die einen erneuten Eingriff an der angioplastierten Extremität nötig machten. 4.5 Klassifikation der Risikofaktoren Die Klassifikation der Risikofaktoren und gegebenenfalls eigene Definitionen (Nikotinkonsum, Kreatinin und Hypercholesterinämie) sind im Folgenden dargestellt. Die Angaben wurden anamnestisch erhoben und/oder den Patientenakten entnommen. 1. Koronare Herzkrankheit Die Angaben zur KHK wurden anhand der in der Patientenakte vorliegender Anamnese erhoben. Des Weiteren wurde KHK diagnostiziert, wenn eine der folgenden Diagnosen gestellt wurde: Zustand nach Myokardinfarkt Angina Pectoris-Anfälle frühere Koronarinterventionen 2. Diabetes mellitus: Die Angaben zu Diabetes mellitus wurden anamnestisch erhoben und/oder den Patientenakten entnommen. Je nach Angabe des Patienten (Diabetes ja/nein) und/oder der Medikamentenanamnese wurden sie in folgenden Subgruppen unterteilt: Patienten ohne Diabetes mellitus Diabetes mellitus eingestellt mit oralen Antidiabetika Insulinpflichtiges Diabetes mellitus

26 14 Methoden 3.Nikotinkonsum Die Angaben zum Nikotinkonsum der Patienten wurden anamnestisch erhoben. Die Patienten wurden unterteilt in vier Subgruppen: Patienten, die nie geraucht hatten oder nicht in den letzten 10 Jahren Patienten, die aktuell nicht rauchen, aber in den letzten 10 Jahren geraucht hatten Patienten, die weniger als 1 Packung / Tag rauchen oder Patienten, die seit weniger als einem Jahr abstinent sind Patienten, die mehr als 1 Packung / Tag rauchen 4.Hypertonie Die Angaben zur Hypertonie wurden anamnestisch erhoben und/oder den Patientenakten entnommen. Die Einteilung der Hypertonie wurde vom Rutherford [65] übernommen und modifiziert. Die Patienten wurden in folgende Subgruppen eingeteilt: Keine Hypertonie Hypertonie medikamentös behandelt Hypertone Werte (keine medikamentöse Behandlung) 5. Niereninsuffizienz/ Dialysepflichtigkeit Die laborchemischen Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion und die Angaben zur Niereninsuffizienz und Dialyse wurden primär der Patientenakte entnommen und anamnestisch ergänzt. Anhand von Kreatinin-Werts wurden die Patienten wie folgt eingeteilt: Niereninsuffizienz: Ja Nein Die obere Normgrenze des Kreatinins im Serum liegt bei

27 Methoden 15 Männern bei1,25 mg/dl Frauen bei 1,04 mg/dl. Aufgrund seiner vom Individuum abhängigen starken Schwankungen, die durch verschiedene Faktoren wie z.b. Alter, Geschlecht, Gewicht, Anteil der Muskelmasse am Körpergewicht, bedingt werden, ist der Serum-Kreatinin- Spiegel allgemein ein sehr schwieriger Parameter zur Erfassung einer Niereninsuffizienz. Wir haben uns entschieden, die Klassifikation des Serum- Kreatinin-Spiegels von Rutherford [65] anzuwenden und den Kreatinin-Wert als Einschlusskriterium für einen Risikofaktor auf 2,4 mg/dl festgesetzt. Dialysepflichtigkeit: Ja Nein 6. Hypercholesterinämie: Die Angaben zur Hypercholesterinämie wurden primär anamnestisch erhoben und/oder den Patientenakten entnommen. Als Hypercholesterinämie galten Werte vom Gesamtcholesterin > 200mg/dl [75]. Die Patienten wurden wie folgt eingeteilt: Hypercholesterinämie: Ja, medikamentös behandelt (unabhängig vom Cholesterinwert) Ja, unbehandelt (Gesamtcholesterin >200mg/dl) Nein, keine Hypercholesterinämie (Gesamtcholesterin <200mg/dl) 4.6 Patienten Follow-up Die erfassten Daten über den klinischen Status stammten aus telefonischen Gesprächen mit dem Patienten, deren Angehörigen oder mit den niedergelassenen Ärzten oder aus den Patientenakten. Ein hierfür entworfener Fragebogen (s. Anhang 1) sammelte die klinisch relevanten Aspekte und war in seiner Struktur und Verständlichkeit einfach gestaltet um Personen ohne medizinische Ausbildung oder Erfahrung eine valide Aussage zu den befragten

28 16 Methoden Aspekten zu ermöglichen. Als Daten wurden erfasst: der Exitus letalis, die Majoramputation, definiert als die Ablatio des Beines oberhalb des Sprunggelenks, der Lokalbefund der behandelten Extremität ( Größe und Lokalisation der Ulzerationen und Nekrosen, Pulsstatus), die Häufigkeit des Verbandswechsels und die Mobilität der Patienten. Um die Mobilität zu evaluieren unterteilt man diese in drei Stufen und definierten sie wie folgt: uneingeschränkt mobil (Voraussetzung dafür ist die Fähigkeit, das Heim auf eigenen Beinen verlassen zu können) eingeschränkt mobil (Voraussetzung dafür ist die Fähigkeit, sich mindestens selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen zu können) bettlägerig (Voraussetzung dafür ist, das Bett nur noch mit fremder Hilfe verlassen zu können). 4.7 Statistische Analysemethoden Als Analysemethode des Outcomes der Patienten diente das Kaplan-Meier lifetable Modell. Die statistisch deskriptive Auswertung der Ergebnisse erfolgte unter Zuhilfenahme des SPSS-Statistikprogramms (SPSS Statistics 17.0).

29 Ergebnisse 17 5 Ergebnisse 5.1 Deskription der demographischen und klinischen Patientendaten Patientenkollektiv Die retrospektive, statistisch deskriptive Studie bezieht 53 Patienten ein. Bei 50 Patienten tritt die Ischämie bei einer Extremität und bei 3 Patienten bei beiden auf. Es ergibt sich somit eine zu untersuchende Extremitätenanzahl von 56, an welchen man die klinische Diagnose der chronisch kritischen Ischämie am Unterschenkel feststellte. Die stationäre Behandlung der Patienten fand in den Jahren zwischen 2004 und 2006 stationär in der Abteilung der Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Erlangen statt. Das gesamte Patientenkollektiv erhielt als Intervention eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) im Unterschenkelbereich Beobachtungszeit Der retrospektiv gewählte Beobachtungszeitraum umfasst Monate. Der erste Patient wurde in die Studie im Februar 2004 aufgenommen und der letzte im August Alter und Geschlecht Die Geschlechtsverteilung lag mit 64,15% (n=34) Männeranteil und 35,85% (n=19) deutlich auf Seite des männlichen Geschlechts.

30 18 Ergebnisse Abbildung 5-1: Geschlechtsverteilung im Patientenkollektiv Es wurden n=56 untere Extremitäten behandelt: Bei Männern (n=34) wurden n=37 Unterschenkeln behandelt und bei Frauen (n=19) insgesamt n=19. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Intervention betrug 75,7 Jahre (52-91 Jahre, Median=78).Das männliche Geschlecht ist im Mittelwert mit 74 Jahren (52-91 Jahre, Median=73) jünger als das weibliche Geschlecht mit einem Mittelwert von 78,74 (63-89 Jahre, Median=81). Die folgenden Abbildungen vergleichen die Standard-Normalverteilungen bei Männern und Frauen.

31 Ergebnisse 19 A.) Normalverteilung Männer : Abbildung 5-2 : Normalverteilung Männer B.) Normalverteilung Frauen : Abbildung 5-3 : Normalverteilung Frauen

32 20 Ergebnisse Rutherford Klassifikation Die in der Studie aufgenommenen Patienten hatten Ruheschmerzen und moderate bis schwere Läsionen an den betroffenen Extremitäten. Dies entspricht der Definition der Chronisch kritischen Ischämie in der Kategorie 4,5 und 6 nach Rutherford. Die Verteilung der Stadien ist in der Tabelle 5-1 dargestellt. Häufigkeit Prozent % Stadium 4 3 5,3 Stadium ,3 Stadium ,4 Gesamt ,0 Tabelle 5-1: Verteilung der Stadien. Klassifikation nach Rutherford Über 94,7% der Patienten wiesen eine atrophische Läsion und/oder einen Gewebsuntergang auf. 3 Patienten (5,3%) wiesen, neben den stärksten, medikamentös behandelten Ruheschmerzen, Zeichen einer Extremitätenischämie (livide, kühle und atrophische Hautareale) auf Art und Lokalisation der Läsionen Die Art und die Lokalisation der Läsionen wurden bei der Patientenaufnahme erhoben. Bei 53 Extremitäten zeigten sich überwiegend kleine (<2cm) und große (>2cm) Ulcerationen sowie Nekrosen, die das Vollbild der CLI ausmachen. 3 Extremitäten zeigten trophische Störung und Ruheschmerz als Ausdruck chronisch kritischer Ischämie.

33 Ergebnisse 21 Art der Läsion Häufigkeit Prozent % Ulcera 31 55,3 Nekrose 22 39,3 Trophische Störung 3 5,4 Gesamt ,0 Tabelle 5-2: Art der Läsionen Die häufigste Lokalisation des Gewebeuntergangs zeigte sich im akralen Bereich des Fußes (über 55%). Besonders betroffen von Nekrosen und Ulcerationen war der Digitus I, am häufigsten als vereinzelte Läsion gefolgt von Kombinationen mit anderen Digiti. Neben den akralen Lokalisationen traten in 23% der Fälle auch Gewebsverletzungen im Vorfußbereich auf. Am Unterschenkel und Ferse wurden vereinzelt Läsionen beschrieben. Tabelle 5-3 listet die genaue lokale Verteilung der Läsionen auf: Ort der Läsion Häufigkeit Prozent % Zehen 29 51,8 Vorfuß 13 23,2 Unterschenkel 4 7,1 Ferse 4 7,1 Außenknöchel 1 1,8 Unbekannt 5 8,9 Gesamt ,0 Tabelle 5-3 : Lokalisation der Läsionen

34 22 Ergebnisse 5.2 Deskription der interventionsbezogenen Daten PTA der Unterschenkelgefäße Alle 56 Extremitäten unterzog man einer percutanen transluminalen Angioplastie (PTA) als Therapie. Der Schweregrad der Erkrankung und die Anzahl der betroffenen Gefäße legte die Menge der zu angioplastierenden Unterschenkelgefäße fest. Am häufigsten wurde nur eines der drei Unterschenkelgefäße behandelt, allerdings unterzog man in 10,7% gleich 2 oder alle 3 der Therapie. Häufigkeit Prozent % 1 Unterschenkelgefäß 44 78,6 2 Unterschenkelgefäße 6 10,7 3 Unterschenkelgefäße 6 10,7 Gesamt ,0 Tabelle 5-4: Anzahl der angioplastierten Gefäße Tabelle 5-4 zeigt die Stadien der pavk im Vergleich mit der Anzahl der zu dilatierten Gefäße. Anhand der Werte lässt sich keine Zunahme der Anzahl in Bezug auf das Stadium der Krankheit feststellen, wie anhand der Zahlen bei Stadium 5 und 6 zu erkennen ist. Die Zunahme der dilatierten Gefäße von Stadium 4 zu 5 lässt somit auch keinen Rückschluss auf einen Zusammenhang zu.

35 Ergebnisse 23 Stadium Rutherford- Femoropopliteal 1 US-Gefäß 2 US-Gefäße 3 US-Gefäße Stadium Stadium Stadium Gesamt Tabelle 5-5 Verteilung der angioplastierten Gefäßen in verschiedenen Stadien nach Rutherford Komplikationen Während der Intervention kam es in 10 Fällen (18%) zur Komplikationen, wobei alle Fälle als Komplikation gewertet wurden, welche das radiologische Team zwangen, von dem Standardprocedere oder dem geplanten Eingriff abzuweichen oder Reststenosen zu belassen. In 5 Fällen lies sich die Rekanalisation nicht durchführen. Bei den 5 anderen Extremitäten verblieb eine Reststenose Re-Interventionen Als Re-Intervention gilt entweder eine erneute PTA oder eine chirurgische Maßnahme. Von 56 Extremitäten benötigten 80% (n=45) keine weitere Intervention. In 6 Fällen wurde erneut eine PTA unternommen und in 5 Fällen war eine Bypassoperation nötig Morbidität Aufgrund von dem hohen Alter des Patientenkollektivs ergibt sich auch erhöhte

36 24 Ergebnisse Multimorbidität der Patienten. Die Risikofaktoren, die das Auftreten einer pavk begünstigen können, wurden in Tabelle 5-6 erfasst: Risikofaktor Häufigkeit Prozent % Diabetes mellitus: Ja 40 75,5 Nein 13 25,5 Gesamt KHK Ja 47 88,7 Nein 5 9,4 Unbekannt 1 1,9 Gesamt Hypercholesterinämie Keine Erkrankung 33 62,3 Med. Behandelt 11 20,8 Unbehandelt 5 9,4 Unbekannt 4 7,5 Gesamt Nierenstatus Niereninsuffizienz 2 3,7 Dialyse 13 24,5 Keine Erkrankung 38 71,6 Gesamt Nikotinkonsum Nie geraucht/nicht in den letzten 10 Jahren Aktuell nicht Raucher, aber in den letzten 10 Jahren geraucht 43 81,1 5 9,4

37 Ergebnisse 25 Risikofaktor Häufigkeit Prozent % Diabetes mellitus: Ja 40 75,5 Nein 13 25,5 Weniger als 1 Packung /Tag oder Patienten die seit weniger als einem Jahr abstinent sind 5 9,4 Raucher > 1 Packung/Tag 0 0 Gesamt Tabelle 5-6 :Risikofaktoren des Patientenkolektivs 5.3 Deskription des klinischen Outcome Der folgende Teil stellt das klinische Outcome in Bezug auf die Mortalität, die Amputationen und die Abheilung der Läsionen im Patientenkollektiv dar. Des Weiteren vergleicht man gesondert das Outcome von Patienten, welche an Diabetes mellitus leiden oder dialysepflichtig waren.

38 26 Ergebnisse Mortalitätsrate Von den 53 in die Studie aufgenommenen Patienten verstarben insgesamt 21 (39%) bis zum Zeitpunkt der Datenerfassung. In den ersten 12 Monaten verstarben 3 (14,5%) Patienten. In den nächsten 12 Monaten verstarben 6 (28,5%). In den darauf folgenden 12 Monaten verstarben weitere 6 Patienten (28,5%) ebenso wie in den nächsten 12 Monaten (n=6 entspricht 28,5%). Das Zeitintervall zwischen der Intervention und dem Todeszeitpunkt beträgt Tage. Der Mittelwert liegt bei 436 Tagen und der Median beträgt 327. at risk Abbildung 5-4 : Kummultatives Überleben

39 Ergebnisse Amputationsrate Im nachfolgenden wird jenes Patientenkollektiv dargestellt, das eine Majoramputation erhalten hat. Es handelt sich dabei um 9 amputierte Extremitäten bei 8 Patienten, da bei einem männlichen Patient beide Beine amputiert wurden. Bei 7 von 8 amputierten Patienten handelte es sich um Männer. Bei allen Patienten handelt es sich um die klinische Manifestation der pavk im Grad III nach Rutherford: in 5 Fällen Grad III-5 und in 4 Fällen Grad III- 6. Der Altersdurchschnitt lag mit 72 Jahren (Median=68Jahre) ca. 4 Jahre unter dem Alterdurchschnitt des gesamten Patientenkollektives. Das mittlere Zeitintervall zwischen der primären Intervention und der Majoramputation betrug 277 Tage (Median 237 Tage). Das durchschnittliche Intervall von der Ablatio bis zum Exitus letalis betrug 106 Tage (Median=23,5). at risk Abbildung 5-5 : Kummultativer Beininhalt

40 28 Ergebnisse Die prothetische Versorgung und der daraus resultierende Mobilitätsstatus der Patienten mit einer Major-Amputation führte zu folgenden Zuständen: mit einer Prothese wurden nur 4 der 8 Patienten versorgt, 4 Patienten waren nicht prothesefähig. Bezüglich der Mobilität der Patienten bestand im besten Fall nur eine Einschränkung (1 Patient), in 6 Fällen waren sie immobil und der Zustand eines Patienten bis zum Exitus letalis ist unbekannt. Fall Ablatio Prothese Mobilität Status 1 OS Nein Bettlägerig Verst. 2 US Ja Bettlägerig Lebend 3 OS Nein Bettlägerig Lebend 4 US Nein Unbekannt Verst. 5 OS Ja Eingeschränkt Lebend 6 OS Nein Bettlägerig Verst. 7 OS Ja Bettlägerig Lebend 8 OS Ja Bettlägerig Verst. 9 US Nein Bettlägerig Verst. Tabelle 5-7: Amputationsrate: Mobilität und Status Durch die prothetische Versorgung konnte bei 1 (25%) von 4 Patienten zumindest die eingeschränkte Mobilität erhalten werden. Im Gegensatz zu den mit einer Prothese versorgten Patienten sind die Unversorgten vollständig immobil, unabhängig davon, ob es sich um eine Unterschenkel- oder eine Oberschenkelamputation handelte Dialysepflichtigen Patienten 13 (25%) der 53 Patienten waren Dialysepflichtig. Da die Niereninsuffizienz und als Folge davon die Dialysepflichtigkeit einen wichtigen Risikofaktor bei der Entstehung und dem Verlauf der pavk darstellt, wird das betroffene Patientenkollektiv hier separat abgehandelt. In die Studie wurden 13 Dialyse-Patienten aufgenommen und 14 Extremitäten behandelt. 6 Patienten verstarben im Anschluss an die primäre Intervention.

41 Ergebnisse 29 Der Altersdurchschnitt der vorwiegend männlichen Patienten lag mit 76,3 Jahren (Median 78 Jahre) und damit ca. 3 Jahre unter dem Gesamtaltersdurchschnitt. Betrachtet man in diesen Fällen die Klassifikation nach Rutherford, so findet man in dieser Gruppe die schwersten Manifestationen der pavk: Rutherford-Stadium Häufigkeit Prozent % Stadium Stadium Stadium Gesamt ,0 Tabelle 5-8: Dialysepflichtige Patienten: Verteilung der Stadien. Klassifikation nach Rutherford Bei einem männlichen Patient manifestierte sich pavk auf beiden Extremitäten. Auf dem linken Bein wurden das klinische Stadium III-5 nach Rutherford diagnostiziert und auf dem rechten Stadium II-4. 3 von 4 betroffenen Frauen wiesen das Stadium III-6 auf, die Mehrheit (6 von 8) der männlichen Patienten war vom pavk im Stadium III-5 betroffen.

42 30 Ergebnisse 45% aller Major-Amputationen unsrer Studie wurden bei dialysepflichtigen Patienten durchgeführt. In absoluten Zahlen bedeutet dies 4 Amputationen von insgesamt 9 in der Gruppe der Dialysepflichtigen Die Heilungschancen lagen bei 50%.Die Mobilität sowie das Überleben der Patienten ist in dieser Gruppe deutlich eingeschränkt. Das klinische Outcome der Dialyse-Patienten, verglichen mit Patienten ohne Dialyse, zeigt Abbildung 5-6: Mobilität der Patienten mit und ohne Dialyse Prozent Mobilität dialysepflichtiger Patienten Mobilität der Patienten ohne Dialyse uneingeschränkt eingeschränkt bettlegerig Abbildung 5-6 : Mobilität der Patienten mit und ohne Dialyse

43 Ergebnisse 31 Ein schlechtes Outcome erzielen die dialysepflichtigen Patienten auch hinsichtlich der Beinerhaltungsrate. Mithilfe der Kaplan-Meier-Kurve wurde der kumulativer Beinerhalt der Dialysepatienten und nicht Dialysepatienten errechnet. Dies ist abgebildet in Abbildung 5-7: Abbildung 5-7: Kaplan-Meier Lifetable Model zum Beinerhalt der dialysepflichtigen und nicht-dialysepflichtigen Patienten. Blau: Dialysepflichtige Patienten, grün: Patienten ohne Dialyse. p=0,088 Die Heilungschance der dialysepflichtigen Patienten liegt bei 50%.Verglichen mit nicht dialysepflichtigen Patienten zeigt sich eine Diskrepanz von 15%. Auch das Überleben dieses Kollektivs ist im Vergleich zu den nicht Erkrankten verringert. Die nachfolgend dargestellte Kaplan-Meier Überlebenskurve zeigt die kumulative Überlebensfunktion der Dialysepatienten und nicht Dialysepatienten (Überlebenstabelle s. Anhang 2):

44 32 Ergebnisse Abbildung 5-8: Kaplan-Meier Lifetable Model zum kumulativen Überleben der dialysepflichtigen und nicht-dialysepflichtigen Patienten. Blau: Dialysepflichtige Patienten, grün: Patienten ohne Dialyse. p=0, Diabetes mellitus Patienten Insgesamt 40 (75%), der in die Studie aufgenommenen Patienten, litten an Diabetes mellitus. Bei 2 Patienten manifestierte sich die pavk auf beiden Extremitäten, somit beträgt die Zahl der Patienten n=40 und die Extremitätenanzahl n=42. Der Großteil der Diabetiker 31 (58%) war insulinpflichtig und 9 wurden mit oralen Antidiabetika behandelt. Das Altersdurchschnitt lag bei 74 Jahren (Median=74 Jahre) wobei das männliche Geschlecht häufiger vom Diabetes mellitus betroffen war (n=24, 60%) als das Weibliche (n=16, 40%). 17 Patienten verstarben im Anschluss an die Primärintervention. Die nachfolgenden Graphiken zeigen die Mortalitäts- und Amputationsrate in dieser Gruppe verglichen mit dem nicht an Diabetes mellitus erkrankten Patientenkollektiv.

45 Ergebnisse 33 Die in Abbildung 5-9 dargestellte Kaplan-Meier Überlebenskurve zeigt die kumulative Überlebensfunktion der Diabetes mellitus Patienten verglichen mit nicht Diabetes mellitus Patienten (Überlebenstabelle s. Anhang 3): Abbildung 5-9 : Kaplan-Meier Lifetable Model zum kumulativen Überleben der Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. Blau: Diabetes mellitus, grün: Nichtbiabetiker. p=0,505 Die kumulative Überlebensrate bei dem Diabetes mellitus Kollektiv lag nach 1 und 2 Jahren retrospektiv bei 80% (Standardfehler 6,3%) und 60,4% (Standardfehler 8,6%). Die kumulative Überlebensrate bei dem nicht Diabetes mellitus Kollektiv lag nach 1 und 2 Jahren retrospektiv bei 76,9% (Standardfehler 11,7%) und 57,7%(Standardfehler 18,8%). 7 aller Major-Amputationen (n=9) wurden in dem mit Diabetes mellitus betroffenen Patientenkollektiv durchgeführt. Da sich in dieser Gruppe 40 Personen befanden bedeutet dies den Erhalt der Extremität in 82% der Fälle, nur in 17% lies sich die Ablatio nicht vermeiden. Mithilfe der Kaplan-Meier-Kurve wurde der kumulative Beinerhalt der Diabetes mellitus und nicht Diabetes mellitus errechnet. Dies ist abgebildet in Abbildung 5-10

46 34 Ergebnisse Abbildung 5-10 : Meier Liftable Model zum kumulativen Beinerhalt bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. Blau: Diabetes mellitus, grün: Nichtdiabetiker. p=0,888 Der kumulative Beinerhalt bei dem Diabetes Kollektiv lag nach 1 und 2 Jahren retrospektiv bei 87,6% (Standardfehler 5,8%) und 77,5% (Standardfehler 7,5%). Der kumulative Beinerhalt bei dem nicht Diabetes-Kollektiv lag nach 1 und 2 Jahren retrospektiv bei 82,5% (Standardfehler 1,3%) Dialyse-Patienten vs. Diabetes mellitus Patienten In diesem Teil werden die oben deskriptiv dargestellten Ergebnisse mittels Kaplan-Meier Lifetable Modelle analysiert. Hier werden die beiden Risikogruppen der Diabetes mellitus Patienten und der dialysepflichtigen Patienten miteinander verglichen und dargestellt. Mithilfe der Kaplan-Meier- Kurve wird das kumulative Überleben und kumulativer Beinerhalt ausgerechnet.

47 Ergebnisse Kumulatives Überleben In Tabelle 5-9 sind die Daten der Dialyse- und Diabetes mellitus Patienten, bezüglich der Überlebensfunktion zusammengefasst und dargestellt: n 1-JÜR Standardfehlefehler Standard- 2 JÜR Signifikanz Dialyse JA 13 61,5% 13,5% 49,2% 15,4% Dialyse NEIN 40 80% 6,3% 62,9% 9,2% 0,987 Diabetes JA 40 80% 6,3% 60,4% 8,6% Diabetes NEIN 13 76,9% 11,7% 57,7% 18,8% 0,505 Tabelle 5-9: Zusammenfassung zum kumulativen Überleben der Patienten mit Risikofaktoren Dialyse und Diabetes mellitus Die Ergebnisse legen nahe, dass der Exitus letalis sehr häufig in der ersten 12 Monaten postinterventionem eintritt. Am deutlichsten ist das in dem dialysepflichtigen Patientenkollektiv zu sehen. Ist dieses Zeitintervall überschritten tritt ein Ereignis seltener auf.

48 36 Ergebnisse Kumulativer Beinerhalt In Tabelle 5-10 sind die Daten der Dialyse- und Diabetes mellitus Patienten, bezüglich des Beinerhalts zusammengefasst und dargestellt: n 1-BER Standardfehler -fehler Standard 2-BER Signifikanz Dialyse JA 13 81,5% 11,9% 61,1% 15,4% Dialyse NEIN 40 91,9% 4,5% 88,9% 5,3% 0,058 Diabetes JA 40 87,6% 5,8% 77,5% 7,5% Diabetes NEIN 13 82,5% 1,3% 82,5% 1,3% 0,795 Tabelle 5-10: Zusammenfassung zum kumulativen Beinerhalt der Patienten mit Risikofaktoren Dialyse und Diabetes mellitus Die Ergebnisse legen nahe, dass ähnlich wie bei der Überlebensrate, ein Ereignis sehr häufig in der ersten 12 Monaten postinterventionem eintraf. War die Zeit von 12 Monaten überschritten fand eine Major-Amputation deutlich seltner statt als im ersten Jahr nach dem Eingriff.

49 Diskussion 37 6 Diskussion 6.1 Klinisches Outcome Prävalenz und Inzidenz in der Bevölkerung Die pavk steht als Erkrankung mit arteriosklerotischer Genese noch immer im Schatten der KHK und des Schlaganfalls. Dabei zählt die periphere arterielle Verschlusskrankheit im höheren Alter zu den wichtigsten Erkrankungen mit den höchsten Anforderungen an die klinische Medizin. Rezente epidemiologische Studien zeigen einen dramatischen Anstieg der Prävalenz und Inzidenz mit zunehmendem Alter in den entwickelten westlichen Ländern. In einer Querschnittuntersuchung [22] in Deutschland mit Patienten über 65 Jahren lag die Prävalenz bei Männern bei 19,8% und bei Frauen bei 16,8%. Die Prävalenz ist wesentlich vom Alter und den vorhandenen vaskulären Risikofaktoren abhängig. So beträgt die Gesamtprävalenz der symptomatischen und asymptomatischen pavk im Alter über 85 bei Männern nahezu 40% und bei Frauen nahezu 30%. Bei 4,6% - 7% der Patienten mit pavk zwischen dem Lebensjahr zeigt sich eine Claudicatio intermittens [30]. 5% dieser Patienten entwickeln im Laufe der Erkrankung eine kritische Extremitätenischämie mit drohendem Extremitätenverlust [23]. Die Inzidenz einer pavk korreliert sehr eng mit den vaskulären Risikofaktoren. Je mehr Risikofaktoren auf einen Patienten entfallen, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer pavk. Die Gewichtung der vaskulären Risikofaktoren ist unterschiedlich. Während für die pavk- Manifestation vor dem 65. Lebensjahr der chronische Tabakkonsum an erster Stelle steht, sind im späteren Abschnitt arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus und Lipidstoffwechselstörungen von großer Bedeutung. Zwei Drittel aller Patienten im höheren Alter weisen einen arteriellen Hypertonus auf. In dieser Studie waren es 88,7% der Patienten. Die altersabhängige Inzidenz der Claudicatio beträgt 26 neu erkankte Personen pro Personen/Jahr bei einer 50-jährigen Population [44] [48].

50 38 Diskussion In Anbetracht der steigenden Lebenserwartung und der Zunahme der vaskulären Risikofaktoren, insbesondere von Diabetes mellitus und damit assoziierten Gefäßschädigung, ist künftig mit einem weiteren Anstieg der pavk Prävalenz zu rechnen. Der Frauenanteil unter den Patienten mit pavk wird in den nächsten Jahren zunehmen. Einerseits haben Frauen eine höhere Lebenserwartung, anderseits erreichen jene Frauen, bei denen derzeit ein hoher Raucheranteil besteht, ein Lebensalter, in dem die Inzidenz der pavk steil ansteigt. Dies bedeutet einen Anstieg der Anzahl an Patienten, die eine Revaskularisation in der Zukunft benötigen wird. Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag zur Diskussion um die klinische Ergebnisse nach PTA-Intervention bei einer chronisch kritischen Ischämie vom Unterschenkeltyp leisten. Es wurden bisher nur wenige Studien zu diesen Thema veröffentlicht. In dieser Arbeit werden unsere klinischen Ergebnisse mit anderen verglichen und diskutiert Therapiemöglichkeiten bei pavk Im Januar 2007 wurde die überarbeitete Version des Transalantic Inter-Society Consensus for the Managment of Peripheral Arterial Disease (TASCII) [58] publiziert. Section F des Konsensusdokuments beschäftigt sich mit Aspekten der Revaskularisation von Patienten mit peripherer arterieller Verschlußkrankheit und evaluiert systematisch endovaskuläre und chirurgische Therapiestrategien. Das TASC-Dokument stellt einen wichtigen wissenschaftlichen Beitrag zur Evaluierung und Diskussion der verfügbaren Revaskularisationstherapien dar. In vielen Punkten bietet das Dokument eine exzellente Übersicht zu relativ rezenten Daten der chirurgischen und endovaskulären Revaskularisation und stellt durch Definition von Läsionskriterien sicherlich auch für die Zukunft eine wichtige Diskussionsgrundlage dar. Für die klinische Routine bleiben jedoch viele Punkte unbeantwortet oder ergänzungsbedürftig. Für den Unterschenkelbereich werden die Daten der endovaskulären Revaskularisation beschrieben, führen jedoch nur zu einer relativ unverbindlichen Empfehlung. Konkret heißt es: There is increasing evidence to support a recommendation for angioplasty in

51 Diskussion 39 patients with CLI and infrapopliteal artery occlusion where in-line flow to the foot can be re-established and where there is medical co-morbidity [58]. In der Literatur werden vor allem zwei Behandlungsmethoden kontrovers diskutiert. Zum einem handelt es sich um die chirurgische Revaskularisation der betroffenen Gefäße mithilfe einer Bypass-Operation, zum anderen um die minimal invasive Angioplastie: percutane transluminale Angioplastie. Eine im The Lancet im Jahr 2005 veröffentlichte Studie, verglich zum ersten Mal beide Therapieoptionen prospektiv, randomisiert miteinander. In dieser BASIL Studie [1] wurden die Patienten in 2 Gruppen aufgeteilt, eine Gruppe wurde einer Bypass-Operation unterzogen, die andere einer perktuanen transluminalen Angioplastie. Schließlich wurden die Ergebnisse bezüglich des Beinerhalts, des Überlebens und des amputationsfreien Überlebens verglichen. Die Autoren sind zur folgenden Schlussfolgerung gekommen: mittelfristig gab es keine signifikante Unterschiede bezüglich des besseren klinischen Outcomes (amputationsfreies Überleben) in einer der beiden Gruppen. Langfristig, bei einem follow-up von zwei Jahren, zeigten die Bypass-Patienten eine bessere Beinerhaltungsrate. Die Kosten, die eine chirurgische Intervention mit sich gebracht hat lagen um ein Drittel höher als bei einer angioplastischen Intervention. Die Kostenfrage allein kann selbstverständlich nicht der entscheidende Faktor bei der Wahl einer Behandlungsmethode sein. Sie ist aber als ein zusätzlicher Vorteil und als Entscheidungshilfe anzusehen. Vor allem die geringere Invasivität der PTA speziell bei Hochrisikopatienten, älteren Patienten und Patienten mit bestehendem vaskulären Risiko, sprechen für dieses Verfahren. War die Diagnose einer chronischen Unterschenkelischämie noch in der Vergangenheit die primäre Indikation für eine Bypass-Operation[3], so beobachtet man eine Verdrängung dieser Therapie in den letzten Jahren zugunsten der PTA-Interventionen. Diese Entwicklung überrascht nicht, wenn man sich die vielen Vorteile einer solchen Therapiewahl vor Augen hält: zum ersten, bleibt den überwiegend älteren und multimorbiden von der CLI betroffenen Patienten die Vollnarkose oder Spinalanästhesie erspart. Zum zweiten bleiben die postoperativen Wundschmerzen und eine lange Rekonvaleszenz aus und eine sofortige Aktivitätsaufnahme ist möglich, was für den psychisch belasteten pavk Patienten von großer Bedeutung ist. Die Venen