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1 Ulcus cruris 1

2 In der Umgangssprache ist der Ulcus cruris bekannt als "offenes Bein". Darunter versteht man einen Hautdefekt am Unterschenkel, der mindestens bis in die Lederhaut reicht. Das Ulcus cruris tritt einzeln oder mehrfach auf. Wir unterscheiden: arteriell bedingter Ulcera cruris, Häufigkeit ca. 5 Prozent venös bedingter Ulcera cruris, häufigste Form mit ca. 85 Prozent Mischformen, ca. 10 Prozent. 2

3 Ulcus Cruris Venosum

4 Beinvenen: 3 Systeme -tiefes System = Leitvenen oder tiefe Venen, 90% des venösen Volumens -Venenklappen richten Blutstrom herzwärts und von oberflächlichen über Perforantenins tiefe Venen. -oberflächliches System transportiert beim Venengesunden 10% -perforantessystem : verbindet die oberflächlichen und tiefen Venen 4

5 5

6 Die Venenklappen: Das schwächste Glied in dieser Kette sind unsere Venenklappen, die im Laufe der Zeit an Elastizität verlieren und ihre Funktionstüchtigkeit einbüßen können. Sie schließen nicht mehr richtig, so dass nun eine geringere Menge Blut durch die Tätigkeit der Muskelpumpen Richtung Herz fließt und ein Teil des Blutes sogar wieder rückwärts fließen kann Krankhafte Veränderungen: 6

7 Die Muskelpumpe: Die Venen transportieren jeden Tag ca Liter Blut zum Herzen zurück. Dabei haben besonders die Beinvenen schwere Arbeit zu leisten, denn das Blut muss gegen die Schwerkraft zum Herzen befördert werden. Als natürliche Pumpe für den Blutfluss in den Venen dient die Fuß- und Beinmuskulatur. 7

8 Risikofaktoren: Wenig Bewegung, langes Sitzen oder Stehen, Rauchen, hormonelle Einflüsse möglicherweise Übergewicht, nicht behandelte Krampfadern, nicht behandelte art. Hypertonie eine durchgemachte, oft nicht bemerkte Thrombose, Gefäßverkalkung angeborene Venenwandschwäche wird das umliegende Gewebe nicht ausreichend versorgt. Es kommt zum Sauerstoffmangel des Gewebes 8

9 Bei länger anhaltender Erkrankung kann das venöse System seine Funktionen nicht mehr erfüllen, es wird chronisch insuffizient. Die Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) wird in drei klinische Stadien eingeteilt: Stadium I: Venen- und Hautveränderungen mit reversiblen Schwellungen an den Knöcheln, Bildung von erweiterten Hautvenen um den Außenknöchel herum ( Kölbchenvenen ) Stadium II: Im Unterschenkelbereich: dauerhafte Ödeme, Verfärbungen der Haut, Verhärtungen (Sklerose) von Haut und Unterhaut, Stauungsekzem Stadium III: Ulcus cruris, typischerweise als offene, meistens nässende, häufig großflächige Wunden, die nur schwer oder gar nicht abheilen. 9

10 Grad 1 CVI Corona phlebectatica paraplantaris 10

11 Grad 2 CVI TrophischeHautveränderungen: Hyperpigmentierung, Ödeme Dermatoliposklerose, Fasziosklerose, Kompartmentsyndrom,Atrophie blanche, Stauungskzem 11

12 Grad 2 Dermatolipofasziosklerose: Fibrosierungder Muskelfaszie am Unterschenkel führt zum Kompartmentsyndrom und zur Sprunggelenksversteifung, Verstärkung des Sauerstoffmangels, Gefahr der Ulzeration 12

13 Grad 3: Ulcus cruris venosum 13

14 Grad 3: Ulcus cruris venosum 14

15 Ulcus cruris arteriosum arteriosklerotischer Ulcera am Fuß ist oft an den endphalangendenzehen und Nägel, des Nagelbettes, sowie der Köpfchen der MetatarsaleI und II vorhanden, in der Regel mit freiliegenden Sehnen oder Knochen. Noch bevor es zur Ulcerationkommt, können bei der Inspektion trophisch gestörte Nägel, Mykosen, Rötung, Marmorierung und ein Verlust der Behaarung auffallen, abgeschwächt bis fehlende Fußpulse, kalte Extremitäten. Trockene schwarze oder schmierige gelb-braune Nekrosen infolge schwerster Durchblutungsinsuffizienz sind meist am lateralen Fußrand, der Ferse und an den Streckseiten der Unterschenkel lokalisiert. Wundränder sin wie ausgestanzt, wenig Exsudat. Im Vergleich zum venösen Ulcus eine sehr starke Schmerzhaftigkeit im Ulcusbereich. Ursache: pavk 15

16 Nach Fontaine kann man die pavk(schaufensterkrankeitin vier verschiedene Stadien unterteilen: Stadium I: es liegen keine Beschwerden vor (asymptomatische pavk) Stadium II:Beschwerdenbeim Gehen (Claudatiointermittens)bei Gehstrecke > 200 Meter (Stadium IIa) und bei Gehstrecke < 200 Meter (Stadium IIb) Stadium III: Ruheschmerzen Stadium IV: Absterben des Gewebes (Nekrose). Kleine Wunden heilen ncht mehr ab. Ab Stadium III und IV besteht unmittelbare Amputationsgefahr. 16

17 StadienabhängigeTherapie der PAVK Stadium I Lebensstiländerung: Gewichtsreduktion, physische Aktivität; medikamentöse Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren (RF): Diabetes mellitus, Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinkarenz Stadium II Wundbehandlung, Infekttherapie,Lebensstiländerung, Gehtraining, Nikotinkarenz, Azetylsalizylsäure (ASS) Behandlung der RF IIa evtl. PTA, selten chirurgische Rekonstruktion IIb invasive revaskularisierende Massnahmen (interdisziplinäre Diskussion: Angiologie, Gefässchirurgie; PTA mit oder ohne Stent- Einlage,chirurgischeRekonstruktion). Kompliziertes Rekonstruktion bei komplizierten Wundheilung (PTA oder Chirurgie) Stadium III absolute Indikation zur Revaskularisation(PTA oder Chirurgie); allgemeine Massnahmen wie Schmerztherapie, Ödembekämpfung(ischämisches Ödem) Stadium IV absolute Indikation zur Revaskularisation(PTA oder Chirurgie),standardisierte Begleitbehandlung, Schmerztherapie, Ödembehandlung,empirische Antibiotikatherapie. 17

18 Die Behandlung des Ulcus cruris arteriosum ist komplex. Eine rechtzeitige Diagnosestellung verhindert die rasche Progredienz. Ziel ist die Ursachenbekämpfung Ischämie mit gefäßchirurgischer/ interkonventioneller Revaskularisation und begleitender vasoaktiver Medikation. Das IRA-Prinzip bei Nekrose muss dabei eingehalten werden: Infektionskontrolle, d. h. die Umwandlung der feuchten in eine trokkene Gangrän, Revaskularisation der nekrobiotischen Grenzzone, Amputation, möglichst sekundär im infektfreien und revaskularisierten Stadium. In der Weiterbehandlung gelten die allgemeinen Grundsätze für chronische Wunden. 18

19 Ulcus cruris arteriosum: Zehennekrosen. Nekrosen am lateralen Fußrand, Calcaneus- und Achillessehnenbereich 19

20 Ulcus cruris mixtum Ulcus cruris arteriotikum 20

21 Bei jeder Behandlung des Ulcus cruris venosumist der Kompressionsverband als Basistherapie anzusehen, weil seine Wirkung kausal in das Krankheitsgeschehen eingreift. Komprimierende Maßnahmen am Bein bewirken eine Einengung der oberflächlichen Venen mit zu mindest teilweiser Wiederherstellung der Klappenfunktion; einen Verschluss insuffizienter Perforansvenenund damit eine Unterbindung des Refluxes von tiefen zur oberflächlichen Venen bei entsprechender Technik eine Lummen Verminderung der tiefen Leit-und Muskelvenen und damit eine Beschleunigung der Blutströmungsgeschwindigkeit sowie einen gewissen Ersatz oder eine Restitution der Klappenfunktion bei erhaltenen Klappen oder Klappenresten; eine Steigerung des Gewebsdruckes und damit eine Erhöhung der Reabsorptionin der Endstrombahn und in den Lymphgefäßen; eine Verstärkung der Faszie als Widerlager für die Muskulatur und damit eine Verbesserung der Gelenkmuskelpumpen und eine Selbstmassage des Gewebes bei Bewegung. 21

22 Modifizierter Pütterverband mit zwei gegenläufig angelegten Kurzzugbinden. Die erste Binden Tour beginnt an den Zehengrundgelenken von innen nach außen. Der Fuß ist dabei rechtwinklig gestellt. Nach 2-3 zirkularen oder Kornährentouren um den Mittelfuß umschließt die nächste Tour die Ferse und fuhrt über den Innenknöchel zum Frist zurück. Mit zwei weiteren Touren werden die Ränder der ersten Tour zusätzlich fixiert. Dabei läuft die Binde zuerst über den oberen Rand um die Fessel herum und dann über den unteren Rand in die Fußwölbung. Nach einer weiteren Zirkulartour um den Mittelfuß führt die Binde über die Sprunggelenksbeuge zur Fessel zurück, um dann der Form des Beines folgend in steilen Touren die Wade zu umschließen. 22

23 Modifizierter Pütterverbandmit zwei gegenläufig angelegten Kurzzugbinden Von der Kniekehle läuft die Binde über das Fibulaköpfchen zur Wade zurück, führt dann, der Beinformentsprechend, wieder nach unten und schließt vorhandene Lücken im Verband. Die 2. Binde wird gegenläufig von außen nach innen am Knöchel angesetzt und führt mit der ersten Tour über die Ferse zum Fußrücken zurück. Zwei weitere Touren fixieren zuerst den oberen und dann den unterenrand der Fersentour. Anschließend läuft die Binde noch einmal um den Mittelfuß und dann in gleicher Weise wie die erste steil nach oben und wieder zu rück. Derfertige Verband wird mit einem Fixierpflasterfixiert. 23

24 Der spezielle Kompressionsstrumpf für die Ulcus cruris Therapie Herkömmlich verwendete Kompressionsverbände können während des Tragens leicht verrutschen. Das ist nicht nur unbequem, es stoppt auch die therapeutische Wirkung, weil der Druck nicht mehr an den nötigen Stellen ausgeübt wird. Der spezielle Kompressionsstrumpf sitzt sicher über die gesamte Tragedauer hinweg, auch bei Bewegung. Die therapeutische Wirkung wird so kontinuierlich gewährt. Ein weißer Unterstrumpf aus hautfreundlichem Material mit niedrigem Druck hält die Wundauflage sicher am Bein und schützt die empfindliche Haut vor Irritationen. Der hautfarbendeoberstrumpf lässt sich leicht darüber anlegen. Sein patentiertes Spezialgestrick übt den therapeutischen notwendigen Druck aus und ermöglicht ein leichtes An-und Ablegen. Ohne zu verrutschen oder einzuschnüren. Er trägt sich angenehm und unauffällig wie ein ganz normaler Strumpf. Je nach Hersteller mir verschiedene Druckeinwirkung! 24

25 Der spezielle Kompressionsstrumpf für die Ulcus cruris Therapie Der spezielle Kompressionsstrumpf für die Ulcus cruris Therapie Der spezielle Kompressionsstrumpf für die Ulcus cruris Therapie 25

26 Apparative intermittierende Kompressionstherapie Manuelle Lymphdrainage und unterstützende Physiotherapie haben bei der Behandlung und der Rezediv prophylaxe ein sehr hohen Stellenwert. 26

27 Die apparative intermittierende Kompression gehört neben Bandagen und Kompressionsstrümpfen seit Jahren zum Standard der modernen Therapie venöser und lymphatischer Erkrankungen. Mit heute vorrangig mehrkammerigen Manschetten wird die zu behandelnde Extremität abwechselnd komprimiert und druckentlastet. Auf diese Weise wird der venöse und lymphatische Abfluss durch die passive Stimulation der Muskel-Venenpumpe verbessert. Darüber hinaus wirkt die Steigerung der venösen Strömungsgeschwindigkeit durch die Erhöhung der fibrinolytischenaktivität im Blut und in der Venenwand antithrombotisch. Auch wurde eine Verminderung des Hämatokrits, ein Anstieg des Gerinnungsfaktors VIII und des antikoagulatorischwirksamen Protein C nach Anwendung der apparativen intermittierenden Kompression nachgewiesen. 27

28 Bei Patienten mit vermindertem transkutanem Sauerstoffdruck bei chronischer Veneninsuffizienz kann eine Verbesserung des Abtransports von Stoffwechselprodukten und eine Förderung des Gasaustausches aufgrund des mechanischen Reizes verzeichnet werden. Die kutane Mikrozirkulation wird also durch die intermittierende Kompression nachhaltig verbessert. Dies stellt naturgemäß sowohl eine gute Prophylaxe drohender Ulcerationen bei venöser/lymphatischer Insuffizienz durch Reaktivierung der versumpften Bereiche als auch eine effektive Therapie eines bestehenden Ulcus cruris dar: Nach Abdecken des Ulcus oder Auflage einer passgerecht geschnittenen Schaumstoffpelotte in Wundformfördert die intermittierende Kompression die Wundrandheilung in optimaler Weise. 28

29 Weiterführende Therapie bei Ulcus Cruris venosum Medikamentöse Eine systemische Therapie des Ulcus cruris venosum mit den verschiedenen Venenpharmaka vor allem mit dem Ziel, die die Entstauungdurch die Kompressionsbehandlung unterstützen soll. Unterstützende Für die Wundheilung hat ein ausreichendes Angebot an Eiweiß, Vitaminen (vor allem C und A) sowie an Mineralstoffen(vor allem Eisen, Kupfer und Zink) bereitzustehen ( gerade bei älteren Patienten) Erscheint eine Zinksubstitution sinnvoll, kann diese übrigens nichtextern durch Zinksalben erfolgen, sondern muss oral durchentsprechende Zinkpräparate vorgenommen werden. 29

30 Eine nicht geringe Rolle spielt schließlich die psychosoziale Situation des Patienten. Die Behandlung chronischer Wunden setzt immer ein großes Maß an Patientencompliancevoraus, da sich die Therapie nicht nur auf lokale Maßnahmen beschränkt, sondern eben auch Kausaltherapien wie die Kompressionstherapie konsequent durchgeführt und durchgehalten werden müssen. Der Patient ist über Sinn und Notwendigkeit der einzelnen Behandlungsmaßnahmen ausreichend aufzuklären, ansonsten leidet die Compliance oder kommt erst gar nicht zustande. Phasengerechte Wundbehandlung Ausreichende Schmerztherapie nach WHO Stufenschema und Exsudatmanagement, Hautschutz und Wundrandschutz sichern den Behandlungserfolg. 30

31 Unsere Empfehlungen nach dem Abheilen des Ulcus cruris an die Betroffene: Tragen Sie angepasste Kompressionsstrümpfe, denn Kompression ist eine der wichtigsten Maßnahmen bei Beingeschwüren! Gehen und bewegen Sie sich regelmäßig, um die Wadenmuskeln zu aktivieren und die Durchblutung anzuregen. Sitzen Sie nicht mit übereinander geschlagenen Beinen, das hemmt die Venenpumpe. Bei sitzender oder stehender Tätigkeit sollten Sie regelmäßig Ihre Arbeitshaltung ändern und sich bewegen( Sitzen und Stehen =Gift, Laufen und Liegen= lieber), Versuchen Sie abzunehmen, wenn Sie übergewichtig sind. Lassen Sie Ihre Begleiterkrankungen regelmäßig behandeln und kontrollieren! 31

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