Schmerzhafte Zustände in den unteren Extremitäten

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1 Schmerzhafte Zustände in den unteren Extremitäten Marianne Brodmann Angiologie Graz

2 Dienstag Weiblich, 67 Jahre: Zuweisung v.a PAVK; Schmerzen in den Beinen Anamnese: Schmerzen beim Spazierengehen Brennen am Oberschenkel (Vorderseite) und an den Waden; beim Sitzen Besserung der Beschwerden; beim Liegen gar keine Beschwerden; auch beim langen Stehen (zuletzt beim Tortenbacken) starke Schmerzen FE: Adipositas; DM II; Hyperlipidämie, TIA ca. 2000; seitdem OAK

3 Digivot Was ist eine typische Claudicatiosymptomatik? a) Schmerzen an der Vorderseite der Extremität b) immer seitengleiche Beschwerden c) krampfartige Schmerzen an der Rückseite der Extremität und treten typischerweise nach reproduzierbarer Gehstrecke auf d) Schmerzen bessern sich beim Weitergehen

4 Dienstag Weiblich, 67 Jahre: Zuweisung v.a PAVK; Schmerzen in den Beinen Anamnese: Schmerzen beim Spazierengehen Brennen am Oberschenkel (Vorderseite) und an den Waden; beim Sitzen Besserung der Beschwerden; beim Liegen gar keine Beschwerden; auch beim langen Stehen (zuletzt beim Tortenbacken) starke Schmerzen FE: Adipositas; DM II; Hyperlipidämie, TIA ca. 2000; seitdem OAK Wie gehe ich weiter vor?

5 Weiterführende Diagnostik Ankle-Brachial Index/ABI/Doppler Index > 1.3 nicht aussagekräftig, Mediasklerose Richtig für Diagnose PAVK beim Diabetiker Nicht Richtig für Abschätzung cardiovaskuläres Risiko beim Diabetiker

6 Weiterführende Diagnostik ABI_(Mediasklerose)_Alternativmethoden Zehenarteriendrücke Kein Index! Phlethysmographisch/Laserdoppler Systolische Druckwerte liegen in der Regel 10 mmhg unter den Knöchelarteriendrücken Messung mit Dehnungsmeßstreifen Williams DT et al. Diabetes Care 2005;28:

7 Weiterführende Diagnostik ABI_(Mediasklerose)_Alternativmethoden Oszillometrischer ABI Diehm N et al: Swiss Med Wkly. 2009;27: N= 50: Vergleich automatischer ABI (Boso)/ABI Gute Korrelation r=0.76 für niedrigen und hohen ABI Limitiert bei kritischer Ischämie und Diabetes

8 Doppler ABI_oszillometrischer ABI Doppler ABI Pro: Günstig In geübten Händen: - schnell - hohe Sensitivität und Spezifität (>95% nach Literatur) - Messung über ATA und ATP mit getrennten Ergebnissen gängiger Gold Standard Contra: Stark Untersucher abhängig (nach Literatur bis zu 10% Abweichung bei geschultem Personal; hohe Intraobserver-Variabilität Erlaubt keine weitere Aussage über den Zustand des Gefäßes in Bezug auf Steifigkeit oder Pulswellengeschwindigkeit In ungeübten Händen: -sehr zeitaufwändig -sinkt die Sensitivität (<75% eigene Daten) ABI Messung mit Vollautomaten Pro: Nicht Untersucherabhängig niedrige Intraobserver-Variabilität Relativ konstante Untersuchungszeiten Aussage über Gefäßsteifigkeit und damit über den generellen Zustand des Gefäßsystems möglich Contra: Teurer in der Anschaffung Bei den meisten verwendeten Systemen keine vorliegenden Evaluierungsstudien In Eigenstudien grenzwertig tolerierbare Sensitivität der evaluierten Geräte.

9 Weiterführende Diagnostik ABI-Messung Sollte nach den TASC II Kriterien durchgeführt werden bei jedem Patienten mit spezifischer Symptomatik bei Patienten zwischen LJ 50-69, ohne Beschwerden aber mit typischem cardiovaskulärem Risikoprofil (speziell Diabetes und Nikotin) älter als 70, unabhängig vom Risikoprofil Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1 S75.

10 Dienstag Weiblich, 67 Jahre: Zuweisung v.a PAVK; Schmerzen in den Beinen Anamnese: Schmerzen beim Spazierengehen Brennen am Oberschenkel (Vorderseite) und an den Waden; beim Sitzen Besserung der Beschwerden; beim Liegen gar keine Beschwerden; auch beim langen Stehen (zuletzt beim Tortenbacken) starke Schmerzen FE: Adipositas; DM II; Hyperlipidämie, TIA ca. 2000; seitdem OAK ABI Messung: rechts 0.96, 0.56, links Schlußfolgerung: Ausschluß asymptomatische PAVK PAVK Procedere?

11 Digivot Was mache ich bei asymptomatischer pavk? a) Nichts! b) TAH, Statine c) Weiterführende Diagnostik (MRA, CTA, ) d) jährliche Duplexkontrollen

12 Überlebensrate Asymptomatische PAVK Sinnhaftigkeit der Diagnostik 1,00 0,75 Normal (keine pavk) 0,50 Asymptomatisch Symptomatisch 0,25 Schwere Symptome 0, San Diego Artery Study Zeit (Jahre) Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

13 Risikoäquivalent DM_pAVK GET_ABI: 6880 Patienten_Deutschland_Allgemeinpraxis Darius H et al Dtsch Med Wochenschr 2008;133:

14 pavk ist häufig asymptomatisch 1/5 Patienten >65J Hausarzt 1/10 mit pavk typische Symptomatik Nur Beachtung der klassischen Symptome wird man wenig sehen Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:

15 Percent Individuelles Risiko_Tod All-cause mortality CV disease mortality <0.60 (n=25) 0.60 <0.70 (n=21) 0.70 <0.80 (n=40) 0.80 <0.90 (n=130) 0.90 <1.0 (n=195) 1.0 <1.10 (n=980) Resnick HE et al. Circulation 2004;109:

16 Individuelles Risiko_Mediasklerose 1 Doobay AV Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25: McDermott MM Cleve Clin J Med. 2006;73:S2-7.

17 Situation Patient ist asymptomatisch daher keine weitere Bildgebung der Extremitätenarterien Abklärung der extracraniellen Halsgefässe hohe Koinzidenz mit zavk Therapie asymptomatischer Stenosen der extracraniellen Halsgefäße indiziert (Stenose >70%) Evaluierung begleitende KHK (vor allem Diabetes) Therapie der Risikofaktoren Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer

18 TASC II Kriterien Risikoverminderung bei pavk Lifestylemodifikation Stop Nikotin Gewichtsreduktion Lipidstoffkontrolle no ACS mit Anamnese ACS LDL<100 mg/dl LDL <70mg/dl Blutdruck kein Diabetes oder renale Insuffizienz Diabetes oder renale Insuffizienz <140/90 mmhg <130/80 mmhg Blutzucker HbA1c <7% Alle Patienten mit pavk sollten einen Thrombozytenaggregationshemmer erhalten Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1 S75.

19 Dienstag Weiblich, 67 Jahre: Zuweisung v.a PAVK; Schmerzen in den Beinen Anamnese: Anamnese: Schmerzen Schmerzen beim in der Spazierengehen rechten Wade nach Brennen am Oberschenkel m beim Gehen (Vorderseite) in der Ebene, und bessert an den sich Waden; beim beim Sitzen Besserung der Stehenbleiben Beschwerden; beim Liegen gar keine Beschwerden; auch beim langen Stehen (zuletzt beim Tortenbacken) starke Schmerzen FE: Adipositas; DM II; Hyperlipidämie, TIA ca. 2000; seitdem OAK ABI Messung: rechts 0.56, links 1.00 Schlußfolgerung: symptomatische PAVK Procedere?

20 Situation Patient ist symptomatisch daher weitere Bildgebung der Extremitätenarterien! Abklärung der extracraniellen Halsgefässe Therapie asymptomatischer Stenosen der extracraniellen Halsgefäße indiziert (Stenose >70%) Evaluierung begleitende KHK (vor allem Diabetes) Therapie der Risikofaktoren Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer

21 Symptomatische PAVK_Diagnostik Duplexsonographie

22 Symptomatische PAVK_Diagnostik MRA

23 Symptomatische PAVK_Diagnostik CTA

24 Symtomenspezifisch Invasiv_Claudicatio intermittens (lebensstillimitierend) Europa: endovaskuläre Therapie 1.Wahl USA: [Verbesserung Kathetermaterial, geringe Komplikationsraten, Verbreitung, große Erfahrung..] Pharmakotherapie als initiale Therapie empfohlen (ACC), zwingend über 3 Monate (TASC II) Lumeneröffnung: Symptomenverbesserung Symptomenverschlechterung [Reobstruktion] Verbesserung der Gehstrecke Verminderung der Gehstrecke

25 Symtomenspezifisch Invasiv_Claudicatio intermittens (lebensstillimitierend) Was ist der Wert physikalischer Aktivität? ÖGIM 2010 Gregg EW et al. Arch Int Med 2003;163:

26 Symtomenspezifisch Invasiv_Kritische Extermitätenischämie (CLI) 51 3 Pound N et al Diabet Med.2005;22:

27 Zusammmenfassung Hohes Risiko der pavk zielgerichtetes Management! Bei pavk hohes Risikos für schwerwiegende kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse Primäres Behandlungsziel: Verhinderung einer Progredienz der atherosklerotischen Grunderkrankung Die Kernelemente der Therapie in allen Stadien der pavk sind somit Konsequentes Management der Risikofaktoren Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern (TFH) Therapie der Symptome Ziel die Beweglichkeit des Patienten aufrechtzuerhalten

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