OP-Technik BICEPTOR Tenodese System

Transkript

1 OP-Technik BICEPTOR Tenodese System Arthroskopische und subpectorale Tenodese der Bizepssehne mit dem Biceptor Tenodese System Nach der Beschreibung von Scott Trenhaile, M.D.

2 Einführung Das Smith&Nephew BICEPTOR Tenodese System wurde mit dem Ziel entwickelt, die Tenodese der Bizepssehne zu vereinfachen. Das BICEPTOR Tenodese System eliminiert die Notwendigkeit, die Sehne z.b. mittels Whipstitching zu armieren, so dass OP-Schritte wegfallen und die OP vereinfacht und verkürzt wird. Die Prozedur kann dank des speziell auf die Prozedur abgestimmten Instrumentariums entweder mini-offen oder rein arthroskopisch durchgeführt werden. Eine rein arthroskopische Tenodese kann unabhängig vom Habitus des Patienten oder von Weichteilschwellungen erfolgen. Die BICEPTOR Technik maximiert die Kontaktfläche zwischen Weichteil und Knochen und vermeidet, dass sich der Operateur am Anfang der Prozedur durch das Kürzen der Sehne bereits auf eine Sehnenlänge und damit die spätere Sehnenspannung festlegt. Stattdessen erfolgt das Kürzen der Sehne erst im letzten Schritt nach der Refixation. Dadurch kann beim BICEPTOR System die Sehnenspannung bis kurz vor Ende der Prozedur angepasst und präzise justiert werden. Zur Fixation der Sehne wird bei beiden Zugängen die BIOSURE Interferenzschraube verwendet, die eine stabile und sichere Sehnenfixation gewährleistet. Patientenlagerung Den Patienten entweder in der Beach-Chair-Position oder in Seitlage lagern. 02

3 03 Arthroskopische Tenodese der Bizepssehne mit dem BICEPTOR Tenodese System

4 Zugang Es werden Standardportale angelegt, durch die auch die diagnostische Arthroskopie durchgeführt wird. Dazu gehört ein posteriores Portal ( soft spot ), ein anteriores Portal im Rotatorenintervall sowie bei Bedarf ein zusätzliches anteriores Portal. Vor der Tenodese der langen Bizepssehne entsprechende Maßnahmen im Hinblick auf den pathologischen Befund des Glenohumeralgelenks durchführen. 1. Am anterolateralen Akromionrand eine Kanüle unmittelbar anterior der Supraspinatus-Sehne durch die Bizepssehne in das Gelenk einbringen (Abb. 1). Abb Einen monofilen Faden #1 durch die Kanüle und die Bizepssehne führen und das Fadenende durch das Rotatorenintervall-Portal wieder ausleiten (Abb. 2). 3. Die Kanüle entfernen. Beide Fadenenden aus dem Rotatorenintervall-Portal ausleiten und die Sehne mit halben Schlägen sichern. 4. Für zusätzliche Sicherheit eines der Fadenenden erneut um die Bizepssehne schlingen und nochmals mit halben Schlägen sichern, um eine Umschlingungsligatur zu erzielen. Abb Durch das anteriore Portal die Bizepssehne an ihrem Ansatzpunkt am Labrum, jedoch medial zum Haltefaden, abtrennen (Abb. 3). Den am Labrum verbliebenen Stumpf der Bizepssehne debridieren. 6. Anlegen eines lateralen Standardportals und Resektion des Bursagewebes. Zu diesem Zeitpunkt findet idealerweise auch die arthroskopische Tenodese statt. 7. Planung des Tenodese-Portals mittels einer Kanüle. Typischerweise liegt dieses Portal inferior und lateral des Rotatorenintervall-Portals. Die Kanüle nach lateral und wieder zurück nach medial führen, um die Position der Bizepsrinne zu bestätigen. Die Kanüle durch die Sehne bis auf den Humerus führen und dann nach superior schwenken, so dass sie im Subakromialraum zu sehen ist (Abb. 4). Abb. 3 Abb. 4 04

5 Arthroskopische Dissektion 1. Durchführung einer Bursektomie, im Bereich des anterioren Anteils des Humerus, um die suprapektorale Refixationsstelle zu identifizieren. 2. Das transversale Ligament zwischen Tuberculum minus und Tuberculum majus inzidieren, um die lange Bizepssehne im Sulcus intertubercularis darzustellen. 3. Mit einer arthroskopischen Schere die Bizepssehne nach proximal bis zum Rotatorenintervall darstellen. 4. Um die geeignete Größe der BIOSURE Interferenzschraube zu bestimmen, die kleine Tendon Fork einbringen und über die Sehne führen. Passt die Sehne problemlos in die kleine Tendon Fork, einen 7,0-mm-XL-Kopf-Bohrer und eine 7,0-mm- BIOSURE Interferenzschraube verwenden. Passt die Sehne nicht in die kleine Tendon Fork, die mittlere Tendon Fork oder falls erforderlich die große Tendon Fork verwenden. Die mittlere Tendon Fork entspricht einer 8,0-mm- BIOSURE Interferenzschraube, die große Tendon Fork einer 9,0-mm-BIOSURE Interferenzschraube. Die Bohrergröße wird in der Regel analog zur Schraubengröße ausgewählt. So wird z.b. für eine 8,0-mm- BIOSURE Schraube ein Loch mit 8,0 mm Durchmesser gebohrt. 5. Die Bizepssehne mit der Tendon Fork zur Seite schieben und die geeignete Stelle für die Tenodese ermitteln. Die Tendon Fork positionieren und senkrecht zum Humerusschaft einen 2,4-mm-Führungsdraht durch die Tendon Fork in den Knochen bohren. Abb. 5 Abb Die Tendon Fork entfernen. Der Führungsdraht verbleibt in situ. Den entsprechenden XL Kopfbohrer über den Führungsdraht führen und durch die anteriore Kortikalis bohren (Abb. 5). 7. Die erforderliche Bohrung ist 5 mm tiefer als die Länge der Interferenzschraube. Die empfohlene Bohrergröße entspricht in der Regel der Größe der gewählten Schraube (Bohrer 8,0 mm für Schraube 8,0 mm). Abb Bohrer und Führungsdraht entfernen. Das Weichteilgewebe an den Rändern des Bohrlochs mit dem Shaver entfernen. Dies ist ein wesentlicher Schritt vor dem Einbringen der Sehne und der BIOSURE Schraube. Optional ein Gewinde mit dem BICEPTOR Gewindeschneider der entsprechenden Größe schneiden. 05

6 9. Mit den proximalen Fadenenden soviel Zug auf die lange Bizepssehne ausüben, bis die gewünschte Spannung der Sehne erreicht ist. Die Tendon Fork durch die anteriore Kanüle einbringen, die Bizepssehne greifen und in das Bohrloch drücken (Abb. 6). 10. Dabei proximal den Zug auf die Sehne verringern, damit die Sehne leichter in das Bohrloch gleitet. 11. Den Pin-Puller auf den 1,5-mm-Führungsdraht setzen und den Draht durch die Tendon Fork führen. 12. Proximal die Spannung der monofilen Fäden beibehalten und den Führungsdraht durch die Sehne pinnen, um sie in ihrer Position zu fixieren. Abb Den Führungsdraht durch leichte Schläge auf den Pin-Puller weiter einschlagen, bis der Pin-Puller auf der Tendon Fork aufsetzt (Abb. 7). 14. Den Pin-Puller und die Tendon Fork entfernen. Der Führungsdraht verbleibt in situ. Vor dem Entfernen der Tendon Fork die an dem monofilen Faden und der Sehne angelegte Spannung vollständig lösen. 15. Mit dem BICEPTOR Schraubendreher eine BIOSURE Schraube über den Führungsdraht einschrauben (Abb. 8). 16. Den Schraubendreher und den Führungsdraht entfernen und die überschüssige Sehne exidieren (Abb. 9). 17. Zum leichteren Entfernen des Führungsdrahtes kann der Pin-Puller genutzt werden. Abb. 9 06

7 07 Subpektorale Tenodese der Bizepssehne mit dem BICEPTOR Tenodese-System

8 Subpektorale Tenodese der Bizepssehne mit dem BICEPTOR Tenodese System Arthroskopische Schritte 1. Eine arthroskopische Untersuchung des Gelenkraums durchführen und die lange Bizepssehne darstellen. Indiziert die diagnostische Arthroskopie der Bizepssehne eine Tenodese, zunächst einen Haltefaden durch die Sehne führen. Dazu eine Kanüle in das Gelenk und durch die Bizepssehne bringen. Durch diese einen monofilen Faden einbringen und das Fadenende durch das anteriore Portal ausleiten (Abb. 1). 2. Das andere Fadenende ebenfalls aus dem anterioren Portal ausleiten und die Fadenenden mit einer Klemme sichern. Mit einer Korbstanze oder einer arthroskopischen Schere die Sehne an ihrem Ursprung abtrennen (Abb. 2). Abb Anschließend mit einem Shaver den Stumpf der Bizepssehne debridieren. Den arthroskopischen Eingriff wie gewohnt beenden. Abb. 2 08

9 Offene Technik Patientenlagerung Den Patienten in modifizierter Beach-Chair-Position lagern und den Kopfteil des OP-Tisches um etwa 30 anstellen. Auf eine angemessene Positionierung der Halswirbelsäule achten, eine extreme Beugung oder Streckung vermeiden. Den Arm und die Schulter so lagern, dass Positionsänderungen intraoperativ problemlos möglich sind. Wurde der oben beschriebene arthroskopische Eingriff in Seitlage durchgeführt, den Patienten nunmehr leicht in Rückenlage drehen, um den Zugang zum Operationssitus zu gewährleisten. Inzision Abb Eine Inzision von 4 cm Länge am superioren Aspekt der Achselfalte ansetzen und lateral entlang dem medialen Rand des M. biceps brachii führen. (Abb. 3). 2. Die Inzision sollte mittig zum unteren Rand des M. pectoralis major ausgerichtet sein. Durch das subkutane Gewebe inzidieren und den unteren Rand des M. pectoralis major darstellen. Unmittelbar unter dem M. pectoralis, Caput breve und Muskelbauch des M. biceps brachii identifizieren (Abb. 4). Abb Zwischen M. pectoralis und Caput breve nach lateral eine stumpfe Dissektion durchführen, um den M. pectoralis anschließend anzuheben. Der Humerusschaft und der Sulcus intertubercularis können jetzt gut palpiert werden. Einen spitzen Hohmann-Hebel über die laterale Humeruskante unter den M. pectoralis setzen und den M. pectoralis nach superior und lateral retrahieren. Um dies zu erleichtern, den Arm des Patienten in leichter Beugung und Innenrotation positionieren. 4. Einen kleinen Hohmann-Hebel am medialen Aspekt des Humerus ansetzen, um die mediale Kante des Knochens zu definieren und die medialen Strukturen zu schützen. Zum Schutz des N. musculocutaneus eine übermäßige Retraktion nach medial vermeiden. Die lange Bizepssehne kann jetzt unmittelbar medial des Ansatzbereichs des M. pectoralis major am Humerusschaft palpiert werden. (Abb. 5). Abb Die Sehnenscheide mit einer gebogenen Gefäßklemme eröffnen. Für den Zugang zum darunter liegenden Humerus die Bizepssehne aus der Sehnenscheide und der Bizepsrinne heben. 09

10 6. Sicherstellen, dass der Haltefaden, dessen Fadenenden aus dem anterioren Portal ragen, intakt bleibt. Die im arthroskopischen Abschnitt dieser Operationstechnik gesetzte Naht ist erforderlich, um die Sehne bei der Refixation zu spannen. 7. Den superioren Rand des Ansatzbereichs des M. pectoralis identifizieren. Dieser markiert die Höhe der Tenodese und befindet sich 1 2 cm distal der Basis des Sulcus intertubercularis. 8. Mit einem HF-Gerät das in diesem Bereich über dem Humerus liegende Weichteilgewebe entfernen. Einen 2,4-mm-K-Draht durch die anteriore Kortikalis hindurch in (nicht durch!) die posteriore Kortikalis des Humerus bohren (Abb. 6). Abb Sicherstellen, dass der K-Draht mittig im Humerusschaft platziert ist. Eine asymmetrische Platzierung des K-Drahtes kann zu einer unbeabsichtigten Beschädigung der medialen oder lateralen Kortikalis des Humerus führen und das Frakturrisiko erhöhen. Es empfiehlt sich, zum Einbringen des 2,4-mm-K-Drahts die Tendon Fork als Bohrlehre zu verwenden. Die Breite der Sehne mit Hilfe der Tendon Forks abschätzen und die entsprechende Tendon Fork sowie den passenden XL-Bohrer auswählen (Größen: 7 mm, 8 mm, 9 mm). 10. Erfahrungsgemäß sind die 8-mm-Instrumente für den Großteil der Patienten geeignet. Wenn bei kleineren Patienten Bedenken im Hinblick auf die Humerusbreite in Relation zur Bohrlochgröße bestehen, empfiehlt sich die 7-mm-Tendon Fork. Bei relativ dicken Sehnen, die nicht bequem in die 8-mm-Tendon Fork passen, empfiehlt sich dagegen die 9-mm-Tendon Fork. Abb Den Bohrer der entsprechenden Größe über den K-Draht schieben und ein unikortikales, 20 mm tiefes Bohrloch durch die anteriore Kortikalis des Humerus bohren (Abb. 7). 12. Eine Penetration der posterioren Kortikalis vermeiden. Den XL-Bohrer und den K-Draht entfernen. Mit dem HF-Gerät und/oder einem Raspatorium jegliches Weichteilgewebe um das Bohrloch entfernen. Optional: Einen BICEPTOR Gewindeschneider der passenden Größe verwenden, um das Bohrloch für das Einbringen der BIOSURE Interferenzschraube vorzubereiten. Abb. 8 10

11 13. Mit den aus dem anterioren Portal ragenden Fadenenden des Haltefadens die Bizepssehne leicht spannen, und die Sehne auf diese Weise mittig über dem Bohrloch ausrichten. Dabei ist der Muskel-Sehnen- Übergang im Allgemeinen 1 2 cm distal zur Bohrung. Eine angemessene Spannung, welche der natürlichen Spannung der Bizepssehne und der daraus resultierenden Bizepssehnen-Kontur entspricht, anlegen und beibehalten. Die Sehne über dem Bohrloch mit der Tendon Fork fassen und in das Bohrloch drücken (Abb 8). Zum leichteren Einbringen der Sehne bis auf den Grund des Bohrlochs die Spannung an den Haltefäden entsprechend lösen. Abb Einen 1,5-mm-Führungsdraht durch die Tendon Fork einbringen und durch die Sehne pinnen. Diesen vorsichtig in die posteriore Kortikalis einschlagen, um die Sehne im Bohrloch zu fixieren. Es empfiehlt sich, den Pin-Puller auf den Führungsdraht zu setzen, da die plane Pin-Puller-Oberfläche das Einschlagen des Drahtes erleichtert (Abb. 9). 15. Anschließend die Spannung an den Haltefäden lösen. Erst den Pin-Puller und danach die Tendon Fork entfernen. Die passende BIOSURE Interferenzschraube (7 mm, 8 mm, 9 mm, Länge 15 mm) auf den Schraubendreher setzen. Die Schraube über den Führungsdraht führen und einschrauben, bis sie bündig mit der Kortikalis abschließt (Abb. 10). Abb Darauf achten, die Schraube nicht zu versenken, da dies die Fixation beeinträchtigen könnte. Abschließend den Führungsdraht entfernen. Sollte sich dieser Vorgang schwierig gestalten, den Pin-Puller erneut aufsetzen und dessen Schraube zur Arretierung des Drahtes schließen. So lässt sich der Draht leicht entfernen. Zur Überprüfung der Fixation Zug an die Sehne anlegen. Den überschüssigen Sehnenanteil abschneiden (Abb. 10). 17. Die Wunde spülen und die Retraktoren entfernen, so dass der Situs wieder vom M. pectoralis major abgedeckt ist. Subkutanes Gewebe und die Haut standardmäßig in Schichten verschließen. 11

12 BICEPTOR Bestellinformation Artikel BICEPTOR Implantate (aus PEEK-OPTIMA ) BICEPTOR Implantate-Kit 7 x 15 mm BICEPTOR Implantate-Kit 8 x 15 mm BICEPTOR Implantate-Kit 9 x 15 mm BICEPTOR Implantate-Kit 7 x 25 mm BICEPTOR Implantate-Kit 8 x 25 mm BICEPTOR Implantate-Kit 9 x 25 mm BICEPTOR Instrumenten-Set bestehend aus: BICEPTOR Schraubendreher BICEPTOR Tendon Fork 7 mm BICEPTOR Tendon Fork 8 mm BICEPTOR Tendon Fork 9 mm BICEPTOR Pin Puller BICEPTOR XL Bohrer 7 mm BICEPTOR XL Bohrer 8 mm BICEPTOR XL Bohrer 9 mm BICEPTOR Gewindeschneider 7 mm BICEPTOR Gewindeschneider 8 mm BICEPTOR Gewindeschneider 9 mm BICEPOR Instrumentenlagerung Hinweis Lesen Sie vor Durchführung der hier beschriebenen Operationstechniken die mit den einzelnen Komponenten gelieferten Gebrauchsanweisungen, einschließlich Indikationen, Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Anleitungen. Ihre Ansprechpartner in der Endoskopie Smith& Nephew GmbH Mendelssohnstraße 15d D Hamburg T +49 (0) F +49 (0) E endo.hamburg@smith-nephew.com Smith&Nephew AG Oberneuhofstrasse 10 CH-6340 Baar T +41 (0) F +41 (0) E swiss.endoscopy@smith-nephew.com Smith& Nephew GmbH Concorde Business Park C3 A-2320 Schwechat T +43 (0) F +43 (0) E info.austria@smith-nephew.com Trademark von Smith&Nephew PEEK-OPTIMA ist eine Trademark von Invibo Daten vorhanden * 10/ Technische Änderungen vorbehalten. Dieser Prospekt darf ausschließlich zu Angebotszwecken sowie zum An- und Verkauf unserer Erzeugnisse dienen. Nachdruck, auch auszugsweise, verboten.