Kardiovaskuläres Update Was ist wichtig oder neu für die Tauglichkeitsuntersuchung?

Transkript

1 Was ist wichtig oder neu für die Tauglichkeitsuntersuchung? Klinik für Kardiologie, Angiologie und Elektrophysiologie Herzzentrum Duisburg Dr. Ilse Janicke, AME I, 1

2 Was ist wichtig oder neu für die Tauglichkeitsuntersuchung? Rechtsvorschriften Verordnung (EU) Nr. 1178/2011 der Kommission vom Hat verbindlichen Rechtscharakter, Hard Law NPA Notice of Proposed Amendment Acceptable Means of Compliance and Guidance Material to Part Part-Med Soft Law nicht so verbindlich wie eine VO, wichtig für Review 15 December 2011, Annex to ED Decision 2011/015/R Amendment 8/2013 (Dermatology/Oncology) As amended, Revision June 2016, Version 03 Draft AMC & GM to Part Med 8/2016 for information Seite 2

3 Kardiovaskuläres Update Puls-, RR-Messung und Herzauskultation gehören zu jeder Tauglichkeitsuntersuchung Seite 3

4 Was ist wichtig oder neu für die Tauglichkeitsuntersuchung? Class I Class II at initial At initial (Proposal) Under 30 yr every 5 years yr every 2 years yr annually No (Proposal) 50 yr and elder every 6 months every 2 years NPA Kanal-Ruhe EKG bei Erstuntersuchung Kl II, um WPW, Brugada-Syndrom und andere Störungen etc zu erkennen (nicht ICAO-konform) Bisher keine Entscheidung! Seite 4

5 Was ist wichtig oder neu für die Tauglichkeitsuntersuchung? 12-Kanal Ruhe-EKG Das ST-Segment ist normalerweise isoelektrisch bis max. 0,1 mv gesenkt im Vgl. zum PR-Segment 2-3 % der asymptomatischen männlichen Piloten zeigen ST-Segmentoder T-Wellen-Veränderungen weitere Abklärung per Belastungs-EKG Seite 5

6 Ruhe-EKG AV-Block II Typ Wenckebach oder Mobitz I No QRS complex tauglich Unterschied? Verweisung Kl.I Konsultation Kl.II Für Klasse I und II gilt bei AV-Block II Mobitz II: Ausschluss einer distalen Leitungsstörung, dann tauglich Seite 6

7 Kardiovaskuläres Update Elektrophysiologische Untersuchung - EPU Elektrophysiologische Untersuchung HRA 30 o RAO His CS Abl RV AH-Intervall ms, HV-Intervall ms Seite 7

8 Bifaszikulärer Block neu für Kl I in NPA RSB + LAHB: QRS-Achse < -30 rsr` in II, III, avf RSB + LPHB: QRS-Achse > 110 tiefes S in I und II Proposal: tauglich mit OML, außer wenn 3 Jahre stabiler Befund oder EPU keine infrahissäre Störung zeigt Seite 8

9 Kardiovaskuläres Update Wie macht es die CAA-UK? Seite 9

10 Belastungs-EKG bis Bruce Stadium 4 Was beinhaltet eine erweiterte kardiovaskuläre Beurteilung? Der Test sollte bis zur altersadjustierten Maximalbelastung oder symptomlimitiert durchgeführt werden, Bruce Stadium 4 Absetzen der kardioaktiven Medikation 48 h vorher Acceptable Means of Compliance and Guidance Material to Part Part-Med. Dec 2011 Seite 10

11 Belastungs-EKG bis Bruce Stadium 4 Laufbandergometrie (Bruce Protocol) Stage Speed (km/h) Incline (%) Length Workload (MET) (min) 1 2, , , , , , , Der Test ist bis zur Ausbelastung symptomlimitiert durchzuführen (mindestens 3 Stufen oder 9 Minuten) Blutdruck/Puls und 12-Kanal-EKG in Ruhe (liegen/stehen) und während jeder Belastungsstufe, bei max. Belastung und bis 5 Min. Nachbelastung sind aufzuzeichnen Kardioaktive Med. 48 h vorher absetzen (ß-Blocker, Ca-Antagonist) Ziel: keine signifikante Rhythmus- oder Leitungsstörung, keine signifikante Ischämie Seite 11

12 Belastungs-EKG bis Bruce Stadium 4 Standardisierte Fahrradergometrie Vorphase 5 Min Eingangsstufe W (4,0-5,0 MET) Dauer jeder Belastungsstufe 2 Min Steigerung der Bel.stufe Um je 50 W, bei hoher Belastung um 25 W Gesamtdauer Mind. 6 Min., 3 Stufen, max min. Max. symptomlimitierte HF max = Age (years) (8,5-11 MET) Belastung Nachbelastungsphase 6 Min. Vorteile: Auftreten /Schwere einer Myokard-Ischämie Funktionsstatus nach Therapie Allgemeine körperliche Fitness Exzellenter prognostischer Test Nachteile: Sensitivität 70% (richtig positiv) Spezifität 90 % ( 5-10% falsch positiv) Seite 12

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14 was ist wichtig für die Tauglichkeitsuntersuchung? Nuclear Imaging Cardiac-MRI Positron Emissions Tomography (PET) Nuclear Imaging Stress-ECHO Stress- MRI Stress-EKG, Holter-Monitor Seite 14

15 Stressechokardiografie 16-segment-model of the heart RIVA RCX RCA 4-chamber view Am wenigsten invasiv, niedriges Risiko Keine Strahlenbelastung Sens und Spez > 80% untersucherabhängigg Suche nach WBST während Stress Seite 15

16 Myokardperfusions-Scan - SPECT Tracer Tc 99 m oder Thallium 201 Vergleich von Belastungs- und Ruheaufnahmen Stress Ruhe Differenzierung zw. reversibler Ischämie oder Narbe Sens 90%, Spez 75% Bei fehlenden Perfusionsdefekten Event-Rate < 1% /Jahr Stress Ruhe Stress Ruhe Seite 16

17 Kardio-MRT vs. SPECT vs. Coronarangiografie Induzierbare Ischämie Septum und Vorderwand, LAD-stenose Transmuraler inferiorer Myokardinfarkt mit chron. Totalverschluss der RCA MRT: subendokardialer Infarkt, SPECT Normalbefund Coro nur Atherosklerose. Seite 17

18 Kardiovaskuläres Update Seite 18

19 Koronare Herzkrankheit Draft AMC & GM to Part Med 8/2016 for information Applicants with In suspected asymptomatic coronary artery disease should undergo cardiological evaluation which should show no evidence of myocardial ischaemia or significant coronary artery stenosis. (3) Applicants with evidence of exercise-induced myocardial ischaemia should be assessed as unfit. (4) After an ischaemic cardiac event, or revascularisation, applicants without symptoms should have reduced any cardiovascular risk factors to an appropriate level. Medication, when used to control angina pectoris, is not acceptable. All applicants should be on acceptable appropriate secondary prevention treatment. (i) A coronary angiogram obtained around the time of, or during, the ischaemic myocardial event and a complete, detailed clinical report of the ischaemic event and of any operative procedures should be available to the AME. (A) There should be no stenosis more than 50 % in any major untreated vessel, in any vein or artery graft or at the site of an angioplasty/stent, except in a vessel subtending a myocardial infarction. More than two stenoses between 30 % and 50 % within the vascular tree should not be acceptable. (B) The whole coronary vascular tree should be assessed as satisfactory by a cardiologist and particular attention should be paid to multiple stenoses and/or multiple revascularisations. (C) Applicants with an untreated stenosis greater than 30 % in the left main or proximal left anterior descending coronary artery should not be acceptable assessed as unfit. Seite 19

20 Goldstandard Koronarangiografie There should be no stenosis > 50 % in any major untreated vessel, in any vein or artery graft or at the site of an angioplasty/stent, except in a vessel subtending a myocardial infarction. An untreated stenosis > 30 % in the left main or proximal LAD should be assessed as unfit Left main LAD Beachte drei koronare Versorgungstypen: 1. Ausgeglichener Versorgungstyp, Häufigkeit 75% 2. Rechtsversorgungstyp, Häufigkeit 14 % 3. Linksversorgungstyp mit 11 % Häufigkeit. RCA RCX Seite 20

21 Koronare Bypässe 1967 erste Herz-Bypass-Operation durch Rene Favaloro (Argentinien) AMC Part MED: After coronary artery bypass grafting, a myocardial perfusion scan (or satisfactory equivalent test) should be performed if there is any indication, and in all cases within five years from the procedure for a fit assessment without an OSL, OPL or ORL safety pilot limitation. Seite 21

22 Nichtinvasive Koronarangiografie per CT Koronare CT-Angiografie: LAD-stenose / multiple Stents Nachteile: Sens 95%, aber Spezifität 64-83% Bestrahlung doppelt so hoch wie bei Coro 15% der Bilder nicht verwertbar (Atmungs-Bewegungsartefakte, zu schneller Herzschlag ) Gut geeignet zum Ausschluss KHK bei niedriger Prätest-Wahrscheinlichkeit, komplettem LSB, Vorhofflimmern und Dokumentation der Bypass-Offenheit etc. Seite 22

23 Die Antikoagulation Draft AMC & GM to Part Med 8/2016 for information was kommt? Kl I: Kunst-Klappe, thromboembolische Erkrankung, Vorhofflimmern: Letzte 6 Monate müssen 5 Werte dokumentiert sein, von denen 4 im Zielbereich liegen INR-Zielbereich hängt von der Klappe ab Blutungs-Risiko muss akzeptabel Bei OAK ohne INR-Monitoring muss 3 Monate Stabilisierungsperiode abgewartet werden Tauglich mit OML Draft AMC & GM to Part Med 8/2016 for information Seite 23

24 Die Antikoagulation Draft AMC & GM to Part Med 8/2016 for information was kommt? Kl II: Kunst-Klappe, thromboembolische Erkrankung, Vorhofflimmern: Letzte 6 Monate müssen 5 Werte dokumentiert sein, von denen 4 im Zielbereich liegen INR-Zielbereich hängt von der Klappe ab Bei INR-Selbstmessung reicht ein INR im Zielbereich, gemessen innerhalb 12 h vor dem Flug INR-Werte müssen dokumentiert und AME vorgezeigt werden Blutungs-Risiko muss akzeptabel Bei OAK ohne INR-Monitoring muss 3 Monate Stabilisierungsperiode abgewartet werden Tauglich mit ORL (Valid only with a safety pilot if passengers are carried) Draft AMC & GM to Part Med 8/2016 for information Seite 24

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