Update: Erfolgreich mit der GKV abrechnen

Transkript

1 Update: Erfolgreich mit der GKV abrechnen ABRECHNEN OHNE GELD ZU VERSCHENKEN- LASSEN SIE SICH ANGEMESSEN BEZAHLEN

2 Quellen auf die wir uns beziehen SGB V und Heilmittel-Richtlinie vom (inkl. Heilmittel- Katalog) - verbindlich gültig Rahmenempfehlungen gem. 125 Abs. 2 SGB V verbindlich gültig Rahmenempfehlung über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln gemäß 125 Abs. 1 SGB V für den Bereich Stimm-, Sprech-und Sprachtherapie in der Fassung vom für Logopäden verbindlich gültig Fragen-/Antwortenkatalogdes GKV-Spitzenverbands vom interne Verwaltungsanweisungdes GKV-Spitzenverbandes, den die Kassen gegen sich gelten lassen müssen Rahmenverträge Physiotherapie (AOK und vdek) inkl. der Check- Liste zur Verordnungsprüfung verbindlich gültig soweit kein Rechtsverstoß!

3 Update: Änderung der HeilM-RL zum Entlassmanagement Änderung ist gegen die Empfehlung der Heilmittel- Verbände vom G-BA verabschiedet worden (Neuer 16a HeilM-RL) Tritt nach Prüfung durch das BMG in Kraft. Wenn durch das BMG keine Beanstandungen kommen, lohnt es sich kaum auf neue Verordnungen aus dem Krankenhaus zu warten. BMG will sich bis Mitte/Ende März 2016 äußern Updates zum Thema über

4 Abrechnungsprozess verdeutlicht die Schwerpunkte Vereinbarung / Vertrag Behandlungs- Vertrag GKV-Vertrag Zuzahlung einziehen Leistungserbringung Therapie wird gem. Leistungsbeschreibung durchgeführt Abrechnung Zuzahlung verbucht? Rechnung schreiben an GKV Zahlungsverzug Zahlungseingang überwachen Evtl. mahnen

5 Besonderheiten der Abrechnung mit den Kassen der GKV Bei GKV-Patienten gibt es ein Dreiecks- Vertrags-Verhältnis Versicherungsvertrag zwischen Patient und GKV mit dem Sachleistungsprinzip (Sicherstellung der Leistungserbringung gegenüber dem Patienten) Behandlungsvertrag zwischen Patienten und Heilmittel-Praxis (Therapie gegen Verordnungs- Gutschein ) Leistungserbringungs-Vertrag zwischen Heilmittel-Praxis und GKV

6 GKV Versicherungs- Vertrag Patient Heilmittel- Praxis Rahmen- Vertrag

7 Wichtiger Hinweis Die Krankenkassen verfolgen eigene Ziele Die Ziele der Krankenkassen stehen oft im Gegensatz zu den Zielen der eigenen Praxis Krankenkassen geben (bewusst oder unbewusst) oft/manchmal falsche Informationen zum Thema Abrechnung (rechts- und oder vertragswidrig) Es gilt: Nur weil eine Krankenkasse etwas macht (z. B. eine Absetzung einer Verordnung von der Rechnung) ist es deswegen keinesfalls richtig oder rechtens!

8 Quelle: up-aktuell.de

9 Zwei Abrechnungswege Abrechnung der Zuzahlung mit dem Patienten ( 32 SGB V in Verbindung mit 61 SGB V) 10 Euro Verordnungsgebühr +10 % des Bruttorezeptwertes Max. bis zu Höhe der Gesamtkosten Abrechnung des Netto-oder Bruttorezeptwertes mit der Krankenkasse Netto = Rezeptwert nach Abzug der Zuzahlung Brutto = Rezeptwert einschließlich der Zuzahlung 9

10 Abrechnung der Zuzahlung Zeitpunkt der Fälligkeit: Sofort! Zuzahlung fließt an die Krankenkasse Zuzahlung ist Geld der Krankenkasse! Zuzahlung ist eine Eigenbeteiligung des Patienten an der Krankenbehandlung 10

11 Zuzahlungsabrechnung Gesetzliche Grundlage 43b SGB V - Zahlungsweg (1) Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen. Inkassorisiko liegt bei der Krankenkasse! (Ausnahme: Abweichende vertragliche Regelungen) Ablauf gem. Unterprozess Zuzahlungsmanagement 11

12 Siehe auch Anhang

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14 Eindeutige Anforderungen an Gültigkeit einer Heilmittel-VO 1. Heilmittel-Verordnung: Vordruck muss vollständig ausgefüllt sein 2. Inhalte des ausgefüllten Vordrucks müssen plausibel sein (zum HeilM-Katalog und zueinander passen)

15 Behandlungsbeginn nur, wenn Patient ist eindeutig identifiziert Diagnose ist vorhanden Leitsymptomatik bzw. bei PT vollständiger Indikationsschlüssel Anzahl, Art, ggf. Dauer der Leistung Unterschrift/Stempel des Arztes (gem. Rahmenvertrag vdek) Cave: Trotzdem müssen bis zur Abrechnung alle Formalien korrigiert worden sein.

16 Quelle: 13 Abs. 2 HeilM-RL

17 Quelle: 13 Abs. 2 HeilM-RL

18 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2b) b) die Art der Verordnung (Erstverordnung, Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls),

19 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2c) c) Hausbesuch (ja oder nein), Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Ebenso im vdek Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)

20 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2d) d) Therapiebericht (ja oder nein), Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Ebenso im vdek Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)

21 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2e) e) die Durchführung der Therapie als Einzeloder Gruppentherapie, Quelle: 16 Abs. 5 HeilM-RL

22 Beispiel: Änderung in Einzeltherapie X Ein Gruppe mit passender Indikationen ist nicht zustande gekommen

23 Begründung ergibt sich aus der Lebenswirklichkeit der Patienten (mögliche Beispiele) Patient konnte zu den angebotenen Gruppenterminen aufgrund beruflicher Einschränkungen schulischer Verpflichtungen zeitlicher Restriktionen. persönlicher Verpflichtungen. nicht kommen. Patienten war die Teilnahme an der Gruppentherapie aus religiösen Gründen nicht zuzumuten (Männer und Frauen nicht getrennt). Ein Gruppe mit passenden Indikationen ist nicht zustande gekommen.

24 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2f) ggf. der späteste Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, soweit abweichend von 15 notwendig, ggf. = gegebenenfalls = kann ausgefüllt sein, muss aber nicht!

25 Quelle: 15 HeilM-RL

26 Quelle: 17 Abs. 4 - Gemeinsame Rahmenempfehlungen gem. 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung von Heilmitteln (vom ) Ebenso im vdek Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)

27 Beispiel: Änderung Behandlungsbeginn am Späterer Behandlungsbeginn: Erreichen des Therapieziel trotzdem gesichert

28 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2g) die Verordnungsmenge, Regelfall gem. Heilmittel-Katalog Höchstverordnungsmenge je VO Verordnet der Arzt mehr, kann bis zur Höchstverordnungsmenge je VO behandelt und abgerechnet werden, alles darüber hinaus verfällt Außerhalb des Regelfalls Verordnungsmenge geteilt durch Frequenz<= 12 Pat. soll alle 12 Wochen vom Arzt untersucht werden

29 Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Ebenso im vdek Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)

30 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2i) ggf. ergänzende Angaben zum Heilmittel (z.b. KG oder Übungsbehandlung im Bewegungsbad), ggf. = gegebenenfalls = kann ausgefüllt sein, muss aber nicht! Beachten: Wirtschaftlichkeitsgebot!

31 Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: )

32 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2j) die Frequenzempfehlung, Quelle: 16 Abs. 2 HeilM-RL

33 Beispiel: Einfache Frequenzänderung am X : 5x wöchentlich

34 Beispiel: Mehrfache Frequenzänderung am / X : 5x wöchentlich / 1-3x wöchentlich

35 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 k) die Therapiedauer mit der Patientin oder dem Patienten bei der Stimm-, Sprech-und Sprachtherapie sowie Manueller Lymphdrainage, als MLD-30, MLD-45 oder MLD- 60, Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 k - Besonderheit: Bei fehlender Therapiedauer kann der Therapeut die kürzeste Dauer nach HeilM-RL erbringen und abrechnen, ohne Arztunterschrift (Stand: )

36 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2l) der vollständige Indikationsschlüssel Physiotherapie: Diagnosengruppe + Leitsymptomatik Podologie: Diagnosengruppe + Leitsymptomatik Ergotherapie: nur Diagnosengruppe Logopädie: nur Diagnosengruppe Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: )

37 Beispiel: Indikationsschlüssel Physiotherapie W S 1 b

38 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2m) Die konkrete Diagnose mit Therapieziel(en) nach Maßgabe des jeweiligen Heilmittelkataloges, ergänzende Hinweise (z. B. Befunde, Vor- und Begleiterkrankungen). E X 2 b E 7 4 0

39 ICD 10 -Code Kann ausgefüllt sein, muss aber nicht ausgefüllt sein: (kein Pflichtfeld) Logopädie: Anlage 3 Ziffer 3 q: Optionale Angabe (Stand ) Erläuterung zur Vereinbarung über Vordrucke für die ärztliche Versorgung vom 1. Januar 2015 (GKV KBV): Zusätzlich zum Indikationsschlüssel ist auf dem Verordnungsvordruck der therapierelevante ICD-10-GM-Code anzugeben, hiervon kann in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden Ziffern: Muster 13, Ziffern A14 (Physio), B8 (Podo), Muster 14, Ziffer 12 (Logo), Muster 18, 12 (Ergo) Aber: Wenn der Arzt eine Verordnung als Praxisbesonderheit oder langfristigen Heilmittelbedarf anerkannt haben will, dann ist der ICD- 10-Code Pflicht!

41 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2m) Für die Stimm-, Sprech-und Sprachtherapie sowie für die Ergotherapie ist zudem die Leitsymptomatik nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs anzugeben. Die Therapieziele sind nur anzugeben, wenn sie sich nicht aus der Angabe der Diagnose und Leitsymptomatik ergeben.

43 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2n) die medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls,

44 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 o) spezifische für die Heilmitteltherapie relevante Befunde, insbesondere bei Stimm-, Sprech-und Sprachtherapie, Ergotherapie und bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 o (Stand: ) Optionale Angabe

46 Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Logopädie: Anlage 3 Ziffer 3 o (Stand )

47 VO außerhalb des Regelfalls Wird geregelt in 8 HeilM-RL VO außerhalb des Regelfalls müssen von der GKV genehmigt werden Die meisten Kassen haben verzichtet siehe dazu

48 Zwei Arten von Genehmigungen Normale Genehmigung ( 8 Abs. 4) auf diese Art von Genehmigung kann die Krankenkasse verzichten Langfristige Genehmigung ( 8 Abs. 5) auf diese Art von Genehmigung kann die Krankenkasse seit dem 1. Januar 2012 nicht mehr verzichten! (Versorgungsstrukturgesetz: Langfristige Genehmigung nach 32 SGB V in Verbindung mit 8 Abs. 5 HeilM-RL und 106 SGB V sind extrabudgetär!)

49 Empfangsbestätigung durch Patient Auf der Rückseite muss der Patient den Erhalt der Leistung am Tage der Leistungserbringung quittieren Quelle: 18 Abs. 3 und 4 - Gemeinsame Rahmenempfehlungen gem. 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung von Heilmitteln (vom ) Logopäden: 19 Abs. 3 und 4 Rahmenempfehlung Logopädie (Stand: )

50 Empfangsbestätigung durch Kinder Eine Quittung durch Kinder wird spätestens ab dem 7. Geburtstag anerkannt ( Beschränkte Geschäftsfähigkeit 106 BGB) Wichtig: Zustimmung der Eltern ist erteilt Beispiel: buchner Anmeldeformular für Kinder mit Einverständniserklärung der Eltern (Best.-Nr )

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52 Beispiel: Empfangsbestätigung Krankengymnastik (KG) Schmidt KG Schmidt

53 Behandlungsunterbrechung Abstand zwischen zwei Behandlungen darf 14 Kalendertag nicht überschreiten ( 16 Abs. 3 HeilM-RL) Quelle: 16 Abs. 3 HeilM-RL In Rahmenverträgen können Ausnahmen, z. B. Krankheit des Patienten geregelt sein. Quelle: 17 Abs. 5 - Gemeinsame Rahmenempfehlungen gem. 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung von Heilmitteln (vom ) Logopäden: 18 Abs. 5 d Rahmenempfehlungen Logopädie (Stand: )

54 Behandlungsintervall vdek Quelle: vdek Rahmenvertrag vom , 6 Abs. 4b

55 Behandlungsunterbrechung Rahmenverträge lassen unterschiedliche Begründungen zu im jeweiligen Rahmenvertrag prüfen gängige Ausnahmefälle: T therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem Arzt K Krankheit des Patienten/Therapeuten F/U Ferien/Urlaub des Patienten/Therapeuten F Krankengymnastik (KG) Schmidt / bu KG Schmidt

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ralf Buchner Buchner & Partner gmbh Lise-Meitner-Straße Schwentinental Telefon: 04307/81190

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