Update Interstitielle Lungenerkrankungen

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1 Update Interstitielle Lungenerkrankungen MICHAEL PFEIFER K L I N I K D O N A U S TA U F Z E N T R U M F Ü R P N E U M O LO G I E K L I N I K F Ü R P N E U M O LO G I E U N D I N T E N S I V M E D I Z I N, K R A N K E N H A U S B A R M H E R Z I G E B R Ü D E R U N I V E R S I TÄT S K L I N I K U M R E G E N S B U R G

2 Transparenzerklärung Forschungsunterstützung: Boehringer Ingelheim, Novartis, Philipps, Resmed, Linde, GSK Vortragstätigkeit: Novartis, Boehringern-Ingelheim, Pfizer, MSD, Asche-Chiesi, Linde, Sanofi, Astra-Zeneca, Bayer,Roche, Berlin-Chemie Beratertätigkeit: Actelion, Boehringer-Ingelheim, Novartis, GSK, Roche, Chiesi

3 Diffuse Parenchymerkrankungen der Lunge (DPLD) DPLD mit bekannter Ursache o. assoziiert mit anderen Erkrankungen Idiopathische Interstitielle Pneumonie Granulomatöse Erkrankungen Andere Formen der IP (LAM, eosinophile Pneumonie) Non familial (<80%) - familial (2-20%) Chronic fibrosing Subacute/ acute Smoking-related Idiopathic pulm. Fibrosis (UIP) Idiopathic NSIP COP Acute interstitial pneumonia RB-ILD Desq interstitial pneumonia Nichtklassifizierbare IIP Travis et al. AJRCCM 2013, 188:

4 Interstitelle Lungenerkrankungen (ILD) mit progressiver Fibrosierungstendenz Idiopathische Interstitielle Pneumonie Autoimmun ILDs EAA (Hypersensitivitäts Pneumonitis) Sarkoidose Andere ILDs Idiopathische pulm. Fibrosis (UIP) Idiopathic NSIP RB-ILD Desq interstitielle Pneumonie Interstitielle Pneum. mit Autoimmune Features (IPAF) Systemische Sklerose ILD (SSc-ILD) Rheumatoide Athritis ILD (RA-ILD) Sjögren Syndrom ILD Lymphangioleiomatose Langerhans Histiozytose Medikamenteninduzierte ILD Vaskulitis assoziierte ILD Seltene Erkrankungen Akute interstitielle Pneumonie Nicht- klassifizierbare IIP Systematischer Lupus erytho. ILD Kryptogen organisierende Pneumonie Pleuro-pulmonale Fibrose Poly/Dermato-myositis ILD Idiopathische Lymphoide interstitielle Pneumonie Mixed o. andere Connective tissue disease (CTD) ILDs ERS 2017

5 ILD Diagnostik Klinisches Muster HRCT Muster DIAGNOSE Histologisches Muster

6 Klinik der IPF (u.a. diffusen Parenchymerkrankungen der Lunge) Progressive (Belastungs-)Dyspnoe Husten Allgemeines Krankheitsgefühl

7 Klinischer Befunde Belastungsdyspnoe Husten bei tiefer Inspiration Tachypnoe Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger (selten) Zyanose (erst in den späteren Stadien) Auskultation: Basales Knistern (Sklerosiphonie) Lungenfunktion (Restriktion) Blutgase (zunehmende Hypoxie)

8 ILD Diagnostik Klinisches Muster HRCT Muster DIAGNOSE Histologisches Muster

9 HRCT (mit 1 mm Schichten) ist die Methode der Wahl IPF NSIP Exogen-Allergische Alveolitis mit freundlicher Genehmigung Prof. D. Hamer, Regensburg

10 Quantitative Lung Fibrosis Score (QLF) Kim, H. G., et al. (2010) Clin Exp Rheumatol 28(5 Suppl 62): S26-35

11 Mehr als ein Weg um den Progress zu messen Lungenfunktion Symptomatik FVC, % prediced UCSD SOBQ Score Time since Randomization, wk Time since Randomization, wk Martinez et al, Ann Intern Med. 2005, 142:963-7

12 Quantitative Lung Fibrosis Score (QLF) Bildgebung ist prognostisch relevant Veränderung des QLF von 4 % nach 6 Monaten ist prädektiv für einen schnellen FVC Abfall innerhalb von Monaten J. Goldin (Santa Monica, US)

13 ILD Diagnostik Klinisches Muster HRCT Muster DIAGNOSE Histologisches Muster

14 Tan et al., ERS 2017

15 Real world experience with transbronchial cryobiopsies for diagnosing interstitial lung disease (ILD) Wälscher et al. (Heidelberg) Zeitraum: 10/ /2017 Lungenfunktion: 115 patients ( mittleres Alter 64 Jahre) Lungenfunktion: Mean FVC: 79% (41-141%), mean DLCO 51% (r 20-86%) Komplikationen: Pneumothorax 11% (12%)*, mild bis moderate Blutung 28% (39%)*, keine Exacerbations. Diagnostisch: 64% (83%)* Histologische Diagnosen: NSIP (22%), UIP (10%), HP (12%), smoking-related ILD (10%), unspecific fibrosis (9%), sarcoidosis (4%). MDT (mit BAL) Diagnose in 86% möglich: HP (24%), idiopathic NSIP (9%), drug toxicity (11%), IPF (8%), CDT-ILD (6%), smoking related ILD (10%) and sarcoidosis (2%). SLB was indicated in 14%, QA 4636 ERS Mailand

16 Therapie der fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankungen Therapie der Grunderkrankung Verhinderung der progressiven Fibrosierung Behandlung der Symptome Atemnot Sauerstofftherapie (ins. unter Belastung) Husten????? Komplikationen Infekte Rechtsherzinsuffzienz

17 Post 2012: Eine neue Ära in der Diagnostik und Behandlung der Lungenfibrose PROGRESSIVE FIBROSIERENDE LUNGENERKRANKUNG PRÄ PROGRESSIVE FIBROSIERENDE LUNGENERKRANKUNG POST UIP IPAF NSIP Antifibrotische Behandlung Behandlung mit Steroiden oder Immunsuppressiva Chron EAA AIP CTD- ILD IPF Chronische EAA CTD-ILD IPAF Behandlung mit Steroid +/- Azathioprin

18 Aktuelles Behandlungsparadigma (Post 2017) IDIOPATHISCHE LUNGENFIBROSE FIBRO-INFLAMMATORISCHE ILD Anti-fibrotische Therapie Immunsuppressive Therapie Management Erkankungskomplikationen Management Erkankungskomplikationen

19 Therapie der idiopathischen Lungenfibrose (IPF)

20 Was kann die antifibrotische Therapie: Pirfenidon Nintedanib Progress wird verlangsamt Richeldi, L., et al. (2014). N Engl J Med 370(22): King, et al. (2014 N Engl J Med 370(22):

21 INJOURNEY nintedanib with add-on pirfenidone in IPF Absolute change from baseline in FVC (ml) over time exploratory Absolute mean (SE) change from baseline in FVC (ml) Nintedanib Nintedanib with add-on pirfenidone Week N Nintedanib Nintedanib + add-on pirfenidone Conclusion Combination has manageable safety and tolerability profile. Nintedanib plasma trough concentrations were similar Decline in FVC (12 weeks) some signal but exploratory Data support further research into combination regimens in IPF Wuyts et al, PA907; Vancheri et al., AJRCCCM 2017 in press

22 Antifibrotische Therapie Indikation: idiopathische Lungenfibrose (IPF) mit UIP Muster im HRCT oder mögliches Muster +/- histologische Bestätigung Retikulationen Bronchiektasien Honigwaben

23 Bedeutung der 18F-FDG PET/CT Untersuchung für die Schwere der IPF Erkrankung SUV = Standard Uptake Value TLG = Total Lung Glycolysis MLV = Metabolic Lung Volume U. Ko (Seoul, Republic of Korea) PA 850 u.851 ERS 2017

24 Interstitelle Lungenerkrankungen (ILD) mit progressiver Fibrosierungstendenz Idiopathische Interstitielle Pneumonie Autoimmun ILDs EAA (Hypersensitivitäts Pneumonitis) Sarkoidose Andere ILDs Idiopathische pulm. Fibrosis (UIP) Idiopathic NSIP RB-ILD Desq interstitielle Pneumonie Interstitielle Pneum. mit Autoimmune Features (IPAF) Systemische Sklerose ILD (SSc-ILD) Rheumatoide Athritis ILD (RA-ILD) Sjögren Syndrom ILD Lymphangioleiomatose Langerhans Histiozytose Medikamenteninduzierte ILD Vaskulitis assoziierte ILD Seltene Erkrankungen Akute interstitielle Pneumonie Nicht- klassifizierbare IIP Systematischer Lupus erytho. ILD Kryptogen organisierende Pneumonie Pleuro-pulmonale Fibrose Poly/Dermato-myositis ILD Idiopathische Lymphoide interstitielle Pneumonie Mixed o. andere Connective tissue disease (CTD) ILDs

25 Exogen allergische Alveolitis Pathologie Zelluläre EAA kryptogene EAA? Akute EAA Chronische EAA < 6 Monate > 6 Monate Fibrosierende EAA Vasakova et al. AJRCCM 2017

26 Exogen allergische Alveolitis (EAA): vorgeschlagene Klassifikation Akute/Inflammatorische EAA Ca 6-24 Monate Gute Prognose Chronische/Fiborsierende EAA Fibrose in der HRCT und/oder Biopsy Schlecht Prognose Kryptogene EAA Keine klare Exposition identifizierbar Vasakova, M., et al. (2017). "Am J Respir Crit Care Med 196(6):

27 Auslöser (Antigen) EAA Pathophysiologie Begünstigende Faktoren AKUTE AlveolItis Normal Subklinische Alveolitis Progressive Faktor(en) Entzündung Regressive Faktor(en)? Fibrose Normal, Reparatur

28 Chronisch fibrosierende exogen-allergische Alveolitis mit freundlicher Genehmigung Prof. Dr. Hamer, Regensburg

29 Anti-fibrotische Therapie bei EAA?

30 Die Zukunft in der Behandlung der ILD Behandlung der Ursache (wenn bekannt) falls Krankheitsprogress Antifibrotische Therapie Management der Komplikationen

31 Zusammenfassung Transbronchiale Kryobiopsie verbessert ILD-Diagnostik HRCT (QLF) als Prädiktor der Progression besser als FVC Nintedanib und Pirfenidon hemmt IPF-Progression auch > 3 Jahre Kombination PFD und NTB erscheint machbar Effekt? Zukünftig wird nicht die pathologische Klassifikation oder die Ätiologie alleine für die Therapie entscheidend sein, sondern das Ausmaß und der Progress der Fibrose

32 Fibrosierende ILD re-visualisiert Suspected Chron. EAA IPF EAA Possibel IPF CTD- ILD Interstitielle Pneumonie mit Auto-Immun Features (IPAF) ERS Mailand 2017