Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht"

Transkript

1 Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht 1. Personalien des Versicherten Name Vorname Geburtsdatum Krankenhausbehandlung einschließlich Frühmobilisation sind voraussichtlich abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf läßt den Beginn einer Rehabilitation gegebenenfalls zu am. Die Reha-Maßnahme soll durch Direktverlegung oder am beginnen. 2. Antragsrelevante Diagnosen (Angabe des Schweregrades, ggf. nach Einteilungen wie NYHA-Stadium I-IV bei Herzinsuffizienz, etc.) Antragsrelevante Hauptdiagnose: seit wann (MJ) Bitte ausschließlich ICD-10 als Schlüssel der Hauptdiagnose verwenden Klinik für Geriatrische Rehabilitation Am Krankenhaus Telgte Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel (0)-4261,Fax Weitere antragsrelevante Diagnosen mit ständiger Behandlungsbedüftigkeit (in absteigender Bedeutung) 1 Seit wann (MJ) 2 Seit wann (MJ) 3 Seit wann (MJ) Hieraus resultieren folgende Schädigungen Fähigkeitsstörungen Befunde: (Objektive Befunde, z.b. des Ausmaßes bei Bewegungseinschränkungen bei Gelenken nach der Neutral-Null-Methode) bereits durchgeführte Therapien: Operation andere Therapien am Welche? Welche? Komplikationen im aktuellen Behandlungsverlauf:

2 3. Allgemeine Probleme Besteht beim Patienten eine erhebliche Einschränkung Bei Mobilität und Selbsthilfefähigkeit nein ja Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten? nein ja Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt? nein ja Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene nein ja Medikamente? 4. Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen Bitte beim Barthel-Index (die Anleitung zum Ausfüllen befindet sich in der Anlage) ein Kreuz in das zutreffende Feld machen! Barthel-Index 15 P. 10 P. 5 P. 0 P. Erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens Ja Nein EssenTrinken Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel BettRollstuhl- Transfer Waschen Selbst Geringe Unterst. Erhebl. Unterst. Erledigen von Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post, Behörden etc.) Selbständiges Telefonieren Toilettenbenutzung Baden Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit zubereiten können 500 m auf ebener Fläche ohne Pause gehen (eventuell mit Hilfsmittel) Gehen bzw. Rollstuhlfahren Treppensteigen An-Auskleiden Selbst 50 m m.hilfe 50 m m. Rollstuhl Besondere Versorgungen Tracheostoma Darmkontrolle Kontinent Gelegentl. Inkont. Perman. inkontinent PEG Blasenkontrolle Kontinent Gelegentl. Inkont. Perman. inkontinent Blasenkatheter Summe der Spalten Künstlicher Darmausgang Gesamtpunktzahl Barthel-Index: 5. Weitere für die Durchführung der Rehabilitation relevante und erhebliche Störungen, soweit nicht schon unter Punkt 4 erfaßt: Welche? kognitive Störungen psychische Störungen Schmerzen sonstige erhebliche Störungen (Z.B. Prothesen Dialyse Blindheit Aphasie)

3 6. Rehabilitationsziele Unter Berücksichtigung von Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsfähigkeit sollen die folgenden konkreten Rehabilitationsziele erreicht werden: a) im Bereich der Schädigungen Funktionsstörungen: b) im Bereich der Fähigkeitsstörungen: c) gegebenenfalls im psychosozialen edukativen Bereich: 7. Rehabilitationsprognose In Bezug auf die oben genannten Ziele wird das Rehabilitationspotential wie folgt eingeschätzt: sehr gering gering mittel hoch sehr hoch 8. Können die Rehabilitationsmaßnahmen ambulant durchgeführt werden? nein ja Wenn nicht, aus welchem Grund ist dies nicht möglich? 9. Transportmittel o Öffentliche Verkehrsmittel o Begleitperson erforderlich o Taxi, Mietwagen o Organisation durch Kostenträger erwünscht o PKW o Krankentransportwagen o Rettungswagen 10. Allgemeine Bemerkungen (z.b. spezielle Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung): Stempel des Krankenhauses Datum und Unterschrift des Arztes Telefonnummer

4 Kostenträger: Zusatzversicherung:... 1 Bett 2 Bett Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation Hiermit beantrage ich eine medizinische Rehabilitation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus 1 1. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Telefon KV-Nr. (soweit bekannt) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Hausarzt (NameAnschriftTelefon ) Klinik für Geriatrische Rehabilitation Am Krankenhaus Telgte Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel (0)-4261,Fax Ist die Erkrankung auf fremde Einwirkung zurückzuführen? nein ja, und zwar als Folge einer Kriegs-Wehrdienstbeschädigung einer Berufskrankheiteines Arbeitsunfalles einer Körperverletzung durch Dritte 3. Beziehen Sie eine RenteZeitrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? nein ja, Rentenart voraussichtliches Rentenende am 4. Haben Sie eine Rente beantragt? nein ja, welche Rentenart? aus der gesetzlichen Rentenversicherung vom Versorgungsamt aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z.b. Berufsgenossenschaft) bei wem? 1 Als Leistungen können ambulante oder stationäre Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation in Betracht kommen. Es gilt das Prinzip ambulant geht vor stationär. *Angabe ist freiwillig

5 5. Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und Anerkennung von Kindererziehungszeiten Haben Sie die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet (Ausnahme Witwenrente), so kann die Antwort zu dieser Frage entfallen. Haben Sie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet? nein ja, Anzahl der Beitragsmonate: Hat Ihnen die gesetzliche Rentenversicherung Kindererziehungszeiten anerkannt? nein ja, Anzahl der Kinder: 6. Beziehen Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung? nein ja wurde beantragt sollen beantragt werden 7. Angaben zu Ihrer sozialen Situation Leben Sie zuhause allein in einer Pflegeeinrichtung mit Angehörigen in einem AltenheimAltenwohnheim mit sonstigen Personen Ist Ihre häusliche Versorgung sichergestellt? nein ja besondere Belastungen Art: Ist für Sie ein Betreuer bestellt? nein ja Wenn ja, für welchen Aufgabenkreis: Name und Anschrift des Betreuers Ort, Datum Unterschrift des VersichertenBetreuers Einverständniserklärung: Ich entbinde den mich behandelnden Krankenhausarzt und meinen oben genannten Hausarzt von der ärztlichen Schweigepflicht und gestatte dem Kostenträger, alle für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme erforderlichen Angaben (einschließlich der von Dritten) zu erheben und zu verwenden. Soweit sich aus den Unterlagen Erkenntnisse ergeben, dass weitere Ärzte oder Stellen über Angaben verfügen, die für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahmen relevant sind, dürfen sie vom Kostenträger angefordert und verwendet werden. Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder die Übermittlung der von diesem erstellten Gutachten an den Kostenträger. Dies gilt auch für die Unterlagen, die bei einem der im Antrag genannten Leistungsträger vorliegen. Ich weiß, dass ich der Übermittlung der Angaben von einem Leistungsträger an den Kostenträger widersprechen kann. Datenschutzhinweis: Ihre Mitwirkung ist zur Beurteilung des Antrages auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation erforderlich, wozu Sie gemäß 66 SGB I verpflichtet sind. Anderenfalls kann Ihnen die Rehabilitationsmaßnahme versagt werden. Ort, Datum Unterschrift des VersichertenBetreuers

Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation (Vom Versicherten auszufüllen)

Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation (Vom Versicherten auszufüllen) Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation (Vom Versicherten auszufüllen) Hiermit beantrage ich eine medizinische Anschlussrehabilitation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus 1.

Mehr

Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation

Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation An die Medizinisch-Geriatrische Rehabilitationsklinik Luisenhospital Aachen Boxgraben 99, 264 Aachen Tel. 241 414-26, Fax 241 414-2232 Krankenkasse: AOK / BEK / DAK / TKK Sonstige Antrag des Versicherten

Mehr

Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten

Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten Information zur Anschlussrehabilitation (AR) für die Patientin/den Patienten Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Ihr Krankenhausarzt schlägt Ihre Weiterbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung

Mehr

Anfrage für Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V

Anfrage für Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V Anfrage für Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V Anschrift der Krankenkasse Aufenthalt bei Antragstellung 1. Rehabilitand / in: Name, Vorname:, Geburtsdatum: Adresse des

Mehr

Informationen des behandelnden Arztes zur Notwendigkeit einer Reha-Behandlung

Informationen des behandelnden Arztes zur Notwendigkeit einer Reha-Behandlung Hinweis: Passend für Fensterkuvert Stadt Nürnberg Gesundheitsamt Medizinischer Dienst / Begutachtungen Burgstr. 4 90403 Nürnberg Stadt Nürnberg Gesundheitsamt Unsere telefonischen Sprechzeiten: Montag

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach den Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach den Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht An den Landschaftsverband Westfalen-Lippe LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht Von-Vincke-Str. 23 25 48143 Münster Geschäftszeichen Eingangsstempel Zutreffendes

Mehr

Ärztlicher Befundbericht

Ärztlicher Befundbericht Deutsche Rentenversicherung www.deutsche-rentenversicherung.de Baden-Württemberg info@drv-bw.de Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Adalbert-Stifter-Straße 105,

Mehr

C. Ist der/die Versicherte krankheitsbedingt in der Ausübung seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit eingeschränkt? Art der Einschränkung

C. Ist der/die Versicherte krankheitsbedingt in der Ausübung seiner/ihrer beruflichen Tätigkeit eingeschränkt? Art der Einschränkung * Krankenkasse bzw. Kostenträger Salus BKK Name: geb. am: Kassen-Nr.: 5330168 Betriebsst.-Nr. Vorname: Status: KV-Nr.: Arzt-Nr.: * * für Kinder/Jugendliche, Sucht, neurologische Rehabilitation Phase C-,

Mehr

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Antwort: BKK Rieker Ricosta Weisser Stockacher Str. 4-6 78532 Tuttlingen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Änderung der Pflegestufe (Höherstufungsantrag)

Mehr

Mitgliedsnummer: Versorgungswerk der Rechtsanwälte im Lande Hessen Bockenheimer Landstraße Frankfurt am Main

Mitgliedsnummer: Versorgungswerk der Rechtsanwälte im Lande Hessen Bockenheimer Landstraße Frankfurt am Main Mitgliedsnummer: Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Rehabilitation Gem. 18 der Satzung des Versorgungswerks der Rechtsanwälte beantrage ich die Gewährung eines Zuschusses zu einer Rehabilitationsmaßnahme

Mehr

Ärztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit vollstationärer Hospizversorgung

Ärztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit vollstationärer Hospizversorgung Ärztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit vollstationärer Hospizversorgung Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Krankenkasse KV Nr: Anschrift der Kasse : Bearbeiter Krankenkasse / Pflegekasse : Tel. Fax

Mehr

... Name, Vorname geb. am Beihilfenummer. ... Straße Hausnummer. ... PLZ Wohnort. ... Dienststelle/Anstellungskörperschaft

... Name, Vorname geb. am Beihilfenummer. ... Straße Hausnummer. ... PLZ Wohnort. ... Dienststelle/Anstellungskörperschaft Antragsteller/in (Beihilfeberechtigte/r) Name, Vorname geb. am Beihilfenummer Straße Hausnummer PLZ Wohnort Dienststelle/Anstellungskörperschaft Landeskirche Norddeutsche Kirchliche Versorgungskasse für

Mehr

Aufnahme. Sehr geehrte

Aufnahme. Sehr geehrte Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn Zimmer : 6

Mehr

Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) wegen

Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) wegen Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart wwwdeutsche-rentenversicherung-bwde info@drv-bwde Telefon 0721 825-0, Telefax

Mehr

Gesundheitsfragebogen zur Vorbereitung einer Begutachtung durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit

Gesundheitsfragebogen zur Vorbereitung einer Begutachtung durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit Gesundheitsfragebogen zur Vorbereitung einer Begutachtung durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Sie haben angegeben, gesundheitliche Einschränkungen

Mehr

Sie interessieren sich für eine Kurzzeit/Verhinderungspflege in einem unserer Alten-und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal.

Sie interessieren sich für eine Kurzzeit/Verhinderungspflege in einem unserer Alten-und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal. Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn Zimmer : 6

Mehr

Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer Mutter-Kind- Rehabilitationsmaßnahme/ Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme

Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer Mutter-Kind- Rehabilitationsmaßnahme/ Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme Beihilfenummer Name, Vorname, der/des Beihilfeberechtigten Geburtsdatum Norddeutsche kirchliche Versorgungskasse für Pfarrer und Kirchbeamte (NKVK) Beihilfeabteilung Postfach 4563 30045 Hannover Antrag

Mehr

Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.

Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Sie haben die Möglichkeit, diesen Antrag online zu stellen unter www.schwerbehindertenantrag.bayern.de Eingangsstempel Zentrum Bayern Familie und Soziales Aktenzeichen Antrag Zutreffendes bitte ankreuzen

Mehr

Eltern für Eltern. Info Abend Franziskus-Schule Viersen 12.Juli 2011

Eltern für Eltern. Info Abend Franziskus-Schule Viersen 12.Juli 2011 Eltern für Eltern Info Abend Franziskus-Schule Viersen 12.Juli 2011 Umfrage März 2011 Rücklauf 76 Fragebogen Hit Liste 1.Schwerbehindertenausweis 2. Pflegegeld 3. Überprüfung der Pflegebedürftigkeit 4.

Mehr

Informationen für Anfragende 1. Bescheinigung der Hospiznotwendigkeit 2. Erläuterungen zur Hospiznotwendigkeit 3. Antrag auf Hospizaufnahme 4

Informationen für Anfragende 1. Bescheinigung der Hospiznotwendigkeit 2. Erläuterungen zur Hospiznotwendigkeit 3. Antrag auf Hospizaufnahme 4 Leitfaden zur Hospizaufnahme Hospiz Naila Inhalt Seite Informationen für Anfragende 1 Bescheinigung der Hospiznotwendigkeit 2 Erläuterungen zur Hospiznotwendigkeit 3 Antrag auf Hospizaufnahme 4 Ärztlicher

Mehr

Verordnung von medizinischer Rehabilitation*

Verordnung von medizinischer Rehabilitation* Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-r. Versicherten-r. Status Verordnung von medizinischer Rehabilitation* 61 Teil A Ist ein anderer Rehabilitationsträger (z. B.

Mehr

Schlichtungsantrag. Abs. An die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern Hans-Böckler-Allee 3 D Hannover

Schlichtungsantrag. Abs. An die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern Hans-Böckler-Allee 3 D Hannover Abs. An die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen Hans-Böckler-Allee 3 D-30173 Hannover Nachname: Vorname: Straße: Postleitzahl, Ort: Name und Anschrift des Antragsgegners: Schlichtungsantrag Sachverhaltsdarstellung:

Mehr

Indikationskriterien der Mobilen Reha Bremen

Indikationskriterien der Mobilen Reha Bremen Bei der Antragstellung einer mobilen Rehabilitation müssen bundeseinheitlich festgelegte Indikationskriterien berücksichtigt werden. Mit den Rahmenempfehlungen zur mobilen geriatrischen Rehabilitation

Mehr

Anmelde- und Bewerbungsbogen Erwachsenenwohnbereich

Anmelde- und Bewerbungsbogen Erwachsenenwohnbereich Seite 1 von 7 Angaben zur Person: Name: Vorname: Geb.-Datum: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Kreis: email / Fax: Familienstand: Staatsangehörigkeit (ggf. Aufenthaltsstatus): Konfession: Geburtsort: Mobil: Erziehungsberechtigte

Mehr

Antrag auf Fahrkosten

Antrag auf Fahrkosten Antrag auf Fahrkosten Das oben genannte Dokument haben Sie sich heruntergeladen. Der Antrag gliedert sich in zwei Teile. Bitte füllen Sie den allgemeinen Teil (Teil I) selbst aus und legen Sie den Antrag

Mehr

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Erstantrag Änderung der Pflegestufe (Höherstufung) Änderung der Pflegeleistung ab

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Erstantrag Änderung der Pflegestufe (Höherstufung) Änderung der Pflegeleistung ab Pflegekasse bei der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Erstantrag Änderung der Pflegestufe (Höherstufung) Änderung der Pflegeleistung ab Antragsdatum Angaben zum Antragsteller / zur Antragstellerin:,

Mehr

Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten

Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten 1 Empfänger Amt für soziale Angelegenheiten 1.1 Baedekerstraße 12-20 56073 Koblenz Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten Eingangsstempel Änderungsantrag nach dem Schwerbehindertengesetz (SchwbG).

Mehr

Erstverordnung. Unfall Unfallfolgen TTMMJJ. vom

Erstverordnung. Unfall Unfallfolgen TTMMJJ. vom folgen Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Nähere Beschreibung des komplexen s und des besonderen sbedarfs zur Begründung,

Mehr

Erstantrag auf ambulante Pflegeleistungen

Erstantrag auf ambulante Pflegeleistungen Name, Vorname: Straße, PLZ, Ort: Versicherungsnummer: Antwort an: pronova BKK Pflegekasse, Postfach 10 02 60, 51302 Leverkusen Erstantrag auf ambulante Pflegeleistungen 1 Wie beabsichtigen Sie Ihre Pflege

Mehr

Absender Versicherungsnummer. Die haushaltsführende Person ist/war Mitglied oder mitversichert und kann den Haushalt nicht weiterführen.

Absender Versicherungsnummer. Die haushaltsführende Person ist/war Mitglied oder mitversichert und kann den Haushalt nicht weiterführen. L 554 Absender Versicherungsnummer Postbeamtenkrankenkasse 70467 Stuttgart Mitglied (, ) Datum Telefon Erklärung zur Familien- und Haushaltshilfe Anlage zum Leistungsantrag 1. Angaben zur haushaltsführenden

Mehr

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Name, Vorname, Geburtstag und Krankenversicherungs-Nr. des Pflegebedürftigen Anschrift Beantragt wird Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung Ich wünsche

Mehr

Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal

Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn/ Frau Pröpper

Mehr

Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung

Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg Abteilung Rehabilitation und Gesundheitsförderung Sitz Frankfurt (Oder) Standort Berlin Postanschrift: 15228 Frankfurt (Oder) Postanschrift: 14047 Berlin

Mehr

Eingangsstempel. auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von wenigstens

Eingangsstempel. auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von wenigstens Sie haben die Möglichkeit, diesen Antrag online zu stellen unter www.schwerbehindertenantrag.bayern.de Zentrum Bayern Familie und Soziales Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag Zutreffendes bitte ankreuzen

Mehr

Anschlußheilbehandlung und Frührehabilitation

Anschlußheilbehandlung und Frührehabilitation Anschlußheilbehandlung und Frührehabilitation Rüdger Kopp Wieso Rehabilitation von der Intensivstation 331 Verlegungen 12 Rückverlegungen (3,6 %) Sonstige Intensivstation 2.633 Patienten 1.219 88 (7,2%)

Mehr

Antrag auf Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V

Antrag auf Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V Antrag auf Mobile Geriatrische Rehabilitationsleistungen nach & 40 Abs. 1, SGB V Anschrift der Krankenkasse Aufenthalt bei Antragstellung B 1. Rehabilitand / in: Name, Vorname:, Geburtsdatum: Adresse des

Mehr

Muster. 61 Teil A. Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers T TMM J J. Verbindliches Muster

Muster. 61 Teil A. Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers T TMM J J. Verbindliches Muster Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des

Mehr

Amtsärztliche/fachärztliche Stellungnahme im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/BVG

Amtsärztliche/fachärztliche Stellungnahme im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/BVG Amtsärztliche/fachärztliche Stellungnahme im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/BVG Daten der nachfragenden Person Name Vorname Geburtsdatum Geschäftszeichen LWV: Anschrift des ärztlichen

Mehr

Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR

Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR Antrag auf Versichertenrente aus der Rentenkasse des BFP Datum der Antragstellung 1 Beantragte Rente Rente wegen Erwerbsminderung Regelaltersrente wegen Vollendung

Mehr

Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung

Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung Name, Vorname: Straße, Versicherungsnummer: Antwort an: pronova BKK Pflegekasse, Postfach 10 02 60, 51302 Leverkusen Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung 1 Wie beabsichtigen Sie Ihre

Mehr

Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)

Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) folgen Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Ausfertigung für die Krankenkasse Muster a (4.2011) Antrag des Versicherten Die spezialisierte ambulante

Mehr

Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe

Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe Antwort An die Pflegekasse der Audi BKK Postfach 10 01 60 85001 Ingolstadt Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe Dieses und ggf. nachfolgende Formulare gilt / gelten gleichermaßen für unsere weiblichen

Mehr

Antrag auf Durchführung eines Feststellungsverfahrens nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX)

Antrag auf Durchführung eines Feststellungsverfahrens nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) Sprechzeiten: Montag bis Donnerstag zwischen 9 und 12 Uhr Eingangsstempel Telefon: 3 61-5541 oder 361- Telefax: 361-5326 e-mail: office@versorgungsamt.bremen.de An das Amt für Versorgung und Integration

Mehr

1. Die vorgenannte Person befindet sich in der eigenen Wohnung bzw. seit dem...20... in einem. I. Pflegestufe II. Pflegestufe III.

1. Die vorgenannte Person befindet sich in der eigenen Wohnung bzw. seit dem...20... in einem. I. Pflegestufe II. Pflegestufe III. AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft Bestätigung zur stationären Hospizversorgung Hospizpflege ist notwendig weil Name, Vorname des Versicherten [ ] die Erkrankung progredient verläuft und im fortgeschrittenen

Mehr

PFLEGEPROTOKOLL. Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung. Angaben zur pflegebedürftigen Person:

PFLEGEPROTOKOLL. Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung. Angaben zur pflegebedürftigen Person: PFLEGEPROTOKOLL Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung Mit der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit beauftragt Ihre private Pflegepflichtversicherung eine Gutachterin oder einen Gutachter

Mehr

allein lebend mit (Ehe-)Partner-/in betreutes Wohnen arbeitslos seit arbeitsunfähig seit

allein lebend mit (Ehe-)Partner-/in betreutes Wohnen arbeitslos seit arbeitsunfähig seit Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kassen-r. Versicherten-r. Status geb. am Verordnung von medizinischer 61 Teil A Rehabilitation* Ist ein anderer Rehabilitationsträger (z. B.

Mehr

Information fü r Betroffene zür Aüfnahme in ein stationa res Hospiz

Information fü r Betroffene zür Aüfnahme in ein stationa res Hospiz Information fü r Betroffene zür Aüfnahme in ein stationa res Hospiz Ein Hospiz steht allen Menschen, unabhängig von Alter, Nationalität oder Religion, offen. Voraussetzung ist, dass eine lebensbedrohliche

Mehr

Wurden in den letzten vier Jahren Vorsorge-/Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt? Name der/des Versicherten vom bis Ort Kostenträger.

Wurden in den letzten vier Jahren Vorsorge-/Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt? Name der/des Versicherten vom bis Ort Kostenträger. Name der Versicherten Versicherungsnummer Anschrift der Krankenkasse Klinik Nordseeküste KG Hermann-Daur-Weg 21 27476 Cuxhaven Tel.: 0 47 21 / 4 32-0 Fax.: 0 47 21 / 4 32-4 32 www.klinik-nordseekueste.de

Mehr

Pflegepool24. Bedarfsfragebogen. Seniorenbetreuung. Seniorenbetreuung. Frankiewicz und Lastowiecki GbR Pflegepool24 Steinstr. 23a Bad Honnef

Pflegepool24. Bedarfsfragebogen. Seniorenbetreuung. Seniorenbetreuung. Frankiewicz und Lastowiecki GbR Pflegepool24 Steinstr. 23a Bad Honnef Bedarfsfragebogen 1. Angaben zur Kontaktperson 2. Angaben der zu betreuenden Person Vorname / Name weiblich männlich Straße & Hausnr. Vorname / Name PLZ & Ort Straße & Hausnr. Telefonnummer (privat) PLZ

Mehr

Fragebogen zur Aufnahme in den LWL-Wohnverbund Marsberg

Fragebogen zur Aufnahme in den LWL-Wohnverbund Marsberg Fragebogen zur Aufnahme in den LWL-Wohnverbund Marsberg Persönliche Daten der Interessentin / des Interessenten: Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift: (mit Hauptwohnsitz gemeldet) Telefon: Geburtsdatum:

Mehr

Antrag auf Haushaltshilfe Bitte vollständig ausfüllen!

Antrag auf Haushaltshilfe Bitte vollständig ausfüllen! Antrag auf Haushaltshilfe Bitte vollständig ausfüllen! An der Weiterführung des Haushalts ist verhindert: Vorname Name Geburtsdatum Familienstand PLZ Wohnort Straße/Hausnummer Telefonnummer (freiwillige

Mehr

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Seite 1 Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Straße PLZ Ort Anspruch auf außergewöhnliche Betreuungsleistungen Anschrift des nächsten Angehörigen,

Mehr

Sozialmedizinische Nachsorge

Sozialmedizinische Nachsorge Sozialmedizinische Nachsorge ( 43 Abs. 2, 132c SGB V) Wenn ein chronisch oder schwerstkrankes Kind aus dem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung entlassen wird, sind Eltern und Betreuungspersonen

Mehr

Neufeststellungsantrag nach dem SGB IX zum Aktenzeichen

Neufeststellungsantrag nach dem SGB IX zum Aktenzeichen Amt für Versorgung und Integration Bremen Doventorscontrescarpe 172 D 28195 Bremen Amt für Versorgung und Integration Bremen, Doventorscontrescarpe 172 D, 28195 Bremen Sprechzeiten: Bremen: Mo. bis Do.

Mehr

Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente

Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente Mitgliedsnummer Tierärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente 1. Personalien: Geburtsname: Geburtsdatum: Straße: Wohnort: Name, Vorname des Ehepartners/eingetragenen

Mehr

Auszug aus SGB XI: 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Auszug aus SGB XI: 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Auszug aus SGB XI: 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung,

Mehr

ausgehändigt/übersandt aufgrund des Antrages vom durch (Unterschrift der/des Knappschaftsbediensteten/Versichertenältesten etc.) ^ Nein Name, Vorname

ausgehändigt/übersandt aufgrund des Antrages vom durch (Unterschrift der/des Knappschaftsbediensteten/Versichertenältesten etc.) ^ Nein Name, Vorname Knappschaft ^ Regionaldirektion/ Referat Krankenversicherung ^ Geschäftsstelle Ihre Kranken- und Pflegeversichertennummer:, Vorname, Geburtsdatum der / des Versicherten Wohnung Postleitzahl ausgehändigt/übersandt

Mehr

Aktenzeichen:./... Eingangsstempel der nicht zuständigen Behörde. Angaben zur Person - Zutreffendes ankreuzen, oder ausfüllen -

Aktenzeichen:./... Eingangsstempel der nicht zuständigen Behörde. Angaben zur Person - Zutreffendes ankreuzen, oder ausfüllen - Eingangsstempel........ Aktenzeichen:./... Eingangsstempel der nicht zuständigen Behörde Antrag auf Gewährung von Blindengeld nach dem Thüringer Blindengeldgesetz (ThürBliGG) Angaben zur Person - Zutreffendes

Mehr

Fragebogen zur Aufnahmeanfrage Senioren/Pflege (SGBVI)

Fragebogen zur Aufnahmeanfrage Senioren/Pflege (SGBVI) Fragebogen zur Aufnahmeanfrage Senioren/Pflege (SGBVI) Persönliche Angaben zum/zur Aufzunehmenden (Zutreffendes bitte ankreuzen) Name, Vorname: Geburtsdatum, Geburtsort: Soziale Dienste und Einrichtungen

Mehr

( 38 SGB V, 28 SGB VI i.v.m. 54 SGB IX, 42 SGB VII i.v.m. 54 SGB IX)

( 38 SGB V, 28 SGB VI i.v.m. 54 SGB IX, 42 SGB VII i.v.m. 54 SGB IX) Haushaltshilfe ( 38 SGB V, 28 SGB VI i.v.m. 54 SGB IX, 42 SGB VII i.v.m. 54 SGB IX) Haushaltshilfe umfasst alle Aufgaben, die zur Haushaltsführung gehören, wie die Betreuung der Kinder, den Einkauf, die

Mehr

Bewerberfragebogen. Adaptionshaus Berlin, Zentrum IV. Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung

Bewerberfragebogen. Adaptionshaus Berlin, Zentrum IV. Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung Fragen zu Ihrer Adaptionsbehandlung Sehr geehrte Rehabilitandin, sehr geehrter Rehabilitand! Sie interessieren sich für eine Adaptionsbehandlung in unserem Hause. Um Ihnen die Entscheidung, bei uns eine

Mehr

Eingangsstempel. auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von wenigstens

Eingangsstempel. auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von wenigstens Sie haben die Möglichkeit, diesen Antrag online zu stellen unter www.schwerbehindertenantrag.bayern.de Zentrum Bayern Familie und Soziales Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag Zutreffendes bitte ankreuzen

Mehr

Erstmalige Antragstellung oder Folgeantrag zum Aktenzeichen: Ass.Repro

Erstmalige Antragstellung oder Folgeantrag zum Aktenzeichen: Ass.Repro Antrag Ass Repro 3 SL 1.15 16 04 2014 Entwurf mit erw. DatenschutzErk Niedersächsisches Landesamt für Soziales, Jugend und Familie Team 3 SL 1 Domhof 1 31134 Hildesheim Erstmalige Antragstellung oder Folgeantrag

Mehr

Die kardiale Rehabilitation(s-kette): Beispiel - chronische koronare Herzerkrankung

Die kardiale Rehabilitation(s-kette): Beispiel - chronische koronare Herzerkrankung Die kardiale Rehabilitation(s-kette): Beispiel - chronische koronare Herzerkrankung Autor: Dr. A. Bleckmann, Kaiserslautern Kurs ZTK 11: Herzsport, Stand 4/2016 Quellenangaben für den Vortrag: Illustrationen

Mehr

Fragebogen Logopädische Weiterverordnung

Fragebogen Logopädische Weiterverordnung Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Ltd. Arzt PD Dr. med. H. Kentrup Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum Durchwahl: 02402/1074194 Telefax: 02402/1074189 BETHLEHEM

Mehr

Antrag auf Kostenübernahme für eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahme (nach 111 Abs. 2 SGB V / 40 Abs. 1 SGB V)

Antrag auf Kostenübernahme für eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahme (nach 111 Abs. 2 SGB V / 40 Abs. 1 SGB V) AGAPLESION Bethesda Klinik Ulm Anmeldende Stelle: Arztpraxis: (Stempel) Tel. Nr: Klinik: Fax. Nr: AGAPLESION Bethesda Klinik Ulm Tagesklinik Zollernring 26 89073 Ulm Bitte das Original der Anmeldung an

Mehr

CURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin AKUT

CURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin AKUT Angaben zur Person: Name: Vorname: PLZ, Wohnort: Kreis: Bundesland: Straße: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon dienstlich: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsname: Telefon mobil: Beruf: E-Mailadresse:

Mehr

Fragebogen Gutachtenverfahren

Fragebogen Gutachtenverfahren LANDESÄRZTEKAMMER BADEN-WÜRTTEMBERG MIT DEN BEZIRKSÄRZTEKAMMERN en für Fragen ärztlicher Haftpflicht der Landesärztekammer Baden-Württemberg Fragebogen Gutachtenverfahren Aktenzeichen: Hinweis: Auch wenn

Mehr

Auftragsfragebogen für den Bereich Pflege und Serviceleistungen

Auftragsfragebogen für den Bereich Pflege und Serviceleistungen Auftragsfragebogen für den Bereich Pflege und Serviceleistungen 1. Allgemeine Angaben Angaben des Leistungsempfängers Name :. Vorname :. Geburtsdatum :. Adresse Straße :. Hausnummer : PLZ : Ort :.. Telefonnummer

Mehr

Altersheilkunde und Rehabilitation

Altersheilkunde und Rehabilitation Altersheilkunde und Rehabilitation Hohe Lebensqualität und Selbstständigkeit, auch im Alter MediClin Schlüsselbad Klinik Bad Peterstal-Griesbach Fachklinik für Orthopädie, Rheumatologie und Innere Medizin

Mehr

Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten

Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten Auf der Grundlage der beigefügten ärztlichen Bescheinigung beantrage ich hiermit eine Mutter / Vater & Kind-Kur Name, Vorname Telefon privat Telefon dienstlich

Mehr

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Name, Vorname Geburtsdatum Straße PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer:

Mehr

Antrag auf Leistungen durch ein Persönliches Budget

Antrag auf Leistungen durch ein Persönliches Budget Antrag auf Leistungen durch ein Persönliches Budget (Dieser Absatz ist optional auszufüllen.) Antrag aufnehmende Stelle/Person Erste Beratung am Folgeberatung am War für die Beantragung - falls notwendig

Mehr

Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Martens und Prahl GmbH Dessau Tel.: 0340-26 16 36 0 Fax: 0340-26 16 36 11 info@martens-prahl-dessau.de Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Mehr

Tel. (02 51) 16285 0 Fax (02 51) 16285 20 Tel. (0 4932) 912-0 email: belegung@caritas-gesundheitszentrum.de Fax (0 49 32) 8 25 47

Tel. (02 51) 16285 0 Fax (02 51) 16285 20 Tel. (0 4932) 912-0 email: belegung@caritas-gesundheitszentrum.de Fax (0 49 32) 8 25 47 Anmeldung zur Vater-Kind-Kur Bitten füllen Sie diesen Bogen aus und senden ihn mit den ärztl. Attesten an uns zurück! Förderring Jugend und Familie e.v. im Bistum Münster für: Haus Thomas Morus Harsewinkelgasse

Mehr

Im Alter zu Hause 24-Stunden-Betreuung

Im Alter zu Hause 24-Stunden-Betreuung Im Alter zu Hause 24-Stunden-Betreuung Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen Ja, ich habe Interesse an einer Hauskrankenpflege Rund um die Uhr und mache dazu folgende wahrheitsgemässe Angaben. Die gemachten

Mehr

Aufnahme von: Bogen ausgefüllt durch: am:

Aufnahme von: Bogen ausgefüllt durch: am: Seite 1 von 5 Aufnahme von: Foto Gewünscht zum: Erstgespräch am: Bogen ausgefüllt durch: am: Wohnen Ecksberg für Menschen mit geistiger Behinderung (WEG) und Intensivgruppen Herr Viellehner Tel.: 08631/617-220

Mehr

Pflegetagebuch. Impressum. Zeitraum: Stand: November 2004 ...

Pflegetagebuch. Impressum. Zeitraum: Stand: November 2004 ... Impressum Stand: November 2004 Sozialverband Deutschland e.v. (SoVD) Modellprojekt Patientenberatung Stralauer Straße 63 10179 Berlin Pflegetagebuch Zeitraum: vom:. bis:. für: Name, Vorname:. Redaktion:

Mehr

1. Allgemeine Angaben

1. Allgemeine Angaben 1. Allgemeine Angaben Beginn der Leistung: Ende der Leistung: Angaben zur Kontaktperson Name: Straße: PLZ: Vorname: Hausnummer: Ort: Postfach: Telefonnummer: Handy - Nr.: E-Mail- Adresse: Verwandtschaftsgrad

Mehr

Informationen zum Antrag auf Haushaltshilfe

Informationen zum Antrag auf Haushaltshilfe Informationen zum Antrag auf Haushaltshilfe Voraussetzungen und Inhalt Wir können Ihnen Haushaltshilfe gewähren, wenn in Ihrem Haushalt ein Kind lebt, welches das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat

Mehr

Teil 1 - Persönliche Angaben Erforderlich für alle Schadensmeldungen. Medikamente:

Teil 1 - Persönliche Angaben Erforderlich für alle Schadensmeldungen. Medikamente: REISEVERSICHERUNG Coverwise Reiseversicherung c/o AXA Assistance Deutschland GmbH Große Scharnstraße 36 15230 Frankfurt (Oder) Tel: +49 (0) 89 380 353 30 Fax: +49 (0) 89 500 703 96 cc.claims@axa-assistance.de

Mehr

Absender Versicherungsnummer

Absender Versicherungsnummer L 157 Absender Versicherungsnummer Postbeamtenkrankenkasse 70467 Stuttgart Mitglied (Name, Vorname) Datum Telefon Aktiv Beschäftigte Post: Antrag auf Anerkennung einer Mutter/Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme

Mehr

Das ist mein 1. Hilfeplan ein weiterer Hilfeplan. Der letzte Hilfeplan war vom Dieser Hilfeplan gilt von bis

Das ist mein 1. Hilfeplan ein weiterer Hilfeplan. Der letzte Hilfeplan war vom Dieser Hilfeplan gilt von bis Individuelle Hilfeplanung Rheinland-Pfalz Datum Wichtige Informationen Das ist mein 1. Hilfeplan ein weiterer Hilfeplan. Der letzte Hilfeplan war vom Dieser Hilfeplan gilt von bis Ich habe den Hilfeplan

Mehr

1. Allgemeine Angaben

1. Allgemeine Angaben 1. Allgemeine Angaben Kontaktperson Name der Kontaktperson Vorname der Kontaktperson Geburtsdatum Strasse und Hausnummer Postleitzahl Ort Telefonnummer privat Telefonnummer Büro Telefonnummer mobil E-mail

Mehr

Antrag auf Gewährung von Pflegegeld an Schwerbehinderte nach dem Landespflegegeldgesetz (LPflGG) (zuletzt geändert am )

Antrag auf Gewährung von Pflegegeld an Schwerbehinderte nach dem Landespflegegeldgesetz (LPflGG) (zuletzt geändert am ) Antrag auf Gewährung von Pflegegeld an Schwerbehinderte nach dem Landespflegegeldgesetz (LPflGG) (zuletzt geändert am 28.03.1995) Eingangsstempel Name, Vorname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum und -ort wohnhaft

Mehr

Krankenhausbehandlung

Krankenhausbehandlung Krankenhausbehandlung ( 39 SGB V, 33 SGB VII) Bei einer Erkrankung ist oftmals die Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich. Patienten haben darauf einen Rechtsanspruch. Es gibt dabei verschiedene

Mehr

LANDRATSAMT SÖMMERDA - SOZIALAMT -

LANDRATSAMT SÖMMERDA - SOZIALAMT - LANDRATSAMT SÖMMERDA - SOZIALAMT - Eingansstempel Landratsamt Sömmerda Landratsamt Sömmerda Sozialamt Wielandstraße 4 99610 Sömmerda Eingangstempel anderer Stellen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht

Mehr

Änderungen bei der Pflege-Versicherung

Änderungen bei der Pflege-Versicherung Änderungen bei der Pflege-Versicherung Erklärungen in Leichter Sprache Ende 2015 hat die Regierung ein Gesetz beschlossen: Das 2. Pflege-Stärkungs-Gesetz. Es heißt abgekürzt: PSG 2. Mit dem Gesetz ändern

Mehr

Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck

Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck Antrag eingegangen am: Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck Name, Vorname:... Anschrift:...... geb. am:... in:... Derzeitiger Aufenthalt:...... Krankenkasse:... Mitgl. Nr.

Mehr

Erfordernisse und Ansätze für ein Entlassungsmanagement und Stolpersteine bei der Umsetzung

Erfordernisse und Ansätze für ein Entlassungsmanagement und Stolpersteine bei der Umsetzung Entlassen und was dann? 12. Plattform Gesundheit IKK, 18.03. 2015 Erfordernisse und Ansätze für ein Entlassungsmanagement und Stolpersteine bei der Umsetzung Prof. Dr. Michael Sailer . Gesetzliche Grundlagen

Mehr

Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter

Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter BAHN-BKK Regionalgeschäftsstelle Nord-Ost KompetenzCenter Stationäre Versorgung 10 Berlin Eingangsstempel Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge

Mehr

Fragebogen Strategy Consulting Group

Fragebogen Strategy Consulting Group Fragebogen Strategy Consulting Group Patient Name, Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: Gewicht: Größe: Familienstand: Pflegebedürftige Mitbewohner: Andere Personen im Haushalt: Adresse: Straße und Hausnummer:

Mehr

I Allgemeine Angaben. Pflege und Seniorenbetreuung 24 Std. Zu Hause. Kontraktperson Name der Kontraktperson Vorname der Kontraktperson Geburtsdatum

I Allgemeine Angaben. Pflege und Seniorenbetreuung 24 Std. Zu Hause. Kontraktperson Name der Kontraktperson Vorname der Kontraktperson Geburtsdatum I Allgemeine Angaben Kontraktperson Name der Kontraktperson Vorname der Kontraktperson Geburtsdatum Straße, Hausnummer Adresse Postleitzahl Ort Postfach Telefonnummer mit Vorwahl (Privat) Telefonnummer

Mehr

Antrag auf Anerkennung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen

Antrag auf Anerkennung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen L 157 Absender Versicherungsnummer Postbeamtenkrankenkasse 70467 Stuttgart Mitglied (Name, Vorname) Datum Telefon Antrag auf Anerkennung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme bei psychischen und psychosomatischen

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges (Bundesversorgungsgesetz - BVG)

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges (Bundesversorgungsgesetz - BVG) LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht An den Landschaftsverband Westfalen-Lippe LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht Von-Vincke-Str. 23 25 48143 Münster Geschäftszeichen Eingangsstempel Zutreffendes

Mehr

2 Antragsteller/in Nachname (ggf. Geburtsname), Vorname

2 Antragsteller/in Nachname (ggf. Geburtsname), Vorname Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gemäß 69 Neuntem Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und von Merkzeichen, Ausstellung eines Ausweises - Stadtverwaltung

Mehr

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben Thomas Jastram Telefon: 02104 832 75 07 Nordstr. 99 Fax: 02104 95 77 323 D-40822 Mettmann Email: info@pflege-profi24.de Bitte fühlen Sie das Formular aus und senden dieses per Post, Fax oder per E-Mail

Mehr

Name des Patienten:... Geb.:... Anmeldende Klinik:... Tel.:... Fax:

Name des Patienten:... Geb.:... Anmeldende Klinik:... Tel.:... Fax: Clemenshospital GmbH, Düesbergweg 124, 48153 Münster Neurochirurgische Klinik (Chefärztin Prof. Dr. med. U. Schick) Department für neurochirurgisch-neurotraumatologische Frührehabilitation (Departmentleiter:

Mehr

Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Martens & Prahl Versicherungskontor GmbH Rostock August- Bebel- Str. 89 18055 Rostock Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Versicherer Schaden-Nr.

Mehr

Kennzeichen. Art der Durchführung 1- stationär 2 - ganztägig ambulant 3 - ambulant

Kennzeichen. Art der Durchführung 1- stationär 2 - ganztägig ambulant 3 - ambulant Versicherungsnummer Ausfertigung für den RV-Träger - Bereich EDV Bl. 1 Kennzeichen MSAT / MSNR Rehabilitationseinrichtung Geb.-Datum, sofern nicht in o.a. VSNR enthalten Straße, Hausnummer Postleitzahl

Mehr