Interdisziplinäre Behandlung von Lebermetastasen

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1 Interdisziplinäre Behandlung von Lebermetastasen Gastroenterologie: Grenzen der Leber 20 min

2 Grenzen der Leber Operabilität? Narkoserisiko? Internist Anästhesist Operationsririko? Chirurg Onkologe Radiologe Risiko für Postoperatives Leberversagen? Hepatologe Zirrhose nicht-zirrhose

3 Aufgabe des Mulitdisziplinären Hepato-Pankreatobiliären Tumorteams 1. Diagnose Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion Therapiekonzept (neoadjuvatetherapie, Wann OP des Primärtumors, Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen) 2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve? Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative lokoablative Tumorreduktion) Präoperative Evaluierung der Leberfunktion 3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit ASH, BASH, CASH & NASH Leberfibrose& portale Hypertension

4 Indikation für Ablation/Resektion: Diagnose & Stadium der Erkrankung Häufige Differentialdiagnosen Colorekt. Karzinom mit Lebermet. (61 %)* Hepatozelluläres Karzinom (14 %)* CholangiozelluläresKarzinom (7 %)* extrahepatisches CCC (3 %)* Neuroendokrine Tumore (5 %)* Echinococcus(alveolaris) Hepatozelluläres Adenom Fokal Noduläre Hyperplasie Hämangiom Leberzyste Seltene Tumore (HEHE, Cystadenokarzinom, primär hepatischer Azinuszelltumor, ) Untersuchungsmodalitäten Klinik & Verlauf Labor (Bilirubin, PT, Albumin, Thrombozyten, AFP, Ca19-9, CgA, Echinococcus Serologie) Sonographie (+ KM Sonographie - CEUS) Dynamisch serielles CT (Körperstamm) MRI (Gadovist Gd-DTPA, Primovist Gd-EOB-DTPA) PET Endoskopie Biopsie * Shindoh J. et al Safety and Efficacy of Portal Vein Embolization Before Planned Major or Extended Hepatectomy: An Institutional Experience of 358 Patients. J Gastrointest Surg 2013

5 Staging& Beurteilung der ResektabilitätFall 1

6 Staging& Beurteilung der Resektabilität(Fall 1)

7 Staging& Beurteilung der Resektabilität(Fall 1)

8 Staging& Beurteilung der Resektabilität(Fall 2)

9 Staging& Beurteilung der Resektabilität(Fall 2)

10 HCC Epidemiologie & Präsentation Zirrhose vs. nicht-zirrhotische Leber Review: % der HCCs bei Leberzirrhose > 95 % bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung Zunahme der Inzidenz & Patienten werden jünger insbesondere bei NASH mit DM H.B. El-Serag, K.L. Rudolph Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis Gastroenterology, 132 (2007), Retrospektive Analyse Italienisches Tumorregister 3027 HCCs 52 in nichtzirrhotischer Leber (1.7 %) Davon 80.8 % bei Patienten mit chornischer Lebererrkankung KurativeBehandlungbei20 Patienten(38.5%). Median overall survival was 26 months 5-year survival rate was 23.7% GianniniEG et al Hepatocellularcarcinomain patientswithoutcirrhosisin Italy. Dig Liver Dis Feb;45(2): Dig Lver Dis. HCC surveillance bei Metabolischem Syndrom mit Diabetes HCC Management bei chronischer Lebererkrankung unabhängig vom Zirrhosestadium?

11 HCC Inzidenz bei NASH Zirrhose HCV (n = 315) NASH (n = 195), medianes follow up 3.2 Jahre

12 Aufgabe des Mulitdisziplinären Hepato-Pankreatobiliären Tumorteams 1. Diagnose Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion Therapiekonzept (neoadjuvatetherapie, Wann OP des Primärtumors, Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen) 2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve? Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative lokoablative Tumorreduktion) Präoperative Evaluierung der Leberfunktion 3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit ASH, BASH, CASH & NASH Leberfibrose& portale Hypertension

13 Minimales residuales Lebervolumen? CT Volumetrie RLV/TLV oder RLV/KÖF Virtuelle Hemihepatektomie Grunderkrankung? Voroperation? Singh A K et al. Radiographics 2011;31: Studie Quotientaus residualem Lebervolumen und Grenzwert n Morbidität Leberversagen Shirabe 1999 KÖF RLV 250 ml/m² vs. 0 % Vauthey 2000 TLV-berechnet RLV/TLV > vs. 0 % Abdallah 2002 TLV-berechnet RLV/TLV > vs 13% Yigitler 2003 TLV-berechnet RLV/TLV > vs. 42 % 8 vs. 5.6 % Shoup 2003 TLV-gemessen RLV/TLV > vs 21.5 % 12 vs 0 % Turant 2013 TLV-gemessen RLV/TLV > vs 28 % 16.7 vs 4 % Turan 2013 Körpergewicht RLV/BWR > vs 22.5 % 22 vs. 0 % TurantS et al., Remnant liver volume to body weight ratio > or =0.5%: A new cut-off to estimate postoperative risks after extended resection in noncirrhoticliver. J Am CollSurg Jan;204(1): Epub2006 Nov 16.

14 Restlebervolumen Gesamtlebervolumen oder Restlebervolumen Körpergewicht? Truant S et al., Remnant liver volume to body weight ratio > or =0.5%: A new cut-off to estimate postoperative risks after extended resection in noncirrhotic liver. J Am Coll Surg Jan;204(1): Epub 2006 Nov 16.

15 Residuales Lebervolumen Konsensus: Präoperative Pfortaderembolisation bei NormaleLeber: FLR/ TLV 20 % Lebererkrankung: FLR/TLV 30 % Leberzirrhose: FLR/TLV 40 % Cave Zirrhose: Child A Mortalität 14 vs1% nur resezieren wenn MELD 9 OA Dr. M. Freund Uniklinik Innsbruck Vautheyet al Pretreatment assessment of hepatocellular carcinoma: expert consensus statement HPB 2010, 12, VautheyJN Factors affecting long-term outcome after hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Am J Surg 1995 Jan;169(1):28-34; discussion Delis, Model for end-stage liver disease(meld) score, as a prognostic factor for postoperative morbidity and mortality in cirrhotic patients, undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. HBP (Oxford) 2009 Jun;11(4):351-7.

16 Pfortaderembolisation-Ergebnisse MD Andersen Cancer Center Pfortaderembolisation bei 358 Patienten = 12 % der geplanten Hemihepatektomien Komplikationsrate 3.9% 80 % waren operabel 78 % wurden operiert 67 % wurden potentiell kurativ reseziert Ergebnissenach3 Jahren: Overall survival 64 % Disease free survival 23 % = 55 Patienten Pfortaderembolisation bleibt Reservestrategie Shindoh et al Safety and Efficacy of Portal Vein Embolization J Gastrointest Surg 2013

17 Lebefunktionsprüfung Statische Tests Dynamische Tests Exkretion Cholestase Hepatozelluläre Integrität Synthese Clearance Elimininations- Kapazität Metabolisierung Bilirubin Alk. Phos γ-gt Gallensäuren AST ALT Albumin PT 14 CO 2 Exhalation 14 C aminopyrin 14 C Metacethin 14 C-Erythromycin ICG Koffein Bromosulphtalein Serum- Metabolite Lidocain Midazolam Portale Hypertension & Fibrose Galaktose Bildgebung Fibroscan HVPG Biopsie Cutoff < 25.6kPa Kim et al Hepatol Int(2008) 2: Cutoff< 10 mmhg Bruix Gastroenterol 2006

18 Leberfunktionstest Metabolische Funktionen: Phase I (Cytochrome) sensitiv auf Hypoxie Phase II (Glucuronidierung) insensitivauf Hypoxie (Bilirubin) Indocyanine Grün (ICG) Clearance Test LiMONMonitor: 0.5 mg/kg Körpergewicht ICG Injektion Messung der ICG PDR (normal > 18%/min) (plasma disappearance rate) über 6 min CAVE VHF, Pfortaderthrombose, Schock Alternative ICG R15 retention after 15 minutes OD 710 nm

19 Aufgabe des Mulitdisziplinären Hepato-Pankreatobiliären Tumorteams 1. Diagnose Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion Therapiekonzept (neoadjuvatetherapie, Wann OP des Primärtumors, Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen) 2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve? Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative lokoablative Tumorreduktion) Präoperative Evaluierung der Leberfunktion 3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit +/- neoadjuvante Vorbehandlung ASH, BASH, CASH & NASH Leberfibrose& portale Hypertension

20 Risikofaktor Steatose n = 116 Patienten mit Leberteilresektion 58 Patienten mit Lebersteatose (Histologie) vs. 58 Patienten ohne Lebersteatose falls RLV/TLV < 25 % Pfortaderembolisation Major complications: 6.9 vs29 %(p < 0.001) Mortalität: 1.7 vs8.9 %(p = 0.21) Fibrosevs. Keine Fibrose: 45% vs. 78%, p =0.06 Steatose verursache Morbidität aber keine erhöhte Mortalität McCormack et al Hepatic SteatosisIs a Risk Factor for Postoperative ComplicationsAfter Major HepatectomyA MatchedCase-ControlStudy Ann Surg 2007;245:

21 Präoperative Chemotherapie verlängert Progressionsfreies Überleben N = 356 Patienten 6 + Zyklen FLOFOX IV vsresektion alleine Hepatische Komplikationen 16 vs25 % Leberversagen (Bilirubin > 100mg/d) 3 % vs. 6 %

22 Präoperative Chemotherapie verlängert Progressionsfreies Überleben N = 356 Patienten 6 + Zyklen FLOFOX IV vsresektion alleine Leberversagen (Bilirubin > 100mg/d) 3 % vs. 6 %

23 Irinothecan CASH Oxaliplatin SOS Lehmann et al Chemotherapy Before Liver Resection of Colorectal Metastases Friend or Foe? Ann Surg 2012;255:

24 n = 676 Risikofaktor präoperative Chemotherapie 334 vs332 Patienten mit bzw. ohne präoperativer Chemotherapie 30 % OX 30 % IRI 30 % BEV Variable (multivariat) HR CI Serum CEA > LN Metastasen Synchrone Präsentation Bilobäre Erkrankung > 3 CLRM RFA Extrahepatischer Befall Marques et al Peri-Operative Chemotherapy for Resectable Colorectal Liver Metastasis: Does Timing of Systemic Therapy Matter? Ann Surg 2012;255:

25 Zusammenfassung präoperative Chemotherapie CASH & SOS treten bei % der Patienten mit präoperativer CTX auf 5-15 % initial unresektabler Tumoren wird sekundär operabel kein Überlebensvorteil durch CTX bei primär resezierbaren Metastasen perioperative Morbidität nimmt durch Chemotherapie zu > 12 Wochen Intervall zwischen Chemotherapie & OP < 6 Zyklen Oxaliplatin Lehmann et al Chemotherapy Before Liver Resection of Colorectal Metastases Friend or Foe? Ann Surg 2012;255:

26 Zusammenfassung Diagnose Behandlungskonzept > 95 % der Patienten mit HCC eine zugrundeliegende chronische Lebererkrankung umfassendes Staging(PET für CRC & NET) Evaluierung CT Volumetrie Grenzwert RLV/TLV % (je nach Fibrosestadium) falls grenzwertig Pfortaderembolisation Ausschluss einer portalen Hypertension Leberfunktion (ICG clearance oder LiMAX) Therapie Steatose erhöht Komplikationsraten Oxaliplatin SOS / Irinothecan CASH (10-50 %) NeoadjuvanteChemotherapie ist kontroversiell& verlängert progressionsfreies Überleben, nicht aber Gesamtüberleben Letzte Chemotherapie > 8-12 Wochen vor OP & < 6 Zyklen