Patienteninformation für Kinder (8-12 Jahre) Biobank

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1 Universitätsklinikum Essen Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen WTZ Biobank des Westdeutschen Tumorzentrums Universitätsklinikum Essen und Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Hufelandstr. 55, Essen Telefon: (0201) ; Telefax: (0201) Homepage: Patienteninformation für Kinder (8-12 Jahre) Biobank Hallo liebes Mädchen, lieber Junge, wir möchten Dich als Patient/Patientin heute einladen, an unserer Biobank teilzunehmen. Die Biobank hat etwas mit der Forschung zu tun, mit der wir uns am Universitätsklinikum beschäftigen. Und um eine Biobank aufzubauen, sind wir auf unsere Patienten angewiesen. Damit Du Dir eine bessere Meinung bilden kannst, geben wir Dir hier weitere Informationen. Danach kannst Du Dich entscheiden, ob Du mitmachen möchtest. Was ist eine Biobank? 1. In der Biobank sammeln wir alle Materialien, die nach Untersuchungen übrig geblieben sind und nicht mehr benötigt werden. Das können Reste von Blut sein, nachdem eine Blutuntersuchung bei Dir gemacht wurde, oder auch Gewebsreste, wenn bei einer Operation Gewebe entnommen wurde. Auch Urin, Spucke oder Rückenmarkflüssigkeit kommen für die Sammlung in Frage. Was gesammelt werden kann, hängt immer davon ab, was wegen Deiner Krankheit untersucht wurde. Wir nennen das Untersuchungsmaterial Proben. Übrig gebliebene (Reste) Proben werden von uns gesammelt, sorgfältig aufbereitet, manchmal tiefgefroren und immer gut verwahrt. Wir bezeichnen Dich, wenn Du mitmachst, als Spender, weil Du uns wichtiges Untersuchungsmaterial für die Forschung spendest. Bei besonderen Krankheiten kann es auch vorkommen, dass wir fragen, ob Du uns nicht nur Reste spendest, sondern auch ein zusätzliches Röhrchen Blut. Das machen wir aber nur, wenn für die Behandlung Deiner Krankheit eine Blutentnahme notwendig ist. 2. Um erfolgreich forschen zu können, benötigen wir zu den Proben, die Du uns spendest, noch Informationen zu Dir und deiner Krankheit. Diese Informationen nennt man Daten. Wir möchten gerne viele Informationen sammeln; hier einige Beispiele: Wie alt warst Du zu Beginn Deiner Krankheit? Wie bist Du behandelt worden? Welche Untersuchungsergebnisse gibt es von Dir. Eine Biobank besteht also aus manchmal wenigen, ein anders Mal vielen Proben eines Menschen und aus vielen Daten und Informationen über den Menschen, der die Proben zu Verfügung gestellt hat. Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 1 von 8

2 Was bedeutet Datenschutz? Niemand möchte, dass alles über ihn und seine Krankheiten von anderen nachgelesen werden kann. Die Ärzte und alle im Krankhaus haben eine Schweigepflicht und dürfen nicht mit anderen über die Krankheiten der Patienten sprechen oder etwas darüber schreiben. Da musste uns für die Biobank auch etwas einfallen. Alle Proben und alle Informationen sind in der Biobank nur mit Zahlen, mit einem Code gekennzeichnet. Es gibt keine Namen und nichts, womit irgendjemand herausbekommen kann, wer die Proben gespendet hat und von wem die Informationen stammen. Die Liste, in der der Code neben dem Namen steht, wird unter strenger Geheimhaltung außerhalb der Biobank verwahrt. Wir brauchen diese Liste, um die Daten und Proben zu vernichten, wenn jemand uns mitteilt, dass er nicht mehr mitmachen will oder wenn neue Proben zu schon vorhandenen hinzugefügt werden sollen. Wer forscht mit den Proben und Informationen aus der Biobank? Zunächst einmal sind es die vielen Ärzte aus dem Universitätsklinikum, die versuchen wollen, mit den Forschungsergebnissen das Erkennen und Behandeln von Krankheiten zu verbessern. Es kann sein, dass sie mit anderen Forschern zusammenarbeiten und auch Proben weitergeben. Du kannst aber ganz sicher sein, dass das immer überprüft wird und niemand erkennen kann, von wem die Proben und Informationen sind. Informationen über Forschungsergebnisse kannst Du später im Internet auf der Seite der Biobank finden. Wie kannst Du mitmachen? Wenn Du einverstanden bist und Dich an der Biobank beteiligen möchtest, bitten wir Dich unten zu unterschreiben. Natürlich müssen Deine Eltern auch einverstanden sein. Sie bekommen eine ausführlichere Information, die Du jetzt oder später unbedingt lesen solltest. Immer besteht die Möglichkeit wieder auszusteigen. Dann werden alle Informationen gelöscht und die restlichen Proben vernichtet. Und am Schluss das Wichtigste: Wir freuen uns über jeden der mitmacht, aber unterschreibe nur, wenn Du es wirklich möchtest. Es hat keine Nachteile für Dich und deine Behandlung, wenn Du Dich dagegen entscheidest. Ich mache mit Datum Name in Druckschrift Unterschrift Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 2 von 8

3 Universitätsklinikum Essen Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen WTZ Biobank des Westdeutschen Tumorzentrums Universitätsklinikum Essen und Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen Hufelandstr. 55, Essen Telefon: (0201) ; Telefax: (0201) Homepage: Information für Eltern zur Sammlung von Körpermaterialien und Freigabe von klinischen Daten Ihres Kindes für die medizinische Forschung Biobank Liebe Eltern, Wir möchten Sie mit dieser Informationsschrift um eine Teilnahme an einem Vorhaben bitten, das mit unserem Forschungsauftrag als Universitätsklinikum zusammenhängt. Wir bieten Ihrem Kind modernste Diagnostik und umfassende Therapie auf höchstem nationalem und internationalem Niveau und versuchen dies durch intensive Forschung und Entwicklung ständig zu verbessern. Eine der notwendigen Voraussetzungen dafür ist eine Biobank. Unter einer Biobank verstehen wir eine Sammlung von Proben menschlicher Gewebe und Flüssigkeiten (z.b. Organe und andere feste Gewebe, sowie Blut, Urin, Speichel), die mit personen- und krankheitsbezogenen Daten (z.b. Alter, Geschlecht, Art der Erkrankung und Untersuchungsbefunde) verknüpft werden. Proben fallen als überzähliges nicht weiter benötigtes Untersuchungsmaterial an. Anstatt das Material zu vernichten, kann es in einer Biobank aufbewahrt und dann für die medizinische Forschung genutzt werden. Es kann auch für Methoden genutzt werden, die erst in der Zukunft entwickelt werden. Um auch zukünftigen medizinischen Herausforderungen gewachsen zu sein, bauen wir eine Biobank auf, von der wir uns erhoffen, die Ursachen von heutigen Krankheiten besser zu verstehen und die Entwicklung neuer Diagnoseverfahren und Medikamente beschleunigen zu können. Biobanken stellen ein neues, wichtiges Instrument der modernen Krankheitsforschung dar. Voraussetzung für das Betreiben einer Biobank ist, dass der Spender bzw. seine Eltern dem Sammeln und Nutzen von Proben und Daten zustimmen. Deshalb geben wir Ihnen mit dieser Information wichtige Auskünfte zur Biobank, damit Sie eine Entscheidung zur Einwilligung treffen können und über Ihre Rechte informiert sind. Als Spender kommen für die Biobank Patienten oder gesunde Probanden aller Altersgruppen infrage. Patienten mit Tumorerkrankungen stehen im Vordergrund; Patienten mit Erkrankungen des Herzkreislaufsystems, aus der Transplantationsmedizin oder mit anderen Krankheiten kommen ebenso infrage wie Studienpatienten. In jedem Fall wird der behandelnde Arzt Sie und Ihr Kind beraten und alle Fragen beantworten. Um dieses Biobank-Projekt zu unterstützen, möchten wir Sie bitten, die bei der medizinischen Behandlung entnommenen überflüssigen Körpermaterialien Ihres Kindes uns für Forschungszwecke zu überlassen und das Eigentum daran zu übertragen. Normalerweise würden die Körpermaterialien mit Ausnahme von Rückstellproben, die einer gesetzlichen Aufbewahrungspflicht unterliegen nach der Routinediagnostik entsorgt werden. (1) Proben und Spender Es werden nur solche Körpergewebe und - flüssigkeiten gesammelt, die im Rahmen der Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 3 von 8

4 medizinischen Behandlung Ihres Kindes am Universitätsklinikum Essen und seiner Tochterkrankenhäuser entnommen werden und nach der diagnostischen Auswertung übriggeblieben sind. Dies sind beispielsweise Biopsien, operiertes Gewebe oder Flüssigkeiten, wie Blut, Urin, Rückenmarksflüssigkeit, Mund- oder Lungenspülungen. Im Labor der Biobank werden die Körpermaterialien teilweise aufbewahrt, wie sie sind oder zu reinen Biomaterialien aufgearbeitet und eingelagert. Darüber hinaus möchten wir Ihr Kind bitten max. 18 ml Blut während einer routine-mäßigen Blutentnahme der Biobank zu spenden. Das ist etwa eineinhalb Esslöffel voll Blut. Bei dieser zusätzlichen Blutentnahme wird keine erneute Punktion der Vene durchgeführt. Ihr Kind kann auch um die Spende von Urin, Speichel oder Abstrichen gebeten werden; Ihr behandelnder Arzt wird Sie und Ihr Kind je nach Erkrankung bzw. Studie, an der Ihr Kind teilnimmt, dazu befragen. In besonderen Fällen kann der behandelnde Arzt Sie und Ihr Kind auch nach einer Spende von Rückenmarksflüssigkeit fragen, aber nur, wenn bei Ihrem Kind auch eine medizinische Punktion zur Diagnose oder Behandlung notwendig ist. Bei manchen Erkrankungen ist der Verlauf der Erkrankung von besonderer Bedeutung für die Forschung. Deshalb werden wir, wenn Sie und Ihr Kind zustimmen, in Einzelfällen in Abständen bei Routineblutuntersuchungen zusätzlich Blut für die Biobank entnehmen. Die Abstände können je nach Art der Erkrankung stark variieren. Der Abstand zwischen zwei Blutentnahmen für die Biobank kann Wochen, Monate oder gar Jahre betragen. Die genauen Zeitpunkte wird Ihr behandelnder Arzt mit Ihnen besprechen. (2) Aufbewahrung und Verschlüsselung der Proben (Pseudonymisierung) Wenn Sie und Ihr Kind einer Blutspende oder anderer Flüssigkeitsspenden zustimmen, werden wir die Proben in der Biobank am Westdeutschen Tumorzentrum (WTZ) grundsätzlich in Tiefkühlschränken unter hohen Qualitätsstandards sammeln und sie später für Forschungsprojekte, die auf ihre Wichtigkeit hin überprüft werden, verwenden. Festes Frischgewebe wird in der Regel in der Pathologie gelagert. Dabei kann zugesichert werden, dass es vorrangig eine Rückstellprobe für diagnostische Zwecke gibt, wenn genug Material vorhanden ist. Rückstellproben tragen die normale Identifikationsnummer des Patienten, Biobankproben tragen ein Pseudonym. Die Proben werden auf unbestimmte Zeit gesammelt sofern Haltbarkeit und Menge des Materials dies zulassen bzw. die Probe nicht in Forschungsvorhaben aufgebraucht wurde. Alle Biobankproben von Ihrem Kind werden mit einem Buchstaben- und Zahlencode (Pseudonym) versehen, d.h. es werden nicht der Name oder andere persönliche Kennzeichen zur Identifizierung der Proben verwendet. So können die Proben für ein oder mehrere Forschungsprojekte verwendet werden ohne dass die Identität des Spenders bekannt wird. Wenige Personen der Biobank, die zur besonderen Verschwiegenheit verpflichtet sind, kennen den Übersetzungsschlüssel zu dem Spender, falls dies z. B. bei Rücknahme Ihrer Einwilligung notwendig sein sollte (Re- Identifizierung). Die WTZ Biobank unterwirft sich strengen Regeln der Qualitätssicherung und des Datenschutzes. Die Organisation der Biobank und die Durchführung von Forschungsprojekten sind in einer Geschäfts- und Betriebsordnung geregelt, die Sie auf der Homepage der Biobank einsehen können ( /forschung-undlehre/wtz-biobank.html). (3) Datensicherheit und spätere Kontaktaufnahme Neben den Körpermaterialien sind Informationen der Erkrankung, hier kurz Daten genannt, für die Forscher von besonderer Bedeutung. Wenn Sie und Ihr Kind einwilligen, erhält die Biobank Zugriff auf die am Universitätsklinikum Essen und an seinen Tochterkrankenhäusern erhobenen Daten Ihres Kindes, selbstverständlich wie bei den Proben nur in verschlüsselter (pseudonymisierter) Form. Zu den gespeicherten Daten können gehören: Alter, Geschlecht, Art der Erkrankung, eventuelle Vorerkrankungen, Blut- und sonstige Diagnosewerte einschließlich der durchgeführten Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren, Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 4 von 8

5 sowie Daten der Therapien und Ergebnisse von Nachuntersuchungen bzw. eventuell Krankheitsverläufe. Alle Personen, die Einblick in die medizinischen und diagnostischen Daten Ihres Kindes haben, sind zur Wahrung der Datenschutzgesetze verpflichtet und unterliegen der Schweigepflicht. Forscher, die diese Daten zusammen mit den Proben Ihres Kindes erhalten, können nicht auf den Spender zurückschließen. Wissenschaftliche Ergebnisse, die aus den Proben Ihres Kindes gewonnen werden, werden in verschlüsselter (pseudonymisierter) Form in einer eigenen Datenbank gespeichert, die einem gesicherten Zugriff unterliegt. In seltenen Fällen kann es möglich sein, dass wir später mit Ihnen und Ihrem Kind noch einmal Kontakt aufnehmen wollen, um über neue medizinische Erkenntnisse der Krankheit zu informieren oder um weitere Daten zu erfragen. Wir bitten Sie daher schon jetzt, Sie und Ihr Kind zu einem späteren Zeitpunkt kontaktieren zu dürfen. (4) Weitergabe von Proben und Daten Auf Antrag und Bewilligung erhalten Forscher Proben und Daten. Bei manchen Forschungsaktivitäten ist es notwendig, mit anderen öffentlichen oder privaten Forschungseinrichtungen im In- und Ausland zu kooperieren. Auch industrielle Forschungskooperationen sind möglich, um beispielsweise bessere Diagnostika und Therapeutika gezielt zu entwickeln. Wir werden in diesen Fällen einen Vertrag (Materialübertragungsvereinbarung) mit den externen Forschern machen, der diese zur Einhaltung des Daten- und Persönlichkeitsschutzes verpflichtet. Ihre Einwilligung gilt auch für diese Forschungsprojekte. Forschungsergebnisse, die mit den Proben und Daten Ihres Kindes erzielt wurden, dürfen anonymisiert publiziert werden. (5) Teilnahme und Widerruf Es steht Ihnen und Ihrem Kind frei, sich für oder gegen eine Teilnahme an der Biobank zu entscheiden. Dies ist für Ihr Kind mit keinerlei Voroder Nachteilen verbunden, insbesondere hat dies keinen negativen Einfluss auf die weitere medizinische Diagnostik und Behandlung Ihres Kindes. Die Teilnahme an dem Biobank-Projekt ist freiwillig. Die Gesamtteilnehmerzahl von Spendern der Biobank ist nicht beschränkt; die Biobank ist auch zeitlich nicht begrenzt. Mit Ihrer und Ihres Kindes Einwilligung erwerben Sie und Ihr Kind keinen Anspruch auf Vergütung oder Patentbeteiligung, auch wenn mit dem Material Forschungserkenntnisse mit kommerziellem Nutzen gewonnen werden. Eine Probandenversicherung wird für Biobankspender nicht abgeschlossen, da die Teilnahme an der Biobank kein erhöhtes Risiko darstellt. Die einmal gegebene Einwilligungserklärung kann von Ihnen und Ihrem Kind jederzeit ohne Angabe von Gründen bei dem behandelnden Arzt am Universitätsklinikum Essen oder der WTZ Biobank widerrufen werden. Es entstehen Ihrem Kind keine Vor oder Nachteile, wenn Sie widerrufen. Ab diesem Zeitpunkt werden die Daten für die Nutzung durch die Biobank gesperrt und die Proben Ihres Kindes werden vernichtet. Die klinischen Daten Ihres Kindes im Krankenhaus werden nicht gelöscht, weil diese Daten Bestandteil der Patientenakte sind und zum Nutzen Ihres Kindes aus gesetzlichen Gründen aufbewahrt werden müssen. (6) Forschungsergebnisse Das Ziel der Biobank ist die Bereitstellung von Proben und Daten für medizinische Forschung zur Diagnose, Behandlung oder der Vermeidung von Erkrankungen. Hierzu werden Analysen und Experimente mit zahlreichen Proben verschiedener Patienten durchgeführt. Zu den Forschungsmethoden können alle heute bekannten und die zukünftig entwickelten Methoden zählen einschließlich genetischer Untersuchungen. Wir werden Sie und Ihr Kind nicht über eine Nutzung der Proben und Daten Ihres Kindes und die damit erzielten Forschungsergebnisse unterrichten. Es werden in der Regel nicht einzelne, sondern eine große Vielzahl verschiedener Proben untersucht. Wir werden Sie nicht über Zufallsbefunde unterrichten, die von Forschern gemacht wurden. Zufallsbefunde können Erkenntnisse über weitere Erkrankungen oder Veranlagungen zu Erkrankungen sein. Sie können sich auf unserer Homepage ( darüber informieren, welche Forschungsprojekte Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 5 von 8

6 mit den Proben der Biobank des Universitätsklinikums Essen durchgeführt wurden. (7) Stellungnahmen und Gesetze Die in dieser Patienteninformation beschriebene Vorgehensweise zur Biobank wurde von der hiesigen Ethikkommission geprüft und zustimmend bewertet. In Deutschland gibt es zurzeit kein eigenes Biobank-Gesetz. Wir haben uns bei der Erarbeitung unseres Regelwerks der Biobank u. a. an den Stellungnahmen des Deutschen bzw. Nationalen Ethikrates zu Humanbiobanken für die Forschung aus den Jahren 2010 und 2004 ausgerichtet. medizinische Forschung, wofür wir uns herzlich bedanken! Es entstehen Ihnen und Ihrem Kind aus der Tatsache, dass Sie einer Spende zustimmen oder nicht, keine Vor- und keine Nachteile. Diagnose und Behandlung der Krankheit Ihres Kindes werden in keiner Weise beeinträchtigt Bei zukünftigen Änderungen der Gesetzeslage für Biobanken werden wir in Abstimmung mit der hiesigen Ethikkommission unsere Regularien anpassen. (8) Vernichten von Proben und Auflösung der Biobank Wie oben erläutert, werden die Proben Ihres Kindes unter hohen Qualitätsstandards in der Biobank aufbewahrt, wodurch in der Regel eine lange Haltbarkeit gewährleistet wird. Dennoch kann es vorkommen, dass die Haltbarkeit vermindert ist, in diesem Fall würden wir die Proben vernichten. Ferner weisen wir abschließend darauf hin, dass die Biobank zu einem späteren Zeitpunkt auch wieder aufgelöst werden kann. Die Proben und ausgewählte klinische Daten Ihres Kindes können dann anonymisiert in eine andere Biobank übertragen werden. In diesem Fall ist eine Re-Identifikation nicht mehr möglich. Wenn keine Übertragung stattfindet, werden die Proben Ihres Kindes vernichtet. Daten, die im Rahmen der Biobank erhoben wurden, werden gelöscht Falls Sie oder Ihr Kind Fragen haben und zusätzliche Auskünfte wünschen, wenden Sie sich bitte an den behandelnden Arzt oder die WTZ Biobank. Mit der Überlassung der Proben Ihres Kindes an die Biobank des Universitätsklinikums Essen leisten Sie einen wertvollen Beitrag für die Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 6 von 8

7 Universitätsklinikum Essen Bitte Patientenetikett des Kindes aufkleben ODER Pat-ID: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen WTZ Biobank Westdeutsches Tumorzentrum Hufelandstr Essen Telefon: (0201) Telefax: (0201) Einwilligungserklärung für Ihr Kind zur Teilnahme an der Biobank Ich habe die Information für Eltern erhalten und wurde über die Aufgaben der Biobank aufgeklärt. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich und mein Kind haben jederzeit das Recht, die Einwilligung zur Verarbeitung auch ohne Angabe von Gründen zu widerrufen und die Vernichtung nicht verbrauchter Materialien zu verlangen. Bis zum Widerruf bereits ausgewertete Daten werden in anonymisierter Form (d. h. ohne Bezug zur Person) archiviert, entstandene Forschungsergebnisse bleiben somit erhalten, werden aber anonymisiert. Die Proben meines Kindes werden vernichtet. Ich bin darüber informiert, dass aufgrund gesetzlicher Bestimmungen bestimmte Daten auch nach Rücknahme meiner Einwilligung, oder der meines Kindes, gespeichert werden können. Dies betrifft auch solche Angaben, die benötigt werden, um die Wirkung eines zu prüfenden Arzneimittels festzustellen, um beispielsweise Nebenwirkungen oder Komplikationen bei meinem Kind zu erkennen und behandeln zu können oder aus Gründen der Dokumentationspflicht im Rahmen der Zulassung des Medikaments. Wenn diese Gründe nicht mehr vorliegen, werden auch diese Angaben gelöscht oder anonymisiert weiter genutzt. Meinem Kind entstehen keine Vor oder Nachteile wenn ich widerrufe, insbesondere nicht für die Behandlung meines Kindes. Ich stimme der Sammlung und Übereignung von den Körpermaterialen meines Kindes, die im Rahmen der medizinischen Behandlung entnommen wurden und nicht weiter benötigt werden, an die WTZ Biobank zu. Ich bin mit der Datenerhebung, -verarbeitung und nutzung durch die WTZ Biobank einverstanden. Die Proben und Daten meines Kindes werden auf unbefristete Zeit genutzt bzw. bis zu meinem Widerruf oder dem Widerruf meines Kindes. Ich bin mir darüber klar, dass die Materialien und Daten meines Kindes damit sehr lange verwendet werden dürfen. Meine Einwilligungserklärung gilt also unbefristet. Mein Kind spendet und übereignet der Biobank jeweils max. ca. 18 ml Blut und wenn gewünscht Urin und andere Flüssigkeiten zu verschiedenen Zeitpunkten des Krankheitsverlaufs wie in der Patienteninformation beschrieben. Wenn bei meinem Kind für Diagnose oder Therapie der Erkrankung eine Rückenmarksflüssigkeitsentnahme vorgesehen ist, bin ich einverstanden Rückenmarksflüssigkeit meines Kindes an die Biobank zu spenden und zu übereignen, aber nur, wenn eine Punktion ohnehin medizinisch indiziert ist. Der behandelnde Arzt wird dies jeweils mit mir und meinem Kind absprechen. Die Abstände der Blut- und Flüssigkeitsspenden können unterschiedlich (Wochen, Monate oder Jahre) sein und erfolgen im Rahmen von routinemäßigen Blut- und Flüssigkeitsentnahmen. Meine Zustimmung gilt daher auch für einen längeren Zeitraum. Ich stimme der Nutzung von Proben und Daten meines Kindes, die am Universitätsklinikum Essen und seinen Tochterkrankenhäusern genommen und erhoben wurden, jeweils in Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 7 von 8

8 codierter, d.h. pseudonymisierter Form für verschiedene Forschungszwecke einschließlich der genetischen Forschung zu. Ich erkläre mich auch damit einverstanden, dass Proben meines Kindes ohne Namensnennung an externe Forschergruppen weitergegeben werden. Eine Verknüpfung mit personenbezogenen Daten meines Kindes ist in diesem Fall jedoch nur durch einen Verantwortlichen der WTZ Biobank möglich. Ich stimme auch Forschungsprojekten zu, deren Methodik erst in der Zukunft entwickelt wird. Ich bin mir darüber klar, dass Materialien und Daten meines Kindes damit für viele verschiedene medizinische Forschungszwecke verwendet werden können. Ich stimme zu, dass die aus Biomaterialien meines Kindes gewonnenen Daten in pseudonymisierter Form gespeichert und weiter genutzt werden können und dass Forschungsergebnisse, die mit Proben und Daten meines Kindes erzielt werden, anonymisiert publiziert werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass ich nicht über Forschungsergebnisse und Zufallsbefunde meines Kindes informiert werde. Hiervon unberührt bleibt jedoch das mir zustehende Auskunftsrecht über die gespeicherten Daten meines Kindes nach Bundesdatenschutzgesetz. Ich willige ein, dass meine Kontaktdaten (Anschrift, Telefon etc.) in der WTZ Biobank gespeichert werden. Mit einer Kontaktaufnahme per Brief zu einem späteren Zeitpunkt für weitere Forschungsvorhaben und/oder zur Erhebung weiterer Daten und Proben meines Kindes durch die WTZ Biobank erkläre ich mich einverstanden. In besonderen Fällen darf mich ein behandelnder Arzt kontaktieren, um mich über neue medizinische Erkenntnisse der Krankheit meines Kindes zu informieren oder um weitere Daten zu erfragen. Hierzu darf das WTZ die erforderlichen Daten an den behandelnden Arzt weitergeben. Im Falle einer Auflösung der WTZ Biobank erkläre ich mich damit einverstanden, dass Proben und ausgewählte klinische Daten meines Kindes anonymisiert in eine andere Biobank übertragen werden können. Ich stimme den oben genannten Punkten für mein Kind zu. Essen, den Datum Unterschrift Elternteil 1 Unterschrift Arzt/Ärztin Druckschrift Elternteil 1 Druckschrift Arzt/Ärztin Unterschrift Elternteil 2 Unterschrift Erziehungsberechtigter (optional) Druckschrift Elternteil 2 Druckschrift Erziehungsberechtigter (optional) Patienteninformation+EW für Kinder und Eltern; Version 1.5, 10/2012 Seite 8 von 8