Vernetzungstag Basel. Inhalte. Opioide in der Palliative Care. Opioide in der Palliative Care Bekanntes und weniger Bekanntes

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1 Vernetzungstag Basel Opioide in der Palliative Care Bekanntes und weniger Bekanntes Steffen Eychmüller Palliativzentrum Kantonsspital St.Gallen Inhalte I Opioide: Wirkorte und Indikationen II Opioide bei chronfizierten Schmerzen III Opioide in der Palliative Care: eine subjektive Auswahl und Einschätzung 2 Opioide wofür? Medikamentengruppen nach Schmerzdiagnosen nozizeptiv.-somatisch Lokal umschrieben Nozizeptiv-viszeral Neuropathisch Brennend, einschiessend Paracetamol Haut NSAR Knochen Opioide Muskel NSAR Brust- und Metamizol, Bauchorgane Opioide Antidepressiva Nerven/ Plexus/ Antikonvulsiva Neurinom Opioide Mo und die Wirkorte a) zentral 3 4 1

2 b) Periphere Angriffsorte Magen,Dünndarm, NNR, Uterus, Pankreas Motilitätshemmung ( enterales NS = zweites Gehirn ) Hemmung Freisetzung Kostikosteroide, Insulin, Somatostatin, Noradrenalin Periphere Opioide bei entzündung (Immunzellen induzieren Freisetzung endogener Opioide (Proenkephaline, Dynorphin) Hustenstillender Effekt der Opioide Via Hustenzentrum im Hirnstamm Kein spez. Rezeptor antitussive Wirkung: Heroin > Fentanyl > Hydromorphon > Oxycodon > Dihydrocodein 5 6 Frage: Stufe I und III kombinieren ja oder nein? studies have not demonstrated a large clinical difference when combining an opioid with an NSAID versus either medication alone Und ein Wort zu Opioid - Studienresultaten Definition der Population: palliativ? Beteiligte Faktoren am Schmerz Variabilität der Schmerzen: Tag/ Nacht etc. Beobachtungszeit: Stunden, Tage, Wochen? Outcomes: Intensität, aber auch Funktion? Oder distress score? McNicol ED, et al NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews

3 I Opioide: Wirkorte II Opioide bei chronfizierten Schmerzen III Opioide in der Palliative Care: eine subjektive Auswahl und Einschätzung II Bewirken Opioide da Wunder...? 9 10 Chronischer Schmerz und Ziele Wobei helfen Opioide? Oder auch nicht? - Die Verbesserung der Koordination und der Körperwahrnehmung - Die Verbesserung der Eigenkontrolle hinsichtlich der individuellen Belastungsfähigkeit - Die Veränderung der emotionalen Beeinträchtigung (insbes. Depression, Angst, Katastrophieren) - Die Veränderung des auf Ruhe und Schonung ausgerichteten Krankheitsverhaltens - Die Veränderung der Befürchtungen im Bezug auf Aktivität und Arbeitsfähigkeit. 11 Metaanalyse 2006 (Furlan et al, CMAJ) 41 RCT s, n = 6019 pat., 80% nozizept., 12% neurop. Durchschn. Einnahmedauer: 5 Wochen.. (1-16) Outcome: Schmerzintensität.+ Körperfunktion (teilweise) NW s unsystmatisch erfasst Schmerz: Opioide haben Effekt, allerdings nur Stufe 3 besser als NSAR. gemischter Schmerz : Tramadol? Keine transdermalen Systeme getestet Funktion: andere Analgetika besser? 12 3

4 Der Opioid - Markt Fazit : Chronifizierte Schmerzen und Opioide Single- modality treatment for multi- modality problem is futile (Keefe) Opioid Versuch als Teil des Plans Erwartung? Cave locus of control messen an Funktionen, nicht an Intensität Basis- Bolus- Prinzip? Mehr als 100mg Mo Äquivalent: sinnlos? Balance Wirkung - Nebenwirkung I Opioide: Wirkorte III II Opioide bei chronfizierten Schmerzen III Opioide in der Palliative Care: eine subjektive Auswahl und Einschätzung Die Herausforderungen Schwerkranke Menschen die Organinsuffizienzen, das Schlucken, das Evaluieren dirty pain total pain : Balance Wirkung/ Nebenwirkung Die raschen Wechsel und die Durchbruchschmerzen

5 Welche Droge für welches Problem? Opioid- Rezeptoren µ kappa delta NMDA Morphin Hydromorphon (Palladon) Oxycodon (Targin) Fentanyl (Durogesic etc.) Buprenorphin (Transtec) Methadon Ketamin 17 nozizeptiv...neuropathisch 18 (Neben)wirkungen der Opioid- Receptoren Mü: Euphorie Verstopfung Atemdepression Kappa Dysphorie...50 verschiedene Polymorphismen...* Neue Entwicklungen Weniger Verstopfung durch Naloxon Beigabe zu Oxycodon: Targin Kontinuierliche enterale Abgabe durch Oros System (osmot.): Jurnista Delta Euphorie Verstopfung Schwindel? * Genetics and variability in opioid response, Eur J Pain

6 Eine subjektive Auswahl: Opioide bei Palliativpatienten Wichtig: 1. Gut steuerbar (Organinsuffizienzen + wechselnder Bedarf) 2. Verschiedene Applikationsformen 3. Anleitung zum Selbstmanagement: Durchbruchschmerzen 4. Adäquate Erwartung 1. Gut steuerbar Prinzip: Basis - Bolus V.a. auch kurzwirksame Opioide Möglichst unabhängig von Niere bspw. Fentanyl SC oder IV? In der Praxis: meist Mo oral/ SC Markt der Möglichkeiten am Beispiel des Fentanyl Fentanyl retardiert (ca. 72 h): Durogesic 12,25,50, µg/h (Mepha/ CIMEX/ Spirig TTS ca. 40% günstiger) kurz wirksam: IV/ SC (nur wenige Minuten) : Fentanyl Janssen (50 µg/ml); Sintenyl (20, 50 µg/ml) Oral-mukosal (ca. 30 Min. Wirkdauer): Abstral (100 µg = 14 CHF!); Actiq ( Lollypop, 200 µg = 20 CHF.) Gut steuerbar Hauptproblem bei Basis- Bolus: Basis Dosis wird erhöht, Bolus (= Reserve) nicht + zuwenig häufig Schmerzstärke h 24 6

7 Gut steuerbar Opioide bei Niereninsuffizienz CA Douglas, Kings College London 2. Verschiedene Applikationsformen Allgemein: Besseres Monitoring der Wirkung und NW Vorsicht mit lang - wirksamen (retardierten) Formen kurzwirksam: längere Wirkdauer Trotz schlechter Datenlage Buprenorphin und Fentanyl sicherer Oral: Hydromorphon und Oxycodon besser als Mo (Metabolite weniger toxisch) Methadon gut, wenn sicherer Anwender 25 Ideal wäre: oral, sc, iv (intrathekal) mit Umrechnungsfaktor 1 Hoher Bioverfügbarkeit Unabhängig von Niere und Leber (Eiweiss) Verschiedene Applikationsformen Morphin: Bioverfügbarkeit und First pass Effekt Realität ist: Das gibt es nicht In der Praxis: by the mouth (+ rektal?): SC/ IV: Morphin Morphin Das Problem: die Umrechnerei 100 mg oral entspricht ca. 30mg IV Einfacher mit Hydromorphon oder Oxycodon? 28 7

8 Lernpunkt Applikationswege Ein häufiges Problem in der Palliative Care ist, dass ein Opioid nicht wirkt, weil es nicht (mehr) ankommt: Parenteral SC ist immer ein Versuch wert (+ die magische Spritze) 3. Anleitung zum Selbstmanagement: Durchbruchschmerzen Durchbruchschmerzen sind häufig + kurz Problem: kaum Prävention möglich (ausser bei Bewegungsabhängigkeit) Durchbruch - Medikation 29 Durchbruchschmerz 30 Der Markt und die Durchbruchschmerzen Durchbruchschmerzen und transmukosales Fentanyl Was sagt die Evidenz? Abstral Four trials were identified and included 393 participants efficient + low side effects..sucht? ein Problem in Palliative Care? Actiq Bald in CH: Effentora 31 Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database of Systematic Reviews

9 4. Adäquate Erwartung Das Dauerthema in der Heilkunst: Die Erwartungen Calman Gap : nicht nur beim Patienten! Zaubere Doktor! SOLL Leiden IST 33 Calman K C. Journal of medical ethics 1984; 10: Wichtig: Angstreduktion durch Information Ein möglicher Versuch: Das opioid - switching Wenn NW > Wirkung Wenn zu wenig Analgesie Häufigkeit: bis ca. 30% in cancer patients., erfolgreich in bis zu 60% (gemessen an Intensität und Distress ) Bei uns? 35 Mercadante S et al: J Pain Symptom Manage Apr;37(4):

10 Das opioid - switching Wenn Palliative Care so richtig medizinisch wird Probleme: was wird ge- switched? Die Erwartungen? Der Problemfokus? Was ist mit der Angst, wie und wann wird evaluiert? Und zuletzt: dirty pain Ketamin als Nothelfer? Die NMDA- Blockade Wunderdroge bei gemischten Schmerzen? Und zum Rezeptorputzen (gegen Sensibilisierung?) Start 0,1-0,5 mg/kg/h (oder 100mg pro 24 h) IV oder SC ggf. Umstellung auf Methadon 37 Bell RF et al. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Methadon Methadon Streuli, 5mg zur Schmerztherapie für neuropathische Schmerzen, Mischschmerzen, da NMDA- Antagonist + μ- Agonist Wirkungen/ NW wie Morphin (aber komple?e orale Bioverfügbarkeit); Wirkung iv viel stärker als oral hepagsche Metabolisierung, hauptsächlich fäkale Ausscheidung; deshalb gut bei Niereninsuffizienz Plasmahalbwertszeit 14 bis 40 Stunden Cave AkkumulaGon Äquivalenz zu Mo? Start 2x 2,5 mg? keine Toleranz; billig Reserve 10-16% max. alle 3 h 39 Cave: Opioid-induzierte Hyperalgesie Dran denken bei schneller Dosis-eskalation ohne Effekt Aktivierung zentrale Glutaminsysteme; Verbesserung durch NMDA- Blockade Überwiegend generalisierte Hyperalgesie Mehr bei Opioid- Langzeit, weniger bei Methadon Therapie: Dosisreduktion, Opioid Wechsel, Methadon, Ketamin 40 10

11 Opioide bei Palliativpatienten Das richtige Analgetikum In der richtigen Dosis Titration Schmerzdiagnose Zur richtigen Zeit Basis- Bolus Auf dem richtigen Weg subcutan? Mit der richtigen Erwartung was kann es leisten? Nicht- Pharmakologisches? und nicht vergessen: Das Endergebnis Schmerz wird bestimmt von: Dem sensorischen System (was ich spüre) Dem motorischen System (wie ich muskulär reagiere) Dem autonomen System (das Schwitzen, Atmen etc.) Dem affektiven System ( was ich fühle) Dem kognitiven System (an was mich das erinnert) 41 Fear is more disabling than pain (F. Keefe) 42 Opioide können nicht überall helfen! 43 11