Antrag zur Mietnomadenversicherung Rhion Versicherung AG

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1 Antrag auf erstmaligen Einschluss eines Vermieters in den Rahmenvertrag zwischen dem Deutscher Mietkautionsbund e.v. und der auf Einschluss einer weiteren Wohneinheit eines bereits versicherten Vermieters wegen Mieterwechsel: auf Ausstellung einer Versicherungsbestätigung für einen neuen Mieter einer bereits versicherten Wohneinheit Bitte beachten Sie: Änderungen und Ergänzungen zum Versicherungsverhältnis sind uns umgehend mitzuteilen und gelten nur, wenn diese von uns schriftlich bestätigt werden. Angaben zum Antragsteller/Vermieter Name berufliche Tätigkeit Straße, Hausnummer, Postfach Postleitzahl Ort Telefon Telefax Sind Sie damit einverstanden, dass wir Sie bei Rückfragen telefonisch kontaktieren? Ja Nein Angaben zum Mieter/Wohneinheit Name, Vorname des 1. Mieters Name, Vorname des 2. Mieters Bei Mieterwechsel: Name, Vorname des bisherigen Mieters Name, Vorname des 2. bisherigen Mieters Lage der vermieteten Wohnung (Straße, Hausnummer, Etage, Wohnungs-Nr., PLZ und Ort) Mietvertrag vom (TTMMJJJJ) Beginn der Laufzeit des Mietvertrages (TTMMJJJJ) Mietzins monatlich, ohne Nebenkosten (in ) Nebenkosten, monatlich (in ) Hiermit beantrage ich den Abschluss einer Mietnomadenversicherung über die. Es gelten: die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Wohngebäudeversicherung (VGB 2010), die Besonderen Bedingungen für die Mietnomaden Versicherung (BB MN 2010) und das Produktinformationsblatt zur Mietnomaden Versicherung. Unterschrift Hinweis: Bei mehreren vermieteten Wohneinheiten ist die Wohneinheit ein gesonderter Antrag aufzunehmen. Stand

2 Vorversicherung / Vorschäden Antrag zur Mietnomadenversicherung Bestehen/bestanden gleichartige Versicherungen für vorgenannte Risiken, den Antragsteller oder die mitversicherten Personen? Ja, welche Versicherer/Vers.-Nr./Vertragsumfang/Ablauf gekündigt durch Versicherer VN Bonitätsprüfung (Zutreffendes bitte ankreuzen) 1. Wurde vor der Vermietung der Wohnung ein gegengezeichnetes Übergabeprotokoll bei Wohnungsübergabe erstellt, aus welchem der Zustand der Wohnung deutlich hervorgeht? Ja Nein 2. Haben Sie vom Mieter eine Mietkaution in Höhe von 3 Monatsmieten erhalten? Ja Nein Falls nein, wie viele Monatsmieten haben Sie als Mietkaution erhalten? 3. Führen Sie einen Nachweis bzw. - falls das Mietverhältnis bereits seit mehr als Ja Nein 6 Monaten besteht - können Sie bestätigen, dass der Mieter den Verpflichtungen bisher aus dem Mietvertrag rechtzeitig nachgekommen ist? 4. Liegt eine Bonitätsauskunft (z. B. Schufa, Creditrefom) der/des Mieter/s vor? Ja Nein 5. Schufa-Prüfung des Deutscher Mietkautionsbund e.v. (siehe S. 6 Schufa-Einwilligung) 6. Liegen die Gehaltsnachweise der letzten 3 Monate vor? Ja Nein Hinweis: Ohne Prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Mieters durch den Vermieter (Fragen 3 bis 5) ist der Abschluss der Mietnomaden Versicherung nicht möglich. Bitte weisen Sie bei Antragstellung die erfolgte Bonitätsprüfung Ihres Mieters nach. Versicherungssumme und Beiträge inkl. 19% Versicherungssteuer (Gewünschtes bitte ankreuzen) Versicherungssummen und Beiträge zur vorgenannten Wohneinheit Mietausfallschaden 6 Monats-Kaltmieten. maximal Euro 12 Monats-Kaltmieten, maximal Euro Jahresbeitrag Euro 0,00 Sachschaden 0 (in Abhängigkeit eines Mietausfallschadens) Euro Euro Euro 0,00 Summe Jahresnettobeitrag Mietausfall- und Sachschaden 0,00 Die Entschädigung wird je Versicherungsfall um den vereinbarten Selbstbehalt gekürzt Der Selbstbehalt beträgt 20 % des Schadens, mindestens 250,00 EUR, höchstens 1.000,00 EUR. Gewünschte Zahlungsweise jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich (ohne Zuschlag) (3 % Zuschlag) (5% Zuschlag) (5 % Zuschlag) Für monatliche Zahlungsweise ist eine Einzugsermächtigung Voraussetzung. Ist monatliche Zahlungsweise vereinbart und entfällt das Lastschriftverfahren oder kann eine Abbuchung nicht durchgeführt werden, so wird auf vierteljährliche Zahlungsweise umgestellt. Stand

3 Versicherungsdauer Beginn (TT MM JJJJ) Der Versicherungsvertrag beginnt und endet an den genannten Tagen. Versicherungsverträge von ein- und mehrjähriger Dauer verlängern sich stillschweigend um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr, wenn eine schriftliche Kündigung nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf einem der beiden Vertragspartner zugegangen ist. Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich die, die Beiträge ab Beginn bis auf Widerruf im Lastschrift-verfahren einzuziehen. Die Einzugsermächtigung gilt auch für Ersatzverträge. Konto-Nr. Name des Geldinstitutes: Name Kontoinhaber: (sofern nicht Antragsteller) Bankleitzahl: Stand

4 Widerrufs recht Ich kann den Versicherungsantrag ab Stellung des Antrags bis zum Ablauf von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheines gemäß der nachfolgend abgedruckten Widerrufsbelehrung in Textform widerrufen. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Absatz 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:, RheinLandplatz, Neuss. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich wie folgt errechne.t Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich wie folgt errechnet. Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/360 des jährlichen Gesamtbeitrags bzw. 1/180 des halbjährlichen Gesamtbeitrags bzw. 1/90 des vierteljährlichen Gesamtbeitrags bzw. 1/30 des monatlichen Gesamtbeitrags bzw. Den Gesamtbeitrag und die von Ihnen gewünschte Zahlungsweise finden Sie im Vorschlag im Teil der Beitragsberechnung. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen /z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Versicherungsverträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Vertrag weiter. Ende der Widerrufsbelehrung Schlusserklärung Ich bestätige, dass ich alle Fragen vollständig und richtig beantwortet habe (nähere Informationen hierzu siehe Verbraucherinformation). Antragsgrundlage sind die zuvor genannten Versicherungsbedingungen. Auch die Verbraucherinformation und die Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz werden durch Ihre Unterschrift Bestandteil des Vertrages - bitte beachten Sie diese besonders! Mit meiner Antragsunterschrift bestätige ich gleichzeitig den Erhalt der nebenstehenden Antragsgrundlagen, ich hatte die Möglichkeit, deren Inhalt einzusehen. Ich willige ein, dass die Im erforderlichen Umfang Daten, die zur Beurteilung des Risikos notwendig sind (z. B. Anzahl, Art, Höhe und Zeitpunkt von Schäden vor Antragsstellung), beim Vorversicherer erfragt. Unterschrift Stand

5 SCHUFA-Klausel zu Versicherungsanträgen Vom Mieter zu unterzeichnen Bitte nur ausfüllen, wenn der Mietvertrag noch keine drei Monate besteht. Ihr Vermieter beantragt den Abschluss des o. g. Versicherungsvertrages. Eine einwandfreie SCHUFA-Auskunft des Mieters ist Voraussetzung für den Abschluss. Angaben des Mieters (bitte in Druckbuchstaben) Name Vorname Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Straße, Hausnummer (aktuelle Anschrift) PLZ, Ort Ich willige ein, dass der Deutscher Mietkautionsbund e.v. der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung, Aufnahme und Beendigung dieses Versicherungsvertrages übermittelt und Auskünfte über mich von der SCHUFA erhält. Unabhängig davon wird der Deutscher Mietkautionsbund e.v. der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen (Forderungsbetrag nach Titulierung) übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder Dritter erforderlich ist und die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe. Darüber hinaus wird der Deutscher Mietkautionsbund e.v. der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (Versicherungsmissbrauch oder sonstiges betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, Hannover Unterschrift des Mieters Stand