NOTFALLMAPPE. für die Einweisung in ein Krankenhaus. Diese Notfallmappe gehört:

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1 NOTFALLMAPPE für die Einweisung in ein Krankenhaus Diese Notfallmappe gehört:

2 Angaben zum Patienten Geburtsdatum Krankenkasse Versicherungsnummer Im Notfall zu benachrichtigen Beziehung zur/zum Patienten/Patientin ( ) Bevollmächtige/-r ( ) rechtliche/-r Betreuer/-in

3 Weitere Ansprechpartner/-in Beziehung zur/zum Patienten/Patientin ( ) Bevollmächtige/-r ( ) rechtliche/-r Betreuer/-in Weitere Ansprechpartner/-in Beziehung zur/zum Patienten/Patientin ( ) Bevollmächtige/-r ( ) rechtliche/-r Betreuer/-in

4 Persönliche Daten und wichtige Rufnummern Familienstand ( ) ledig ( )verheiratet ( )verwitwet Wohnsituation ( )alleinlebend ( )nicht alleinlebend Pflegestuffe Vorsorgevollmacht ( ) ja ( )nein (siehe Kopie im Anhang) Patientenverfügung ( ) ja ( )nein (siehe Kopie m Anhang) Hausärztin/Hausarzt Neurologe/Neurologin/Psychiater/Psychiaterin

5 Weitere Fachärztinnen/Fachärzte Fachrichtung Weitere Fachärztinnen/Fachärzte Fachrichtung Weitere Fachärztinnen/Fachärzte Fachrichtung

6 Mein Pflegedienst Weitere/-r Ansprechpartner/-in Weitere/-r Ansprechpartner/-in

7 Medikamentenliste Aktueller Stand:

8 Krankheiten und Diagnosen (Ausdruck der Hausarztpraxis und, wenn vorhanden letzte Krankenhausberichte)

9 Vorsorgedokumente (Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, ect)

10 Informationsbogen des Patienten mit einer Demenzerkrankung zur Abgabe bei einer Aufnahme ins Krankenhaus Kontaktaufnahme erwünscht bei ( ) zunehmender Unruhe des Patienten ( ) fehlender Kooperation mit Pflegepersonal ( ) Einleitung von Schutzmaßnahmen ( ) Schwierigkeiten bei Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Wann kann der Angehörige kontaktiert werden? Herkunft / Heimat des Patienten Religion Muttersprache /weitere Sprachen /Dialekt Ehemaliger Beruf Worauf ist der Patient stolz? Was bedeutet ihm viel? Das Sprachverständnis ist: ( ) weitgehend erhalten ( ) kurze Fragen und Sätze werden verstanden ( ) eingeschränkt ( ) Gesten werden verstsanden

11 ( ) nicht vorhanden Informationsbogen des Patienten mit einer Demenzerkrankung zur Abgabe bei einer Aufnahme ins Krankenhaus Seeschwäche ( ) leicht ( ) mittel ( ) schwer ( ) Glasauge ( ) Brille vorhanden Hörschwäche ( ) leicht ( ) mittel ( ) schwer ( ) Hörgerät vorhanden Patient reagiert ( ) positiv ( ) auf Nähe und Körperkontakt. Vorlieben: In welchen Situationen tritt Ärger oder abwehrendes Verhalten auf? In welchen Situationen tritt Angst auf? Besteht eine Tendenz zum Weglaufen? Patientenverfügung

12 Informationsbogen des Patienten mit einer Demenzerkrankung zur Abgabe bei einer Aufnahme ins Krankenhaus ( ) erkennt Essen ( ) isst selbstständig ( ) muss ans Essen erinnert werden ( ) erkennt Getränke ( ) trinkt selbstständig ( ) muss ans Trinken erinnert werden ( ) benötigt mehr Zeit bei dem Mahlzeiten ( ) Besteck muss in die Hand gelegt werden ( ) Bewegungen müssen geführt werden ( ) Isst ohne Besteck ( ) gewohnte Portionsgröße ( ) Gebiss vorhanden Gewohnte Anzahl der Mahlzeiten am Tag Gewohnte Zeiten für Mahlzeiten Gewohnte Trinkmenge am Tag Risiken bei der Nahrungs- und Getränkezufuhr Vorlieben bei Speisen und Getränken: Allergien und Unverträglichkeiten: Abneigungen bei Essen und Getränken: ( ) keine Schlafprobleme ( ) Störungen beim Einschlafen ( ) Steht in der Nacht auf Gewohnte Schlaf- und Ruhezeiten: Gewohnte Zeiten für Toilettengänge in der Nacht: Gewohnheiten vor dem Einschlafen: Was hilft bei Einschlafstörungen und oder nächtlicher Unruhe

13 Informationsbogen des Patienten mit einer Demenzerkrankung zur Abgabe bei einer Aufnahme ins Krankenhaus Gewohnheiten / Rituale morgens: Gewohnheiten /Rituale mittags: Gewohnheiten / Rituale abends: Gewohnheiten zur Entspannung: Gewohnheiten in Pflegesituationen: ( ) selbständige Körperpflege ( ) wäscht sich am Waschbecken selbst ( ) benutzt Waschlappen ( ) wäscht Oberkörper selbst Bevorzugt ( ) Duschen ( ) Wanne ( ) benötigt Hilfe bei: ( ) Abwehrendes Verhalten bei: Risiken und Empfindlichkeiten bei der Körperpflege: Lieblingskleidung(sstück)

14 Informationsbogen des Patienten mit einer Demenzerkrankung zur Abgabe bei einer Aufnahme ins Krankenhaus Besonderheiten beim An- und Auskleiden ( ) kann die Blase kontrollieren ( ) kann den Stuhlgang kontrollieren ( ) kann Toilette erkennen ( ) Auf der Toilette nicht alleine lassen Feste Toilettenzeiten: ( ) Urinflasche ( ) Steckbecken ( ) Einlage ( ) Vorlage Weitere Notizen

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