Thrombosebehandlung Thromboseprävention. Einfach Clexane. Behandlung AKS. Überbrückung der OAK. Prävention Medizin. Behandlung TVT & LE

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1 Thrombosebehandlung Thromboseprävention Einfach Medizin Chirurgie Überbrückung der OAK & LE AKS Dialyse & Vorsichtsm.

2 der tiefen Venenthrombose in der Medizin Evaluation des Thromboembolierisikos Risikofaktoren Akute Herzinsuffizienz 2 Akute respiratorische Insuffizienz 2 Akute infektiöse Erkrankung (inkl. Sepsis) 2 Akute rheumatische Erkrankung 2 Myokardinfarkt innerhalb der letzten 4 Wochen 2 Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate 2 Maligner Tumor in 2 Myeloproliferatives Syndrom 2 Nephrotisches Syndrom 2 Immobilisation (Mobilität < 30 Min./Tag für > 3 Tage) 1 Reise länger als 6 Stunden (geplant) 1 Schwangerschaft 1 Zusätzliche Risikofaktoren (rechtfertigen, selbst wenn alle zusammen zutreffen, keine Thromboseprävention) Positive thromboembolische Anamnese 2 Bekannte Hyperkoagulabilität 2 Chronische Herzinsuffizienz 1 Chronische respiratorische Insuffizienz 1 Alter > 60 Jahre 1 Adipositas (BMI > 30) 1 Chronisch-venöse Insuffizienz 1 Hormonale Kontrazeption oder Substitutionstherapie 1 Dehydratation 1 Ab 3 Punkten braucht Ihr Patient eine mg mit Beginn der 24 Std. nach der alle 24 Stunden mindestens 6 Tage Immobilisation 1. Injektion bis zur vollständigen Mobilisation Chopard P et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005; 257: Guyatt GH et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines: Executive Summary. CHEST 2012;141(Suppl):7S 47S Medizin

3 der tiefen Venenthrombose in der allgemeinen und der orthopädischen Chirurgie Orthopädischer Eingriff Allgemeine Chirurgie (inkl. vaskulärer, gynäkologischer, urologischer Chirurgie, Neurochirurgie und Tumorchirurgie) Grösserer Eingriff Kleinerer Eingriff Mit Risikofaktoren Ohne Risikofaktor Mit Risikofaktoren Ohne Risikofaktor 40 mg 40 mg 20 mg 20 mg Nicht nötig mg 12 Std. vor dem 24 Std. nach der alle 24 Stunden orthop. Chirurgie: 5 Wochen Eingriff 1. Injektion ** andere chirurgische Eingriffe: mindestens bis zur vollständigen Mobilisation mg 2 Std. vor dem 24 Std. nach der alle 24 Stunden bis zur vollständigen Eingriff * 1. Injektion ** Mobilisation * 12 Stunden bei Spinal-/Epiduralanästhesie ** Frühestens 2 Stunden nach Entfernen des Katheters bei Spinal-/Epiduralanästhesie Guyatt GH et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines: Executive Summary. CHEST 2012; 141(Suppl):7S 47S Bergqvist D et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002; 346: Chirurgie

4 Überbrückung der oralen Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin Standard thromboembolisches Risiko Sekundärprävention nach VTE Vorhofflimmern Dilatative Kardiomyopathie Status nach anteriorem Myokardinfarkt mit linksventrikulärer Dysfunktion Kongestive Herzinsuffizienz Tage OP Morgens Abends M A M A M A M A M A M A M A M A M A M A M A M A Marcoumar > 6 Std. nach OP Sintrom Enoxaparin Sobald INR < Zielwert Bis INR 2x im Zielbereich Hohes thromboembolisches Risiko VTE vor < 1 Monat Vorhofflimmern mit Risikofaktor Mechanischer Herzklappenersatz Antiphospholipid-Antikörpersyndrom Tage OP Morgens Abends M A M A M A M A M A M A M A M A M A M A M A M A Marcoumar Sintrom > 6 Std. nach OP Enoxaparin Alternativ 1.5 mg/kg Enoxaparin Tag der OP: Sobald INR < Zielwert Bei spinaler/epiduraler Anästhesie wird die erste postoperative Gabe der oralen Antikoagulation erst nach Katheterentfernung erfolgen. INR: International Normalized Ratio OP: Operation VTE: venöse Thromboembolie Diese Anwendung ist bei Swissmedic nicht registriert. Für weitere Informationen zu den Produkten, sehen Sie im nach. Modifiziert nach: Meyer B et al. Periinterventionelles Management der oralen Antikoagulation: Fallbeispiele und Empfehlungen. Schweiz Med Forum 2003;9: Überbrückung der OAK Bis INR 2x im Zielbereich Bombeli T, Spahn DR. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage. Br J Anaesth 2004;93: In instabiler Situation wird die Gabe von unfraktioniertem Heparin (appt-adaptiert) vorgezogen.

5 der tiefen Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie Verdacht auf eine * Klinische Parameter Aktive Krebserkrankung 1 Gering oder mittelgradig Score < 3* Stark Score 3* Paralyse, Parese oder Immobilisation durch Schienung der im Verdacht stehenden Gliedmassen mµg/l D-Dimer > 500 mµg/l Duplexsonografie mit Kompression Duplexsonografie mit Kompression Phlebografie Kürzliche Bettlägerigkeit während mehr als 3 Tagen oder grösserer chirurgischer 1 Eingriff innerhalb der letzten 4 Wochen Lokalisierter Hartspann entlang der tiefen Venen 1 Schwellung des gesamten Beines 1 Wadenumfangsdifferenz > 3 cm verglichen mit dem asymptomatischen 1 Bein (10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae gemessen) Therapie Therapie Therapie Eindellbares Ödem (ausgeprägter als beim asymptomatischen Bein) 1 Vorhandensein von oberflächlichen Kollateralvenen (keine Varikosis) 1 Andere Diagnose gleich wahrscheinlich oder wahrscheinlicher als eine mg/kg vom Zeitpunkt 24 Std. nach der alle 24 Stunden ungefähr 10 Tage der Diagnose an 1. Injektion vom Zeitpunkt 12 Std. nach der alle 12 Stunden ungefähr 10 Tage der Diagnose an 1. Injektion Die Einleitung einer oralen Antikoagulation (Vitamin-K-Antagonisten) erfolgt überlappend mit der mit, die solange weitergeführt wird, bis die Thromboplastinzeit im gewünschten therapeutischen Bereich liegt. Bei Patienten mit komplizierten thromboembolischen Problemen soll die Dosierung von zweimal täglich beibehalten werden. : tiefe Venenthrombose n LE: Lungenembolie n INR: International Normalized Ratio Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350: Perrier A et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999;353: & LE

6 des akuten Koronarsyndroms In Kombination mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel NSTEMI vom Zeitpunkt 12 Std. nach der alle 12 Stunden 2 bis 8 Tage, bis zur klinischen der Diagnose an 1. Injektion Stabilisierung STEMI < 75 Jahre > 75 Jahre 0.75 mg/kg vom Zeitpunkt 12 Std. nach der alle 12 Stunden bis zur Entlassung aus dem Spital der Diagnose an* 1. Injektion max. 8 Tage + initialer Bolus von 30 mg i.v. Patientengewicht > 100 kg: max. 100 mg s.c. vom Zeitpunkt 12 Std. nach der alle 12 Stunden bis zur Entlassung aus dem Spital der Diagnose an* 1. Injektion max. 8 Tage Patientengewicht > 100 kg: max. 75 mg s.c. * Die Verabreichung von zusammen mit einem Thrombolytikum (fibrin- oder nicht fibrinspezifisch) sollte innerhalb von 15 Minuten vor und 30 Minuten nach dem Beginn der fibrinolytischen Therapie erfolgen. PCI Letzte s.c. Verabreichung von vor mehr als 8 Std. Letzte s.c. Verabreichung von vor weniger als 8 Std. 0.3 mg/kg als Bolus i.v. keine zusätzliche Antikoagulation Antman EM et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006;354: AKS

7 Thromboseprophylaxe bei Dialyse Injektion in den arteriellen Teil des Dialysekreislaufs, zu Beginn der Dialysesitzung Dosis 1. Injektion Eventuelle 2. Injektion Dialysesitzung > 4 Std. oder bei Fibrinablagerungen Normal 0.5 bis je nach Dauer der Dialysesitzung Alternativ 0.5 mg/kg 0.5 bis 0.75 mg/kg bei zweifachem vaskulärem Zugang je nach Dauer der Dialysesitzung 0.75 mg/kg bei einfachem vaskulärem Zugang (bei hohem Blutungsrisiko) Vorsichtsmassnahmen Schwere Niereninsuffizienz (CrCl < 30 ml/min) Prophylaktische Dosis: 20 mg s.c. 1x/Tag Therapeutische Dosis: s.c. 1x/Tag (STEMI < 75 Jahre: Bolus 30 mg i.v. hinzufügen) Spinal-/Epiduralanästhesie Injektionsintervalle prophylaktische Dosis 12 Std. vor der Kathetereinlage frühestens 2 Std. nach Entfernen des Katheters therapeutische Dosis 24 Std. vor der Kathetereinlage frühestens 2 Std. nach Entfernen des Katheters Neutralisierung des Enoxaparins Zeit seit der letzten Injektion < 8 Std. 8 à 12 Std. > 12 Std. Protamindosis Bolus i.v. 100 IE für 1 mg Enox. 50 IE für 1 mg Enox. nicht nötig Untergewicht Bei Patienten <45kg (Frauen) oder <57kg (Männer) wird eine sorgfältige Überwachung und evtl. Dosisreduktion empfohlen. Dialyse & Vorsichtsm.

8 Die Produktepalette Fertigspritzen Gewicht Für die Clexane 20 mg Clexane 40 mg Clexane 60 mg <70 kg Für die 2x täglich Clexane 80 mg kg Clexane 100 mg > 90 kg Für die 1x täglich Clexane 100 mg Clexane 120 mg Clexane 150 mg <70 kg kg > 90 kg Ampulle multi e 300 mg alle Zusammensetzung: EZUSAMMENSETZUNG: Enoxaparinum natricum, Inj.-lösung. INDIKATIONEN: Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie (1) und bei bettlägerigen Patienten (2) mit einer akuten Erkrankung, Therapie der tiefen Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie (3), der instabilen A. p. und des Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes in Kombination mit Acetylsalicylsäure (4). der akuten Myokardinfarkts mit ST-Hebung (STEMI) (5). Thromboseprophylaxe im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse (6). DOSIERUNG: 1: mg s.c. tägl. je nach Risiko. 2: 40 mg s.c. tägl. 3 : s.c 2x tägl. oder 1.5 mg/kg s.c 1x tägl. 4: s.c 2x tägl. 5: <75 Jahren : 30 mg Bolus iv + sc dann sc 2x täglich - >75 ans : 0.75 mg/kg sc 2x täglich. 6: iv. Spez. Dosierung bei schwerer NI. KONTRAINDIKATIONEN: Allergie auf Enoxaparin, Heparin und Derivate und andere niedermol. Heparine, Benzylalkohol, akute bakt. Endokarditis, Hämostaseabnorm., Thrombozytopenie, aktives peptisches Ulkus, zerebrovask. Anfälle, Beckenvenenthromb., i.m.-verabreichung. VORSICHTSMASSNAHMEN: spinale/epidurale Anästhesie, heparinind. Thrombozytopenie, Leber- oder Niereninsuffizienz, ältere Patienten, Untergewicht, Herzklappenprothese, Hypertonie, GI-Ulkus in der Anamnese, gestörte Hämostase, diab. Retinopathie, nach ischäm. Schlaganfall oder neurolog./ophtalmolog. chirurg. Eingriffen, erhöhtes Blutungsrisiko. SCHWANGERSCHAFT: Anwendung nur bei Notwendigkeit. UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN: Blutungen und Ekchymosen/ Hämatome, Schmerzen sowie verhärtete Knötchen an der Einstichstelle, Thrombozytopenie, Urtikaria, kutane oder syst. Allergie, Vaskulitiden, Anstieg der Thrombozyten und der Leberwerte. INTERAKTIONEN: Substanzen, welche die Hämostase beeinflussen. PACKUNGEN: Fertigspritzen zu 20 mg/0,2 ml, 40 mg/0,4 ml, 60 mg/0,6 ml, 80mg/0,8 ml, 100 mg/ml, 120 mg/0,8 ml, 150 mg/ml; Clexane multi zu 300 mg/3 ml. VERKAUFSKATEGORIE B. Ausführliche Angaben, s. Arzneimittelkompendium der Schweiz. VERTRIEB: sanofi-aventis (schweiz) ag, 3, Route de Montfleury, 1214 VERNIER. Referenz Rückseite: Pubmed: /2012

9 Evidenz Breites Spektrum an Indikationen Die grösste Anzahl an Publikationen 1 Vertrauen Verwendbar bei schwerer Niereninsuffizienz Weltweit meistverwendetes NMH 2 In 5 der 5 Schweizer Universitätsspitäler verwendet 3 Einfachheit 1x Einheitsdosis in der 1x tgl. in der 1) (2011) 2) IMS-Zahlen ) HUG und CHUV: in allen Abteilungen, Inselspital Bern: Kardiologie, Angiologie und Orthopädie, Universitätspital Basel: Notaufnahme un Kardiologie, Universitätsspital Zürich: Kardiologie 4) Bei Patienten mit komplizierten thromboembolischen Problemen wird die Injektion von Körpergewicht zweimal täglich behalten