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Erwin Vogel
vor 6 Jahren
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1 Programm und Übersicht Referenten der Veranstaltung: Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich Samstag, Praktische Diabetologie im Krankenhaus MÄRZ 2013 Freitag bis 17:00 Anreise und Einchecken 17:30 18:00 Uhr Kleiner Imbiss 18:00 20:00 Uhr Begrüßung 20:00 Uhr Abendessen Einstieg in das Thema: Definition, Diagnose, Physiologie und Pathophysiologie des Diabetes mellitus Typ 1-, Typ 2-Diabetes Leitliniengerechte Therapie des T2D 08:30 10:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus - Stellenwert oraler Antidiabetika - Neue Therapieansätze: Ein fortgesetzter Paradigmen-Wechsel: Inkretinkonzept und SGLT-2-Inhibitoren - Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung aktueller Diabetes-Studien 10:00 10:30 Uhr Kaffeepause 10:30 12:00 Uhr Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin - Wann wird eine Insulintherapie erforderlich? - Insuline: Ängste Chancen Vorteile-Nachteile - Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien - Welche Insulin-Therapie ist die beste? (4T-Studie) 12:00 13:00 Uhr Mittagspause (Diabetogene Phase) 13:00 16:00 Uhr Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und diskutiert - Erstmanifestation des Diabetes u. andere Fälle - Probleme der stationären Behandlung. Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient? - Diabetologische Notfälle Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie Behandlung des Diabetikers auf der Intensivstation

2 Patientenkasuistiken Erstmanifestation und weitere Fallbeispiele

3 Patientenkasuistik 1 Erstmanifestation

4 Patientenkasuistik 52 Jahre, weiblich, Beruf: Kassiererin BMI 31 (165 cm, 85 kg) HbA1c 9,5 % Nüchtern-BZ 166 mg/dl Es fehlen pp-werte Hypertonus: 135/85 Therapie: Ramipril 5 mg 1-0-0, Amlodipin 5 mg Lipide: Triglyceride 300 mg/dl, Cholesterin 231 mg/dl, Die Lipidwerte sind eindeutig nicht im Zielbereich HDL 42 mg/dl, LDL 130 mg/dl (unbehandelt) Keine sonstigen Begleiterkrankungen bekannt Metabolisches Syndrom Anamnese: Mutter Diabetes, verstorben mit 66 Jahren an einem Herzinfarkt Eine ASS-Therapie sollte zusätzlich eingeleitet werden

5 DDG Leitlinie Typ 2 Diabetes

6 Patientenkasuistik Therapeutische Maßnahmen: Patientenschulung Metformin 1000 mg (langsam einschleichen) Ramipril und Amlodipin unverändert ASS 100 mg (neu) Simvastatin 40 mg (neu) Ergebnisse nach 4 Monaten HbA1c = 8,2 %; Nüchtern-BZ 132 mg/dl Blutdruck: 130/82 mm Hg Lipide: Triglyceride = 230 mg/dl, Cholesterin = 210 mg/dl, HDL = 42 mg/dl, LDL = 105 mg/dl Absenkung des BZ führt auch zu Senkung der TGs Gewicht um 0,5 kg gesenkt Fazit: keine Zielerreichung, nächstes Therapiestadium

7 Was wäre wenn? - Möglichkeit 1: Die Patientin ist nach Metformin gut eingestellt - Möglichkeit 2: Die Patientin ist nicht ausreichend eingestellt (häufigster Fall?) Individuelle Therapieeskalation unter Berücksichtigung verschiedener Parameter: Nü-BZ, pp-bz, Hypofreiheit, Gewicht, bestehende Komplikationen

8 DDG Leitlinie Typ 2 Diabetes

9 Therapieoptionen: Metformin auf jeden Fall belassen (wenn keine Kontraindikationen oder NW vorliegen) + Sulfonylharnstoff + Glinid + Thiazolidindione (Glitazone) + Acarbose + Insulin + DPP4-Hemmer + GLP1-Analogon

10 HbA1c-Senkung OAD im Vergleich Cave: individuelle Response

11 HbA 1c Senkung in Abhängigkeit vom Ausgangs - HbA 1c Ausgangs HbA 1C Reduktion vom Ausgangswert HbA 1c (%) n = <7% 7 to <8% 8 to <9% 9% n= Sitagliptin + metformin Sulfonylurea + metformin Adapted from Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:

12 Möglichkeit 2/1 Therapeutische Maßnahmen: Patientenschulung Metformin 1000 mg Sitagliptin Ramipril und Amlodipin unverändert ASS 100 mg (neu) Simvastatin 40 mg (neu) Ergebnisse nach 3 Monaten HbA1c = 7,0 %; Nüchtern-BZ 126 mg/dl, pp-bz 138 mg/dl Blutdruck: 130/80 mmhg Lipide: diskret verbessert Gewicht um weitere 1,5 kg reduziert Fazit: Zielerreichung? Nächstes Therapiestadium?

13 Möglichkeit 2/2 Therapeutische Maßnahmen: Patientenschulung Metformin 1000 mg Sitagliptin Ramipril und Amlodipin unverändert ASS 100 mg (neu) Simvastatin 40 mg (neu) Ergebnisse nach 3 Monaten HbA1c = 7,6 %; Nüchtern-BZ 128 mg/dl, pp-bz 226 mg/dl Blutdruck: 130/80 mmhg Lipide: unverändert Gewicht um weitere 1,5 kg reduziert Fazit: keine Zielerreichung, nächstes Therapiestadium

14 Möglichkeit 2/3 Therapeutische Maßnahmen: Patientenschulung Metformin 1000 mg Glimepirid 2 mg Ramipril und Amlodipin unverändert Simvastatin 40 mg Ergebnisse nach 2 Monaten HbA1c = 7,0 %; Nüchtern-BZ 146 mg/dl, pp-bz 88 mg/dl Blutdruck: 130/80 mmhg Lipide: unverändert Gewicht um 2,5 kg gesteigert Häufiger Unwohlsein Fazit: Zielerreichung? Hypos? Nächstes Therapiestadium?

15 Patientenkasuistik weiterer Verlauf Rahmenbedingungen: Flexibilität im Alltag: Beruf Kassiererin Hypoglykämien äußerst unerwünscht Übergewicht unverändert vorhanden Unter Sitagliptin und Metformin Therapieziel nicht erreicht z.b. relativ guter Nü-BZ von 128 mg/dl verbunden mit hohen pp- Werten Was kommt jetzt?

16 Patientenkasuistik weiterer Verlauf Rahmenbedingungen: Flexibilität im Alltag: Beruf Kassiererin Hypoglykämien äußerst unerwünscht Übergewicht unverändert vorhanden Unter Sitagliptin und Metformin Therapieziel nicht erreicht z.b. relativ guter Nü-BZ von 128 mg/dl verbunden mit hohen pp- Werten Therapieoptionen: Start mit Metformin und Inkretin Mimetikum oder Analogon Metformin und Insulintherapie z.b.: SIT (wegen hoher pp Werte) mit kurz wirksamem Insulin Analogon (wegen Flexibilität: Pausen auf Zuruf)

17 DDG Leitlinie Typ 2 Diabetes

18 Was kommt dann? ICT

19 Weitere Kasuistiken

20 Fallbeispiel 1 45 Jahre, Steuerfachangestellte Typ 2 seit 2 Jahren BMI 25 Ansteigendes HbA1c, aktuell 8,4 % Aktuelle Therapie Metformin Glimepirid 3 mg Welche Therapie?

21 Fallbeispiel 1 Beginn einer Insulintherapie mit Insulin lispro (Humalog ) zu den Mahlzeiten Glimepirid wurde abgesetzt Therapie Humalog E Metformin

22 Fallbeispiel 1 Im Verlauf gute BZ-Werte mittags, abends und bedtime BZ-Werte nüchtern um 165 mg/dl Zusätzliche Huminsulin Basal Metformin abgesetzt? Therapie Humalog E Huminsulin Basal 12 E bedtime Typ 2?

23 Fallbeispiel 2 55 Jahre, Polizist Typ 2 seit 7 Jahren BMI 31 HbA1c 7,9 % Aktuelle Therapie Metformin Welche Therapie?

24 Fallbeispiel 2 Start mit Exenatide (Byetta ) Aktuelle Therapie Byetta 5 µg s.c. Metformin Für 4 Tage leichte Übelkeit, dann Wohlbefinden BZ-Werte leicht verbessert

25 Fallbeispiel 2 nach 4 Wochen Dosissteigerung auf Exenatide (Byetta ) 10 µg 2xtgl. s.c. Keine Übelkeit bei der Dosissteigerung HbA1c 3 Monaten nach Therapiebeginn 6,9 % Gewichtsabnahme 3,2 kg Aktuelle Therapie Byetta 10 µg s.c. Metformin

26 Fallbeispiel 3 58 Jahre, Hausfrau Typ 2 seit 8 Jahren BMI 36 HbA1c 8,1 % Therapie Metformin Glibenclamid 3, Welche Therapie?

27 Fallbeispiel 4 76 Jahre, Rentner, früher Steuerberater Typ 2 seit 11 Jahren BMI 31 HbA1c 8,1 % Therapie Glimepirid 4 mg Welche Therapie?

28 Fallbeispiel 5 33 Jahre, Mutter von 4 Kindern, arbeitslos, getrennt lebend; BMI 35, BU= 103 cm Polyurie, Polydipsie, Ketonurie, BZ 303 mg/dl Anruf des Hausarztes: frisch entdeckter Typ-1-Diabetes Bei den 4 Schwangerschaften zuletzt 2x Gestationsdiabetes Großmutter Typ 2-Diabetes HbA1c 11,3 %, Micraltest 30 mg/dl; ausgepägte Glucosurie, Ketonurie: > 80 mg/dl

29 Welche Therapie? Fallbeispiel 5 Typ-1-Diabetes? C-Peptid, Antikörper bestimmen? Metformin? Insulin? Welches Insulin bei früher Insulintherapie? Wie lange? Auslassversuch?

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