AUFNAHMEANTRAG 2017 MAGELLAN

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1 AUFNAHMEANTRAG 2017 MAGELLAN

2 1 AUFNAHMEANTRAG MAGELLAN Nr. des Versicherungsberaters: I Sind Sie bereits Kunde bei APRIL International Expat? JA NEIN Wenn Ja, tragen Sie bitte Ihre Kundennummer ein: C BITTE IN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN VERSICHERTE(R) Identität der zu versichernden Person/Personen Wenn Sie mehr als 2 unterhaltspflichtige Kinder haben, Seite 2 kopieren und ausfüllen. Anrede des Hauptversicherten: Frau Herr Name des Hauptversicherten: Vornamen des Hauptversicherten: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 (min. 4 Jahre, max. 74 Jahre) Land der Staatsbürgerschaft: Land des Reiseziels: Exakte Berufsbezeichnung: Branche: Status des Hauptversicherten: Student Angestellter Selbständig Sprachaufenthalt Working Holiday Programme (WHP) Sonstiges: Anrede des Ehe-/Partners: Frau Herr Name des Ehe-/Partners: Vornamen des Ehe-/Partners: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 (min. 18 Jahre, max. 74 Jahre) Land der Staatsbürgerschaft: Land des Reiseziels: Exakte Berufsbezeichnung: Branche: Status des Ehe-/Partners: Student Angestellter Selbständig Sprachaufenthalt Working Holiday Programme (WHP) Sonstiges:... Name des 1. unterhaltspflichtigen Kindes: Vornamen des 1. unterhaltspflichtigen Kindes: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 Geschlecht: Männlich Weiblich Name des 2. unterhaltspflichtigen Kindes: Vornamen des 2. unterhaltspflichtigen Kindes: Geburtsdatum: 00 /00 /0000 Geschlecht: Männlich Weiblich *Person, die außerhalb Frankreichs ansässig ist und für mindestens ein Jahr eine hohe politische, richterliche oder administrative Funktion in einem anderen Land als Frankreich für eine öffentliche internationale Institution ausübt oder ausgeübt hat. 2

3 HAUPTVERSICHERTER Gewünschte Postanschrift 2 Sofern die Vereinigten Staaten Ihrem Zielland entsprechen, bitten wir Sie uns Ihre komplette Adresse vor Ort anzugeben, damit wir Ihnen Ihre Apotheken-Drittzahlerkarte zusenden können. Adresse: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: Festnetz: / Mobil: / Ihre Korrespondenz (Versicherungsbescheinigung, Allgemeine Versicherungsbedingungen, Leistungsabrechnungen...) geht Ihnen per zu. Wenn Sie diese ebenfalls im Papierformat erhalten wollen, kreuzen Sie bitte das folgende Kästchen an: Ihre Versichertenkarte erhalten Sie mit der Post. In welcher Sprache möchten Sie Ihre Dokumente erhalten?: Deutsch Englisch Französisch Spanisch 3 MITGLIED = BEITRAGSZAHLER Der Hauptversicherte ist der Beitragszahler (in diesem Fall müssen die nachfolgenden Kontaktfelder nicht ausgefüllt werden) Der Beitragszahler ist nicht der Hauptversicherte Privatkunde Unternehmen Firmenname: Anrede: Frau Herr Name: Vornamen: Adresse: Postleitzahl: Stadt: Staat/Region/Land: Land: Festnetz: / Mobil: / In welcher Sprache möchten Sie Ihre Dokumente erhalten?: Deutsch Englisch Französisch Spanisch AUSWAHL UND HÖHE DER VERSICHERUNGSLEISTUNGEN Gewünschter Versicherungszeitraum: 4 vom 00 /00 /0000 bis 00 /00 /0000, gleich 00.0Monate Tarifwahl: Tarif Complete Tarif Mini Beitritt: f Einzelperson f f f Paar Hauptversicherter + Kind(er) Familie (die Höhe des Familienbeitrags richtet sich nach dem Alter des ältesten Versicherten) 3

4 GEWÜNSCHTE ART DER ERSTATTUNG FÜR HEILBEHANDLUNGSKOSTEN 5 per Überweisung auf ein Konto in den USA (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit Kontonummer, SWIFT-Code, Anschrift der Bank und Routing-Nr. - ABA bei) per Überweisung auf ein Konto in einem anderen Land (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit Kontonummer, SWIFT-Code und Anschrift der Bank bei). per Scheck in Euro Je nachdem, wo Ihr Bankkonto geführt wird, kann Ihre Bank Gebühren berechnen. BEGÜNSTIGTE IM TODESFALL FÜR DIE UNFALLVERSICHERUNG Wenn der Versicherte mehr als 2 volljährige unterhaltspflichtige Kinder hat, Seite 4 kopieren und ausfüllen. Hauptversicherter: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): Ehepartner: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): erwachsenes unterhaltspflichtiges Kind: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): erwachsenes unterhaltspflichtiges Kind: Im Sterbefall ist/sind begünstigt: Mein überlebender, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offiziell getrennt lebender Ehepartner, anderenfalls meine lebenden oder vertretenen geborenen oder ungeborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls meine Erben Weitere(r) Begünstigte(r) (geben Sie bitte den Namen, Vornamen, Geburtsdatum und -ort sowie den auszuzahlenden Anteil des Kapitals in Prozent an): Sollte(n) kein(e) Begünstigter/en genau benannt worden sein, wird im Todesfall der Leistungsbetrag der Unfallversicherung an den zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals überlebenden, nicht offiziell getrennt lebenden Ehepartner, anderenfalls an die lebenden oder vertretenen geborenen oder noch nicht geborenen Kinder zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Verwandten nach gesetzlicher Erbfolge zu gleichen Teilen, anderenfalls an die Erben, ausgezahlt. Beim Ableben minderjähriger Kinder, für die der Versicherte unterhaltspflichtig ist, sind der Hauptversicherte, sein Ehepartner und ggf. seine anderen Kinder zu gleichen Teilen begünstigt. 4

5 BERECHNUNG DES BEITRAGS Dauer der Mitgliedschaft mindestens 15 Tage, maximal 12 Monate. Wie wird der Beitrag berechnet? Je nach Altersgruppe, Typ der Mitgliedschaft, gewähltem Tarif und Zahlungsweise (Einmalzahlung bei Beitritt oder monatlich) finden Sie für die Berechnung der Beitragshöhe eine Hilfestellung auf der Seite 9 der Broschüre. 7 f Wenn der Vertrag eine, zwei oder eine Person mit ihren Kindern umfasst, ist der Gesamtbeitrag gleich der Summe der individuellen Beiträge jeder Person. > Beitrag des Hauptversicherten: 0000 > Beitrag des Ehe-/Partners: > Beitrag des/der Kindes/er: (0000 X 0versicherte/s Kind[er]): > Ratenzahlungszuschlag bei monatlicher Zahlung (6 x 00 Monate): Die monatliche Zahlung wird nur auf der Basis voller Monate angeboten. > Gesamtbeitrag inkl. Steuern: = 0000 f Wenn der Vertrag eine zu versichernde Familie umfasst (2 Erwachsene und 1 oder mehrere Kinder), ist der Gesamtbeitrag gleich dem Familienbeitrag. > Familienbeitrag: 0000 > Ratenzahlungszuschlag bei monatlicher Zahlung (6 x 00 Monate): Die monatliche Zahlung wird nur auf der Basis voller Monate angeboten. > Gesamtbeitrag inkl. Steuern: = 0000 AUSWAHL DER ZAHLUNGSWEISE Vollständige Zahlung bei der Aufnahme per: Kreditkarte (es werden nur Eurocard-Mastercard und Visa akzeptiert) Scheck, bitte den Scheck auf APRIL International Expat ausstellen 8 Bitte ergänzen Sie die Daten Ihrer Kreditkarte in der dafür vorgesehenen Rubrik auf Seite 13. Monatliche Zahlung (durch SEPA-Lastschrift von einem in Euro geführten Bankkonto - derzeit nur aus Deutschland, Frankreich und Monaco möglich) Ihre erste Beitragszahlung muß immer per Kreditkarte oder per Scheck/Überweisung bezahlt werden, auch wenn als Zahlungsweise das SEPA Lastschriftverfahren gewählt wurde. Füllen Sie bitte die folgende SEPA-Einzugsermächtigung aus und senden Sie uns diese mit Ihren Unterlagen und Ihrer Bankverbindung. Erste Beitragszahlung per: Kreditkarte (in diesem Fall bitte die Felder auf Seite 13 ausfüllen) Scheck (ausgestellt auf APRIL International Expat) UNTERZEICHNUNG DES AUFNAHMEANTRAGS 9 Ich beantrage meine Aufnahme in die Association des Assurés d APRIL International sowie den Beitritt für die auf dem Aufnahmeantrag genannten Versicherten zu den Vereinbarungen, die von ihr mit Groupama Gan Vie, für die Krankenversicherung (Vereinbarung Nr. 219/ ), und CHUBB, für die Assistance-Versicherung (Vereinbarung Nr. FRBBBA05125), abgeschlossen wurden. Ich erkläre, die Satzung der Association des Assurés d'april International zur Kenntnis genommen zu haben (herunterladbar von der Webseite Sofern ich die Privat- und Praktikumshaftpflichtversicherung, die Unfallversicherung, die Reisegepäck- und die Rechtsschutzversicherung auswähle, beantrage ich durch CHUBB (Vertrag Nr. FRBOPA10170) und durch Solucia PJ (Vertrag Nr ) den Abschluss der entsprechenden Versicherung. Ich erkläre, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit der Bezeichnung Ma 2017, die den Status eines Informationsblatts haben, zur Kenntnis genommen zu haben, insbesondere mein Recht auf Rücktritt. Ich erkläre weiter, diese Bedingungen anzuerkennen und ein Exemplar davon in Verwahrung genommen zu haben. Ich erkenne die Bedingungen an, die für die Verwaltungsgeschäfte von APRIL 5

6 UNTERZEICHNUNG DES AUFNAHMEANTRAGS (FORTSETZUNG) 9 International gelten. Bei Änderung meines Vertrags durch Nachtrag nehme ich zur Kenntnis, dass die o. g. Allgemeinen Versicherungsbedingungen die geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind. Das Unternehmen APRIL International Expat kann mich zu meinem Versicherungsantrag telefonisch kontaktieren, außer ich habe dagegen per E- Mail an membership.expat@april-international.com oder schriftlich postalisch an die u. g. Adresse Widerspruch eingelegt. Lt. Art. L [frz.] Verbraucherschutzgesetz kann ich Telefonwerbung widersprechen. Dieses Widerspruchsrecht kann ich bei dem Unternehmen Opposetel ausüben an folgender Adresse: Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass die verlangten Informationen für die Auswertung und Bearbeitung meiner Beitrittsunterlagen notwendig sind und dass die administrativen Informationen von APRIL International Expat und den Versicherungsorganen oder ihren Beauftragten zwecks meines Beitritts zum Vertrag elektronisch verarbeitet werden. Lt. französischem Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., verfüge ich über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller Informationen, die mich betreffen und Inhalt dieser Dateien sind. Dazu wende ich mich schriftlich an APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, Paris Cedex 11, FRANKREICH. Ich verfüge ebenfalls über das Recht, Festlegungen bezüglich der Speicherung, Löschung und Weitergabe meiner Daten nach meinem Ableben zu treffen. Sollte ich nichts festgelegt haben, verfallen meine Rechte nach meinem Ableben, allerdings können meine Erben: - auf meine persönlichen Daten zugreifen, um Informationen zu ermitteln und offenzulegen, die für die Abwicklung und Aufteilung meines Erbes sachdienlich sind, aber auch die digitalen Güter bzw. Daten als Familienerinnerungen, die vererbt werden können, ausgehändigt bekommen; - Mitteilung über die Berücksichtigung meines Ablebens erhalten und, in diesem Zusammenhang, die Schließung meiner Nutzerkonten erwirken, der weiteren Verarbeitung meiner persönlichen Daten widersprechen oder deren Aktualisierung veranlassen. Dieses Recht kann ich durch Versand eines Briefes an die o. g. Adresse ausüben, dem ich eine Kopie der Vorder- und Rückseite eines Personaldokuments beilege. APRIL International Expat kann bestimmte administrative Informationen benutzen und sie den Filialen der APRIL Gruppe übermitteln, damit diese mir neue Produkte oder Serviceleistungen anbieten können. Die Liste der Partner wird mir auf einfache Anforderung zugeschickt. Lt. Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., kann ich dieser Übermittlung durch einfachen Brief an APRIL International Expat (Adresse s. oben) widersprechen, wobei mir die Portokosten erstattet werden. Darüber hinaus führt APRIL zwecks Bekämpfung von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung sowie deren Sanktionierung die lt. Gesetz vorgeschriebenen Kontrollen durch. Lt. Art. L des französischen Währungs- und Finanzgesetzes kann ich mein diesbezügliches Zugriffsrecht bei der französischen Datenschutzbehörde Commission Nationale Informatique et Libertés - 8 rue Vivienne - CS Paris Cedex 02 - FRANKREICH ausüben. Sollte sich dieser Antrag auf Zugriff jedoch auf Untersuchungen beziehen, die lt. Gesetz Informatique et Libertés Nr vom 6. Januar 1978 zur Identifizierung von Personen dienen, die Gegenstand von Maßnahmen zur Einfrierung von Guthaben oder Verhängung einer Geldstrafe sind, kann ich mein Zugriff ausüben, indem ich mich schriftlich postalisch an APRIL International Expat, 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH wende. Datenspeicherung - meine Daten sollen innerhalb der geltenden Verjährungsfristen gespeichert werden. Ich erkläre außerdem zur Kenntnis genommen zu haben, dass meine Telefongespräche mit den Servicestellen von APRIL International Expat für den internen Bedarf aufgezeichnet werden können, und dass ich zu den Aufzeichnungen, die mich betreffen, Zugang haben kann, indem ich mich schriftlich an APRIL International Expat (Adresse s. oben) wende, wobei davon auszugehen ist, dass jede Aufzeichnung maximal zwei Monate lang aufbewahrt wird. Ich erkenne an, dass mich der Beitritt zu diesem Vertrag nicht von den Beiträgen zu den gesetzlichen Versicherungen befreit, deren Mitglied ich u. U. bin. Ferner erkenne ich an, dass einige Leistungen der Anwendung von Wartezeiten unterliegen. Ich erkenne an, dass die Erstattungen oder Entschädigungen für Kosten, die durch eine Krankheit oder einen Unfall verursacht wurden, nicht höher sein können als die Beträge, die mir in Rechnung gestellt wurden. Ich bin damit einverstanden, dass mich APRIL International Expat auffordert, gleichwertigen Versicherungsschutz anzuzeigen, den ich eventuell mit anderen Versicherern vereinbart habe. Ich erkenne an, dass die Versicherer keine Kosten übernehmen, die unter Berücksichtigung des Orts, an dem sie angefallen sind, als unvernünftig und ungewöhnlich gelten. Ich bevollmächtige APRIL International Expat und meine behandelnden Ärzte, alle Informationen, insbesondere medizinischer Art, auszutauschen, die der Bearbeitung meiner Leistungsanträge dienen. Ich anerkenne, dass für die im Rahmen dieses Vertrags vorvertraglichen und vertraglichen Beziehungen das französische Recht und die französische Sprache maßgeblich sind. Ich als Unterzeichner(in) bestätige, die gestellten Fragen persönlich genau und richtig beantwortet zu haben, nichts Weiteres erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherer irreführen könnte. Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass bei Verschweigen von Tatsachen oder falschen Angaben die lt. Art. L113-8 und L113-9 [frz.] Versicherungsgesetz vorgesehenen Sanktionen zur Anwendung kommen. Ich möchte Informationen über die Angebote von den Partnern von APRIL per erhalten. Ausgefertigt in (Ort) am00 /00 /0000 Unterschrift(en) des Hauptversicherten und seines Ehepartners nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschrift des Mitglieds (wenn vom Hauptversicherten abweichend) nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Stempel des Versicherungsberaters + Code APRIL International Expat I Um Kinder unter 18 Jahren zu versichern, muss das Mitglied den Aufnahmeantrag unterschreiben und Elternteil, gesetzlicher Vormund oder Erziehungsberechtigter sein. 6

7 GESUNDHEITSPRÜFUNG Die Gesundheitsprüfung ist 6 Monate gültig. Wenn Sie beispielsweise wünschen, dass Ihr Vertrag am beginnt, können Sie diesen Fragebogen vom bis unterschreiben. Wenn der Vertrag mehr als 4 zu versichernde Personen umfasst, fotokopieren Sie bitten den Fragebogen. WENN SIE ODER IHR EHE-/PARTNER JÜNGER ALS 30 JAHRE SIND, MÜSSEN SIE NUR DIE FRAGEN 1, 6 UND 10 BEANTWORTEN Sie müssen alle Fragen genau beantworten, da Ihre Erklärungen für Sie bindend sind. Diese Gesundheitsprüfung ist notwendig, um das Risiko einschätzen zu können, das die Versicherung übernehmen wird. Nicht beantwortete Fragen führen zu zusätzlichen Nachfragen. Die von Ihnen übermittelten medizinischen Informationen unterliegen der beruflichen Schweigepflicht. Indem Sie uns ein Maximum an Informationen liefern, helfen Sie uns, Ihnen rasch zu antworten. Der Vertrauensarzt behält sich das Recht vor, Ihre behandelnden Ärzte jederzeit, vor allem vor Durchführung einer Erstattung oder Ausstellung einer Genehmigung für einen Krankenhausaufenthalt, aufzufordern, die Richtigkeit und Vollständigkeit der im Rahmen der Gesundheitsprüfung bereitgestellten Informationen zu bestätigen und uns zu versichern, dass die während der Behandlung festgestellten Erkrankungen nicht widersprüchlich oder inkohärent gegenüber den Informationen sind, die beim Beitritt gegeben wurden. Wenn Sie möchten, dass Ihre Antworten vertraulich behandelt werden, trennen Sie den unausgefüllten Gesundheitsfragebogen ab, füllen Sie diesen aus und schicken Sie ihn mit allen notwendigen Nachweisen in einem versiegelten Umschlag mit dem Hinweis Vertraulich an den Vertrauensarzt an die folgende Adresse: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH. Einige der übermittelten medizinischen Informationen können für den Vertrauensarzt von APRIL International Expat elektronisch verarbeitet werden. Lt. französischem Gesetz vom 6. Januar 1978, geänd., verfügen Sie über ein Recht auf Zugriff und ggf. Berichtigung aller Informationen, die Sie betreffen und Inhalt dieser Datei sind, indem Sie sich schriftlich an den Vertrauensarzt Médecin Conseil d APRIL International Expat an o.g. Adresse wenden. F R A G E N : HAUpTvERsicHERTER EHE-/pARTNER 1. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd 2. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd 1a GRÖßE: abc cm abc cm abc cm abc cm 1a GEWICHT: abc kg abc kg abc kg abc kg 2 Sind Sie wegen Krankheit oder Unfall ganz oder teilweise arbeitsunfähig? JA NEIN JA NEIN 0 3 Haben Sie sich in den letzten 10 Jahren unterzogen: a) einem chirurgischen Eingriff? JA NEIN JA NEIN b) einer Laser-, Chemotherapie-, Strahlenbehandlung? JA NEIN JA NEIN 4 Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Krankheiten oder Unfälle, die führten zu: a) einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 1 Monat? JA NEIN JA NEIN b) einer medizinischen Behandlung von mehr als 1 Monat? JA NEIN JA NEIN 5 Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Arzt aufgesucht wegen: a) Nervenstörungen (chronische Erschöpfung, Angst, Depressionen)? JA NEIN JA NEIN b) der Wirbelsäule (Lumbalgie, Ischias, Bandscheibenvorfall)? JA NEIN JA NEIN c) Gelenk- und/oder rheumatischer Beschwerden (Hüfte, Knie, Schulter )? JA NEIN JA NEIN 6 Haben Sie eine Störung, Beschwerden oder eine Erkrankung, die regelmäßig medizinisch betreut und/oder behandelt werden muss oder auch nicht? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 7 Haben Sie einen HBV-Bluttest zum Nachweis von Hepatitis B durchführen lassen? JA NEIN JA NEIN Wenn Sie diese Frage mit JA beantwortet haben: War das Ergebnis positiv? JA NEIN JA NEIN Datum des Tests (TT/MM/JJJJ): acbcbbbc acbcbbbc 7a Haben Sie einen HCV-Bluttest zum Nachweis von Hepatitis C durchführen lassen? JA NEIN JA NEIN Wenn Sie diese Frage mit JA beantwortet haben: War das Ergebnis positiv? JA NEIN JA NEIN Datum des Tests (TT/MM/JJJJ): acbcbbbc acbcbbbc 7

8 GESUNDHEITSPRÜFUNG (FORTSETZUNG) F R A G E N (FORTSETZUNG) : HAUpTvERsicHERTER EHEpARTNER 1. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd 2. UNTERHALTspFLicHTiGEs KiNd 7b Haben Sie einen HIV-Bluttest zum Nachweis von AIDS durchführen lassen? JA NEIN JA NEIN Wenn Sie diese Frage mit JA beantwortet haben: War das Ergebnis positiv? JA NEIN JA NEIN Datum des Tests (TT/MM/JJJJ): acbcbbbc acbcbbbc 8 Haben Sie ein Gebrechen oder eine Behinderung oder beziehen Sie eine Invalidenrente? JA NEIN JA NEIN 9 Sind für Sie in den nächsten 6 Monaten Untersuchungen vorgesehen (Labor, medizinische Bildgebung, Endoskopie ) und/oder eine Spezialkonsultation und/oder eine medizinische oder chirurgische Behandlung? 10 Ist innerhalb von 12 Monaten nach dem Inkrafttreten des Versicherungsschutzes Ihres Vertrags ein Krankenhausaufenthalt, unabhängig von dessen Grund, geplant (Mandeloperation, Knieoperation, operative Entfernung einer Zyste, Entbindung )? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN 11 Hatten Sie in den letzten 12 Monaten: 0 a) mehr als 3 Krankschreibungen, unabhängig von deren Dauer? JA NEIN JA NEIN b) Spezialuntersuchungen (ohne systematische Vorsorge) wie z. B. Labor, medizinische Bildgebung, Endoskopie? JA NEIN JA NEIN Hinweise für die Antwort JA auf eine der Fragen: Bitte übermitteln Sie uns zusätzliche Details über den Zeitraum, die eventuellen Folgen der Krankheit oder des Unfalls, um die Bearbeitung Ihres Antrags zu erleichtern. Beispiel: Wegen einer Blinddarmoperation haben Sie bei der 2. Frage JA angekreuzt. In den folgenden Kasten wäre dann einzutragen: 2, Blinddarmoperation, 2003, 3 Krankenhaustage. Ohne Folgen. ERLAUTERUNGEN DIE VERTRAUENSÄRZTE DER VERSICHERER BEHALTEN SICH DAS RECHT VOR, ZUSÄTZLICHE MEDIZINISCHE UNTERSUCHUNGEN ZU VERLANGEN. Das Verschweigen von Tatsachen oder bewusst falsche Erklärungen, aufgrund derer sich der Gegenstand des Risikos ändert bzw. dessen Beurteilung durch die Versicherungen, hat die Nichtigkeit der Versicherung zur Folge, wobei die Beiträge im Eigentum der Versicherung verbleiben (Art. L113-8 des französischen Versicherungsgesetzes). Ich bestätige, alle gestellten Fragen genau und richtig beantwortet zu haben, nichts erklären zu müssen bzw. keine Erklärungen unterlassen zu haben, was die Versicherungen dieses Vertrags irreführen könnte. Ausgefertigt in (Ort) am 00 /00 /0000 Unterschrift des Hauptversicherten nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschrift des versicherten Ehepartners nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : Unterschriften der volljährigen versicherten Kinder nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt : 8

9 SEPA-EINZUGSERMÄCHTIGUNG (bitte ausfüllen, wenn die Zahlungen durch Lastschrift erfolgen sollen) Mandatsreferenz - vom Zahlungsempfänger auszufüllen: Durch Unterzeichnung dieser Vollmacht bevollmächtigen Sie (A) APRIL International Expat, Anweisungen an Ihre Bank zu schicken, um Ihr Konto zu belasten, und (B) Ihre Bank, Ihr Konto gemäß den Anweisungen von APRIL International Expat zu belasten. Sie können dieser Lastschrift gemäß den Bedingungen Ihrer Bank widersprechen. Der Widerspruch ist bei genehmigten Lastschriften innerhalb von 8 Wochen nach dem Datum der Belastung Ihres Kontos einzureichen. Füllen Sie bitte die mit * markierten Felder aus. DATEN DES KONTOINHABERS: Name des Zahlungspflichtigen*: Vorname des Zahlungspflichtigen*: Adresse des Zahlungspflichtigen*: Postleitzahl*: Stadt*: Land*: Angaben des zu belastenden Kontos*: IBAN-Code: BIC-Code: Art der Zahlung* (Zutreffendes ankreuzen): Häufige/sich wiederholende Zahlung Einmalige Zahlung ZAHLUNGSEMPFÄNGER: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH SEPA-Identnummer des Zahlungsempfängers: FR54ZZZ Unterzeichnet in*: Unterschrift*: Datum*: 00 /00 /0000 Hinweis: Ihre Rechte, die sich auf diesen Auftrag beziehen, können Sie bei Ihrer Bank in Erfahrung bringen. Lastschriften werden elektronisch verarbeitet und nur zu diesem Zwecke an Ihre Bank weitergeleitet. Lt. Gesetz Informatique et Libertés vom 6. Januar 1978, geänd. 2004, haben Sie ein Recht auf Zugriff, Berichtigung und Einspruch, das Sie wahrnehmen können, indem Sie sich postalisch an den Kundendienst von APRIL International Expat wenden. Bitte schicken Sie dieses Formular an APRIL International Expat und legen Sie unbedingt einen RIB bzw. Ihre Bankverbindung bei. Dieser Bereich wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt. 9

10 Bitte schicken Sie Ihren ausgefüllten Aufnahmeantrag an: APRIL International Expat Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH 10

11 Wenn Sie Ihren Antrag stornieren möchten, können Sie das folgende abtrennbare Formular verwenden und an APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 FRANKREICH schicken. WIDERRUF Artikel L des französischen Versicherungsgesetzes Jede natu rliche Person, die in ihrer Wohnung, an ihrem Wohnsitz, an ihrem Arbeitsplatz bei Fernabsatz per Telefon oder Internet, selbst auf ihre Bitte, Gegenstand eines Haustu rgeschäfts ist und in diesem Rahmen ein Versicherungsangebot oder einen Vertrag unterzeichnet, dessen Gegenstand nicht in den Rahmen ihrer Geschäfts- oder Berufstätigkeit fällt, kann von diesem per Einschreiben mit Ru ckschein innerhalb einer Frist von vierzehn vollen Kalendertagen ab dem Tag des Vertragsschlusses ohne Begru ndung und straffrei zuru cktreten. Bedingungen: Wenn Sie Ihren Antrag widerrufen wollen, fu llen Sie dieses abtrennbare Formular aus und unterschreiben Sie dieses. Schicken Sie es in einem Umschlag per Einschreiben mit Ru ckschein an die obige Adresse. Versenden Sie es spätestens innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab dem Tag nach dem Datum, an dem Sie auf dem Aufnahmeantrag Unterschrift geleistet haben bzw., wenn diese Frist normalerweise an einem Samstag, einem Sonntag oder Feiertag oder einem arbeitsfreien Tag endet, am ersten folgenden Werktag. Ich, der/die Unterzeichner/in, erkläre, den nachfolgend genannten Aufnahmeantrag zu widerrufen: Name des Vertrags: Magellan Ref. Ma 2017 Datum der Unterzeichnung des Aufnahmeantrags: 00 /00 /0000 Name des Mitglieds: Vorname des Mitglieds: Anschrift des Mitglieds: Postleitzahl: Stadt: Land: Telefonnummer: + 00 / Name des Versicherungsberaters: Anschrift des Versicherungsberaters: Postleitzahl: Stadt: Land: Telefonnummer: + 00 / Datum und Unterschrift des Mitglieds: 00 /00 /0000 Nur von APRIL International Expat auszufu llen: Kundennummer C 11

12 Dieses Exemplar bitte aufbewahren Versicherungsbestätigung Magellan (gilt als Versicherungspolice) Ihre Referenz Kundennummer: CXXXXXXXXX Vertragsnummer: APA Vertrag: Magellan (Ref.: Ma 2017) Zielland: Australien Versicherungszeitraum: vom bis Die versicherten Personen Hauptversicherter: Hr. Gzreturkie HYRYGZSGH - Geb. am Partner/in: Fr. Ikoelomiyioy HYZRIKETU - Geb. am Versicherungsnehmer (Beitragszahler) Hr. Gzreturkie HYRYGZSGH Versicherungsleistungen - Tarif Complète Heilbehandlungskosten -Deckungsart: ab dem 1. Euro Assistance-Versicherung Unfallversicherung Privat-, Praktikums- und Mieterhaftpflichtversicherung Reisegepäckversicherung Rechtsschutzversicherung Für einige Leistungen gelten Wartezeiten. Leistung Heilbehandlungskosten versichert durch GROUPAMA GAN VIE (Vereinbarung Nr. 219/ ) Leistung Assistance-Versicherung versichert durch CHUBB (Vereinbarung Nr. FRBBBA05125) Leistung Unfallversicherung versichert durch CHUBB (Vertrag Nr. FRBOPA10170) Leistung Privat-, Praktikums- und Mieterhaftpflichtversicherung versichert durch CHUBB (Vertrag Nr. FRBOPA10170) Leistung Reisegepäckversicherung versichert durch CHUBB (Vertrag Nr. FRBOPA10170) Leistung Rechtsschutzversicherung versichert durch SOLUCIA PROTECTION JURIDIQUE (Vertrag Nr ) Der Versicherungsschutz des Vertrags Magellan unterliegt den Bedingungen des Versicherungsantrags, den entsprechenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen Ma 2017 und dieser Versicherungsbestätigung. Paris, den Vincent DE MEYER - Vorstandsvorsitzender APRIL International Expat 110, Avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH Tel: + 33 (0) Fax: +33 (0) info.expat@april-international.com - S.A.S (frz. Vereinfachte Akliengesellschaft) mit einem Kapital von Handelsregister Paris Versicherungsvermittler - Eingetragen im ORIAS - Verzeichnis unter der Nr ( Aufsichtsbehörde Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANKREICH. NAF6622Z - USt.-Identifikationsnummer: FR Ref.: Ma 2017 Aktualisiert am: NEU: EASY CLAIM AUFENTHALT FÜR DEN BIS UNKOMPLIZIERTEN VERSAND IHRER 12 MONATE LEISTUNGSANTRÄGE MIT WENIGEN KLICKS MAGELLAN DIE UMFASSENDE VERSICHERUNG FÜR EINEN SORGENFREIEN AUSLANDSAUFENTHALT 2017 Laden Sie unsere kostenlosen Mobil-Apps APRIL Expat und Easy Claim herunter! international die verschiedenen schritte bis zu ihrem beitritt Sie fu llen Ihren Aufnahmeantrag aus und schicken diesen an APRIL International Expat. Die Anleitung dazu finden Sie auf der letzten Seite, oder Sie kontaktieren uns. > > Wir bearbeiten Ihren Antrag nach Eingang. Sie erhalten danach: Ihre Aufnahmebestätigung, die als Versicherungsbescheinigung gilt, Ihre Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem Vertrag zu Grunde liegen, Ihre Versichertenkarte mit den Notfallnummern, die Sie vor allem bei Unterstuẗzungsbedarf oder vor einer Krankenhauseinweisung anrufen, Ihren Versicherungsleitfaden, der die Leistungen Ihres Vertrags zusammenfasst und aus dem alle nützlichen Kontakte hervorgehen. ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN 2017 MAGELLAN MAGELLAN Mr MARINI Christophe N de contrat / Policy Number: Dates de couverture / Period of cover: / This above person benefits from the direct payment of hospital fees. Kindly facilitate hospital admission calling one of the numbers noted on the other side of this card. Information Tel: LADEN SIE UNSERE KOSTENLOSEN MOBILE-APPS APRIL EXPAT UND EASY CLAIM HERUNTER! - ERHÄLTLICH IM APPLE STORE, GOOGLE PLAY UND WINDOWS STORE MAGELLAN IHR VERSICHERUNGSLEITFADEN

13 ANGABEN, DIE SICH AUF DIE ZAHLUNG PER KREDITKARTE BEZIEHEN Wenn Sie mit der Kreditkarte bezahlen möchten, werden die Kreditkartendaten gemäß Beschluss der frz. Datenschutzbehörde CNIL Nr vom 14. November 2013 nur für die Durchführung der Transaktion (Bezahlung) gespeichert und nach Ablauf der Widerrufsfrist gelöscht. Kartentyp: Eurocard-Mastercard Visa Kartennummer: 0000/0000/0000/0000 Ablaufdatum:00 /00 Die 3 letzten Ziffern der auf der Rückseite gedruckten Nummer (Kartenprüfnummer): 000 Inhaber der Karte:

14 ICH WERDE MITGLIED A. Tragen Sie Ihre persönlichen Daten ein1,2und 3. B. Wählen Sie die Dauer und die Höhe Ihres Versicherungsschutzes4. C. Wählen Sie die Art und Weise der Erstattung Ihrer Heilbehandlungskosten 5. D. Bestimmen Sie bitte für die Unfallversicherung einen oder mehrere Begünstigte im Todesfall 6. E. Gehen Sie auf Seite 9 des Faltblatts, um Ihre Beitragshöhe in Abhängigkeit von der Altersgruppe, vom Typ der Mitgliedschaft und von der Höhe des Versicherungsschutzes zu berechnen und einzutragen 7. F. Geben Sie die Zahlungsweise (Einmalzahlung oder monatlich) sowie das Zahlungsmittel an 8. G. Datieren und unterschreiben Sie Ihren Aufnahmeantrag 9. H. Füllen Sie die Gesundheitsprüfung(en) aus, datieren und unterschreiben Sie sie 0. I. Legen Sie einen in auf APRIL International Expat ausgestellten Scheck bei oder tragen Sie die Daten Ihrer Kreditkarte zur Zahlung der vollständigen Prämie oder der ersten Beitragszahlung im Fall einer monatlichen Zahlung auf dem Aufnahmeantrag ein. J. Wenn Sie die monatliche Zahlungsweise gewählt haben: füllen Sie die beigefügte SEPA-Einzugsermächtigung aus fügen Sie dem Aufnahmeantrag Ihrer Bankverbindung bei. Schicken Sie alles an: APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH UND WAS PASSIERT DANN? Ihr Aufnahmeantrag wird schnellstmöglich nach Eingang Ihrer vollständigen Unterlagen von APRIL International Expat bearbeitet. Die Aufnahme erfolgt durch Ausfertigung einer Aufnahmebestätigung (die als Versicherungsbescheinigung gilt), aus der der gewählte Versicherungsschutz und das Datum des Inkrafttretens Ihres Vertrags hervorgehen. Ihr Vertrag beginnt an dem auf der Aufnahmebestätigung angegebenen Datum und frühestens am Tag nach Eingang Ihrer vollständigen Aufnahmeunterlagen. Alle Marken, Logos, Grafiken und Verkaufsargumente von APRIL International Expat in diesem Dokument wurden hinterlegt und sind Eigentum von APRIL International Expat. Jede Vervielfältigung, ob teilweise oder vollständig, dieser Elemente und Texte jeder Art ist verboten und wird gerichtlich verfolgt. Januar Firmensitz: 110, Avenue de la République - CS Paris Cedex 11 - FRANKREICH Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) info.expat@april-international.com - S.A.S. (frz. vereinfachte Aktiengesellschaft) mit einem Kapital von Handelsregister Paris Versicherungsvermittler - Eingetragen im ORIAS-Verzeichnis unter der Nr ( Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (Aufsichts- und Kontrollbehörde) 61, Rue Taitbout Paris Cedex 09 - FRANKREICH. NAF6622Z - USt.-Identifikationsnummer: FR

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