PFN Proximaler Femurnagel

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1 PFN Proximaler Femurnagel Standard PFN und langer PFN Einfach, zuverlässig, vielseitig verwendbar Operationstechnik Originalinstrumente und -implantate der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AO/ASIF

2 Gewebeschutzhülse 20,0/17, Bohrbüchse 17,0/2, Trokar Ø 2,8mm Führungsdraht Ø 2,8mm, Länge 350mm Spiralbohrer Ø 17,0mm, durchbohrt Universalbohrfutter mit T-Handgriff Sechskantkardanschlüssel mit T-Griff Verbindungsschraube für PFN, zu Nr Gewindestopfbüchse für Führungsstange, zu Nr Schutzplatte, zu Nr Zielbügel für PFN x Zielbügelaufsatz für PFN (z. B. 130º) 234/434.xxx NG Hüftgleitschraube Ø 6,5mm 273/473.xxx Schenkelhalsschraube Ø 11,0mm NG Gewebeschutzhülse 8,0/6,5 (blau) NG Bohrbüchse 6,5/2,8 (blau) NG Trokar Ø 2,8mm (blau) 273/ Verschlussschraube für PFN Gewebeschutzhülse 14,0/11,0 (rosa) Bohrbüchse 11,0/2,8 (rosa) Trokar Ø 2,8mm (rosa) 273/473.1xx Proximaler Femurnagel (z.b. 130 ) 273/473.xxx Proximaler Femurnagel, lang, durchbohrt 259/459.xxx Verriegelungsbolzen Ø 4,9mm, selbstschneidend Führungsdraht Ø 2,8mm, Länge 350mm Messstab für Führungsdraht Ø 2,8mm, Länge 350mm Spiralbohrer Ø 6,5mm, durchbohrt Sechskantschraubenzieher, durchbohrt, für PFN Stufenbohrer Ø 11,0mm, für Schenkelhalsschraube, komplett (bestehend aus / ) Schlüssel für PFN-Schenkelhalsschraube, komplett (bestehend aus / ) Gewebeschutzhülse 11,0/8,0 (grün) Bohrbüchse 8,0/4,0 (grün) Trokar Ø 4,0mm (grün) Spiralbohrer Ø 4,0mm Sechskantschraubenzieher, gross, Länge 300mm

3 Schnellkupplung für Kirschnerdrähte COMPACT TM AIR DRIVE II Schnellkupplung für DHS/DCS -Dreistufenbohrer Schnellkupplung Messlehre für Femurnägel Pfriem für PFN Gewebeschutzblech Hammer, mit Kunststoffeinsätzen Gewindeschneider Ø 6,5mm, durchbohrt Schlüssel für PFN-Schenkelhalsschraube, mit Kompressionsmöglichkeit, komplett (bestehend aus / / )* Längenmessgerät für Verriegelungsbolzen Reinigungsdraht Ø 2,8mm Reinigungsbürste Ø 2,9mm Reinigungsdraht Ø 2,8mm, Länge 450mm Führungsstange, zu Nr Schlitzhammer 400g Stiftschlüssel Ø 4,5mm Extraktionshaltehülse für Hüftgleitschraube *Alternative zu

4 2

5 Inhaltsverzeichnis Indikationen/Kontraindikationen 4 Standard PFN...4 Langer PFN...4 Implantate für den Standard PFN 5 Quick Steps für den Standard PFN 6 Vorbereitung 10 Lagerung des Patienten...10 CCD-Winkelbestimmung...10 Reposition der Fraktur...10 Bestimmung des Nageldurchmessers...11 Zugang...11 Operationstechnik für den Standard PFN 12 Implantate für den langen PFN 22 Vorbereitung 23 Ausführliche Beschreibung der Operationstechnik...23 Operationstechnik für den langen PFN 24 Implantatentfernung 29 Reinigung 30 Intra- und postoperative Reinigung...30 BV-Kontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Operateur wird dringend empfohlen. 3

6 Indikationen/Kontraindikationen Standard PFN Indikationen Pertrochantäre Frakturen Intertrochantäre Frakturen Hohe subtrochantäre Frakturen Kontraindikationen Tiefliegende subtrochantäre Frakturen Femurschaftfrakturen Isolierte oder kombinierte mediale Schenkelhalsfrakturen Langer PFN Indikationen Tiefliegende und ausgedehnte subtrochantäre Frakturen Ipsilaterale trochantäre Frakturen Kombinationsfrakturen (im trochantären Bereich/Schaft) Pathologische Frakturen Kontraindikationen Isolierte oder kombinierte mediale Schenkelhalsfrakturen Indikationsbereich 4

7 Implantate für den Standard PFN Verschlussschraube Proximaler Durchmesser 17,0mm Selbstschneidende 6,5mm-Hüftgleitschraube Längen mm (<5mm>) Für echte Rotationsstabilität Mit Durchrutschsicherung (neu) CCD-Winkel 125 /130 /135 Selbstschneidende 11,0mm-Schenkelhalsschraube Längen mm (<5mm>) Mit Durchrutschsicherung Anatomischer ML-Winkel von 6 Distale Durchmesser 10, 11 und 12mm ermöglichen unaufgebohrtes Einbringen 4,9mm-Verriegelungsbolzen Längen 26 52mm (<2mm>) Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung (Dynamisierung: 5mm) Flexibles distales Nagelende (Länge 58mm) minimiert Spannungskonzentration Der proximale Femurnagel (PFN) ist erhältlich in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) und Stahl Gesamtlänge: 240mm 5

8 Quick Steps für den Standard PFN A Lagerung des Patienten Vorbereitung A Einbringen des Führungsdrahtes für die Femureröffnung Insertion des proximalen Femurnagels 6 A Einbringen der Führungsdrähte für die Schenkelhalsschraube und Hüftgleitschraube Positionieren der Führungsdrähte ca mm kürzer subchondrale Position 6

9 B Präoperative Planung C Eintrittspunkt Kortikalis Nageldurchmesser P A B Eröffnen des Femurs C Insertion des proximalen Femurnagels B BV-Kontrolle (AP) C BV-Kontrolle (lateral) ca mm kürzer subchondrale Position 7

10 A Längenmessung für Hüftgleitschraube Insertion der Hüftgleitschraube A Längenmessung für Schenkelhalsschraube Insertion der Schenkelhalsschraube A Bohren und Messen für distale Verriegelung Insertion des Verriegelungsbolzens und der Verschlussschraube 8

11 B Bohren für Hüftgleitschraube C Einbringen der Hüftgleitschraube B Bohren für Schenkelhalsschraube C Einbringen der Schenkelhalsschraube B Verriegelungsbolzen einschrauben C Einbringen der Verschlussschraube 9

12 Vorbereitung Lagerung des Patienten Den Patienten in Rückenlage auf einem Extensionstisch oder einem strahlendurchlässigen Operationstisch lagern. Der C-Bogen des Bildverstärkers so positionieren, dass er eine genaue Aufsicht des proximalen Femurs von AP und lateral ermöglicht. Um einen ungestörten Zugang zur Markhöhle zu erhalten, muss der Oberkörper um ungefähr zur kontralateralen Seite abduziert werden (oder das betroffene Bein um adduziert). CCD-Winkelbestimmung Präoperativ wird ein AP-Röntgenbild der nicht affektierten Seite gemacht. Den CCD-Winkel mit Hilfe eines Goniometers oder der präoperativen Planungsfolie (Nr ) bestimmen. Der Standard PFN ist in Winkeln von 125 /130 /135 erhältlich. Frakturreposition Wenn möglich, die Fraktur geschlossen unter Bildverstärkerkontrolle reponieren. Eine exakte Reposition und sichere Fixation des Patienten auf dem Operationstisch sind für eine einfache Handhabung und ein gutes Operationsresultat unerlässlich. 10

13 Kortikalis Nageldurchmesser Bestimmung des Nageldurchmessers Den distalen Nageldurchmesser bestimmen, indem die AO/ASIF-Planungsfolie (Nr ) auf einem AP-Röntgenbild über den Isthmus gelegt wird. Alternative: Die Messlehre ( ) unter Bildverstärkerkontrolle so auf das Femur legen, dass die eckige Markierung über den Isthmus zu liegen kommt. Ist der Übergang Markraum/Kortikalis noch auf beiden Seiten der Markierung sichtbar, so kann der entsprechende Nageldurchmesser gewählt werden. Zugang Den Trochanter major palpieren. Die Inzision erfolgt etwa 5 bis 8cm proximal der Trochanterspitze über eine Länge von 5cm; parallele Inzision der Faszie des Gluteus medius und Spalten des Gluteus medius in Faserrichtung. 11

14 Operationstechnik für den Standard PFN 1. Bestimmen des Nageleintrittspunkts und Einbringen des Führungsdrahtes 6 In AP-Ansicht befindet sich der Nageleintrittspunkt normalerweise auf der Spitze oder leicht lateral der Spitze des grossen Trochanters in der gebogenen Verlängerung des Markraums. Der mediolaterale Winkel des Implantats beträgt 6º. Dies bedingt, dass der Führungsdraht Ø 2,8mm ( ) von lateral in einem Winkel von 6º zum Schaft eingebracht wird. Dies kann manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) oder mit dem COMPACT TM AIR DRIVE II ( ) und der Schnellkupplung für Kirschnerdrähte ( ) erfolgen. P A In der Seitenansicht sollte der Führungsdraht etwa 15cm tief in die Mitte des Markraumes eingebracht werden. Perkutane Technik: Führungsdraht durch die Gewebeschutzhülse 20,0/ 17,0 ( ) und die Bohrbüchse 17,0/2,8 ( ) einbringen. Bohrbüchse 17,0/2,8 danach entfernen. Hinweis: Die korrekte Position des Führungsdrahtes mittels Röntgenaufnahme überprüfen, indem ein Nagel ventral auf dem Femur positioniert wird. 2. Eröffnen des Femurs Den durchbohrten Spiralbohrer Ø 17,0mm ( ) durch die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 über den Führungsdraht führen und manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) bis zum Anschlag an der Gewebeschutzhülse aufbohren. Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Führungsdrähte sollten nicht wiederverwendet, sondern entsorgt werden. 12

15 Alternative: Eröffnen mit Pfriem Eröffnen/Erweitern des Femurs mit dem durchbohrten Pfriem ( ). Zum Schutz der Weichteile das Gewebeschutzblech ( ) verwenden. Den Pfriem über den Führungsdraht soweit in das Femur treiben, bis die Markierung auf dem Pfriemschaft auf Höhe der Trochanterspitze liegt. 3. Montage der Instrumente Die Verbindungsschraube ( ) durch den Zielbügel ( ) führen und den Nagel mit Hilfe des Sechskantkardanschlüssels ( ) fest am Zielbügel befestigen. Der Durchmesser des Nagels ist in der OP-Vorbereitung bereits bestimmt worden. Auf eine feste Verbindung achten, um Abweichungen beim Einbringen der Schrauben durch den Zielbügel zu vermeiden. Der Zielbügelaufsatz darf noch nicht befestigt werden. 13

16 4. Insertion des Standard PFN Den Nagel manuell vorsichtig möglichst tief in die Femuröffnung einbringen. Leicht drehende Handbewegungen unterstützen das Einbringen. Kann der Nagel nicht eingeführt werden, den nächst kleineren Nageldurchmesser wählen. Eventuell kann die Insertion durch leichte Schläge mit dem Kunststoffhammer ( ) auf die montierte Schutzplatte des Zielbügels unterstützt werden. Vorsicht: Unnötige Kraftanwendung vermeiden und nur auf die Schutzplatte schlagen! Bei kleinen Markkanälen muss der distale Teil auf mindestens 10mm aufgebohrt werden. Wichtig ist, dass der Nagel immer fest mit dem Zielbügel verschraubt ist. 5. Einbringen der Schenkelhalsschraube und der Hüftgleitschraube Das Einbringen dieser Schrauben erfolgt durch die farbig markierten Bohrbüchsensysteme bestehend aus Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar. Den entsprechenden Zielbügelaufsatz ( /125, /130, /135 ) fest auf dem Zielbügel fixieren. Hinweis: Die Position des Nagels kann durch Auflegen eines Führungsdrahtes auf den Zielbügel kontrolliert werden. Durch Einführen eines Führungsdrahtes in den Zielbügel kann das Nagelende überprüft werden. Um die korrekte Antetorsion des Implantates sicherzustellen, kann ein zusätzlicher Führungsdraht ventral des Oberschenkelhalses in den Femurkopf eingeführt werden. 14

17 6. Führungsdraht für Schenkelhalsschraube einbringen subchondrale Position Eine Stichinzision ausführen und das rosa Bohrbüchsensystem ( / / ) durch den Zielbügelaufsatz bis zum Knochen einbringen. Nach dem Ankörnen des Femurs den Trokar entfernen. Einen neuen Führungsdraht Ø 2,8mm ( ) in die Bohrbüchse schieben. Richtung und Position unter Bildverstärker in AP und lateraler Ansicht kontrollieren. Die Position sollte im kaudalen Bereich des Femurkopfes gewählt werden, so dass beide proximalen Schrauben eingebracht werden können. Den Führungsdraht 5mm tiefer als die geplante Schenkelhalsschraube in den Femurkopf einbringen. Der Führungsdraht sollte in der Mitte der unteren Hälfte des Collum femoris zu liegen kommen. In lateraler Ansicht sollte der Draht zentral im Schenkelhals zu liegen kommen. ca mm kürzer als der kaudale Führungsdraht Hinweis: Bei einer allfällig nötigen Neupositionierung des Nagels den Führungsdraht, die Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse entfernen. Der Nagel kann nun durch Rotation, tieferes Einbringen oder leichtes Zurücknehmen neu positioniert werden. Bohrbüchsensystem und Führungsdraht wieder einsetzen. 7. Führungsdraht für Hüftgleitschraube einbringen Das blaue Bohrbüchsensystem ( NG/ NG/ NG) durch die entsprechende blau markierte Bohrung des Zielbügelaufsatzes bis zum Knochen einführen. Dann den Trokar entfernen und einen zweiten, neuen Führungsdraht Ø 2,8mm durch die Bohrbüchse in den Knochen einbringen. Die Spitze des Führungsdrahtes sollte mindestens 20mm medial der Frakturlinie und 5mm tiefer als die geplante Hüftgleitschraube, aber ca mm weniger tief als die geplante Schenkelhalsschraube zu liegen kommen. Hinweis: Der Einsatz einer Hüftgleitschraube zur Antirotation ist in jedem Fall dringend empfohlen. Da nur die Schenkelhalsschraube eine gewichttragende Funktion hat, sollte die Hüftgleitschraube immer ca mm kürzer als die Schenkelhalsschraube gewählt werden (wie in der Zeichnung dargestellt). 15

18 8. Längenmessung für Hüftgleitschraube Um eine mögliche Rotation des medialen Fragmentes beim Einbringen der Schenkelhalsschraube zu vermeiden, wird zuerst das Einbringen der Hüftgleitschraube empfohlen. Bohrbüchse 6,5/2,8 entfernen. Den Messstab ( ) durch die Gewebeschutzhülse 8,0/6,5 bis zum Knochen führen und die Länge der benötigten Hüftgleitschraube bestimmen. Die Länge dieser Schraube kann direkt am Messstab abgelesen werden, so dass die Schraube 5mm vor der Spitze des Führungsdrahtes enden wird Bohren für Hüftgleitschraube Den durchbohrten Spiralbohrer Ø 6,5mm ( ) über den Führungsdraht Ø 2,8mm schieben. Bis zum Anschlag bohren (maximale Aufbohrtiefe: 45mm). Durch die selbstschneidende Spitze der Hüftgleitschraube ist weiteres Aufbohren und Gewindeschneiden normalerweise unnötig. 16

19 90 Proximaler Femurnagel Standard PFN und langer PFN 10. Vorgehen in hartem Knochen Bei hartem oder jungem Knochen empfiehlt sich weiteres Aufbohren und Gewindeschneiden mit dem durchbohrten Gewindeschneider ( ) bis zur vorher gemessenen Länge der Hüftgleitschraube Einbringen der Hüftgleitschraube Mit dem durchbohrten Sechskantschraubenzieher ( ) die ausgewählte Hüftgleitschraube über den Führungsdraht bis zum Anschlag eindrehen. Den Führungsdraht der Hüftgleitschraube entfernen und entsorgen. Vorsicht: Die Hüftgleitschraube nicht mit übermässiger Krafteinwirkung einführen. Das laterale Ende der Hüftgleitschraube muss deutlich aus der lateralen Kortikalis hervorstehen. Unter dem Bildverstärker überprüfen, dass die Hüftgleitschraube nicht zu tief eingeführt wird. 17

20 12. Längenmessung für Schenkelhalsschraube Die rosa Bohrbüchse 11,0/2,8 ( ) entfernen. Den Messstab ( ) über den zweiten Führungsdraht Ø 2,8mm durch die rosa Gewebeschutzhülse 14,0/11,0 auf den Knochen führen und so die Länge der benötigten Schenkelhalsschraube bestimmen. Die korrekte Schraubenlänge kann direkt am Messstab abgelesen werden, so dass die Schraube etwa 5mm vor der Spitze des Führungsdrahtes platziert wird. Die gemessene Länge auf dem Stufenbohrer Ø 11,0mm ( ) einstellen, indem die Klemmhülse ( ) in der entsprechenden Position fixiert wird. Die korrekte Länge kann an der zur Bohrerspitze zeigenden Seite der Klemmhülse abgelesen werden Bohren für Schenkelhalsschraube Den Stufenbohrer Ø 11,0mm über den Führungsdraht Ø 2,8mm schieben. Bis zum Anschlag bohren. Weiteres Bohren wird durch die fixierte Klemmhülse verhindert. Durch die selbstschneidende Spitze der Schenkelhalsschraube ist Gewindeschneiden unnötig. Hinweis: Ist der Führungsdraht durch das Einbringen leicht verbogen, kann der Bohrer mit vorsichtigen Vor- und Rückwärtsbewegungen darüber geführt werden. Ist er jedoch stark verbogen, sollte er neu platziert oder durch einen neuen Führungsdraht ersetzt werden, da sonst das Risiko besteht, dass die Bohrerspitze abbrechen könnte. Unter Umständen kann das Aufbohren auch ohne Führungsdraht vorsichtig zu Ende geführt werden. 18

21 14. Einbringen der Schenkelhalsschraube Den Schlüssel für die Schenkelhalsschraube ( bestehend aus: / ) montieren und ihn fest an der ausgewählten Schenkelhalsschraube fixieren. Die Schenkelhalsschraube wird über den Führungsdraht Ø 2,8mm bis zum Anschlag eingebracht. Den Schlüssel für die Schenkelhalsschraube entfernen, falls nötig unter Zuhilfenahme des Sechskantsteckeinsatzes ( ). Den Führungsdraht der Schenkelhalsschraube entfernen und entsorgen. Zum Schluss die Gewebeschutzhülsen aus dem Zielbügelaufsatz entnehmen. Unter dem Bildverstärker überprüfen, dass die Schenkelhalsschraube leicht über die laterale Kortikalis vorsteht. Option: Schlüssel für Schenkelhalsschraube mit Kompressionsvorrichtung Den Schlüssel für die Schenkelhalsschraube ( bestehend aus / / ) montieren und ihn an der ausgewählten Schenkelhalsschraube fixieren. Die Kompressionsmutter ( ) muss vollständig in lateraler Richtung losgeschraubt sein. Die Schenkelhalsschraube über den Führungsdraht Ø 2,8mm bis zum Anschlag einbringen. Falls notwendig, kann die Fraktur mittels Kompressionsmutter ( ) über die Schenkelhalsschraube komprimiert werden. Dabei sollte möglichst vorsichtig vorgegangen werden, um ein Ausreissen der Schraube zu verhindern. Bei osteoporotischen Knochen keine Kompression vornehmen. 19

22 Proximaler Femurnagel Standard PFN und langer PFN 15. Bohren für distale Verriegelung Die distale Verriegelung erfolgt meist mit einem einzigen Verriegelungsbolzen. Für eine statische Verriegelung nur das kraniale Verriegelungsloch, für eine dynamische Verriegelung nur das kaudale Verriegelungsloch benützen. Subtrochantäre Frakturen können doppelt verriegelt werden. Eine sekundäre Dynamisierung ist durch postoperative Entfernung des statischen Verriegelungsbolzens möglich. Nach einer Stichinzision das grüne Bohrbüchsensystem ( / / ) durch das ausgewählte Verriegelungsloch im Zielbügelaufsatz bis auf den Knochen einbringen. Den grünen Trokar Ø 4,0mm ( ) entfernen und mit dem Spiralbohrer Ø 4,0mm ( ) beide Kortikales durchbohren. Die Länge des benötigten Verriegelungsbolzens direkt von der Bohrermarkierung ablesen. Dabei auf guten Knochenkontakt der Bohrbüchse 8,0/4,0 achten. Alternative Längenmessung Die Bohrbüchse 8,0/4,0 entfernen und die Bolzenlänge mit dem Längenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) bestimmen. Zur gemessenen Länge 2 bis 4mm addieren, damit der Verriegelungsbolzen gut in der gegenüberliegenden Kortikalis fasst. 20

23 16. Verriegelungsbolzen einschrauben Den Verriegelungsbolzen mit dem grossen Sechskantschraubenzieher ( ) durch die Gewebeschutzhülse einbringen. Die Gewebeschutzhülse und den Zielbügelaufsatz entfernen. Dann den Zielbügel mit Hilfe des Sechskantsteckeinsatzes ( ) lösen. 17. Einbringen der Verschlussschraube Die Verschlussschraube mit dem Sechskantschraubenzieher zur Nagelachse hin ausrichten, um ein Verkanten zu vermeiden. Die Verschlussschraube ganz in den Nagel schrauben. Sie muss soweit eingebracht werden, bis ihr Bund den Nagel berührt. Um ein Verlieren der Verschlussschraube zu vermeiden und um das Einbringen zu erleichtern, kann die Verschlussschraube auch durch die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 ( ) eingebracht werden. 21

24 Implantate für den langen PFN Verschlussschraube Proximaler Durchmesser 17,0mm Selbstschneidende 6,5mm-Hüftgleitschraube Längen mm (<5mm>) Für echte Rotationsstabilität Durchrutschsicherung Selbstschneidende 11,0mm-Schenkelhalsschraube Längen mm (<5mm>) Mit Durchrutschsicherung CCD-Winkel 125, 130 Anatomische 10 Antetorsion Zwei verschiedene, anatomisch angepasste Nägel für das rechte oder das linke Bein Anatomischer ML-Winkel von 6 Anatomischer 1,5m-Radius (Antekurvation) Distaler Durchmesser von 10,0mm Durchbohrter Nagel Gesamtlänge: 340, 380 und 420mm Distale 4,9mm-Verriegelungsbolzen Längen mm (<2mm> von 26 bis 60mm, <4mm> von 60 bis 80mm, <5mm> von 80 bis 100mm) Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung (Dynamisation: 10mm) Der lange PFN ist in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) und Stahl erhältlich. Die Rillen im Stahlnagel gewährleisten die Flexibilität des langen PFN vergleichbar mit einem 12mm soliden Femurnagel (UFN) in Titanlegierung (mit Rillen). 22

25 9 Proximaler Femurnagel Standard PFN und langer PFN Vorbereitung Ausführliche Beschreibung der Operationstechnik Diese Beschreibung basiert auf der Operationstechnik für den Standard PFN. Das korrekte Vorgehen bei den einzelnen Schritten kann den jeweiligen Abschnitten der Standard-Operationstechnik entnommen werden. Hier werden nur die Schritte beschrieben, die die Insertion und die distale Verriegelung des langen PFN betreffen, da sie sich von der Standard- Operationstechnik unterscheiden. In der Regel ist der Nagel mit einem 130 Winkel für die meisten Indikationen geeignet. In manchen Fällen ist jedoch die Verwendung eines Nagels mit einem 125 Winkel angebracht. Lagerung des Patienten Vorgehen, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. CCD-Winkelbestimmung Vorgehen, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. 2 1 Reposition der Fraktur Vorgehen, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. Dabei sind jedoch die besonderen Bedingungen der sehr unterschiedlichen Frakturarten zu berücksichtigen Nagellänge ablesen 1. Messlehre positionieren Bestimmung der Nagellänge Den Bildverstärker für eine AP-Ansicht des proximalen Femur positionieren (1). Mit einer langen Zange die Messlehre ( ) an die Aussenseite des Oberschenkels halten, so dass sie parallel zum Femur und in der gleichen Höhe wie dieses zu liegen kommt. Den C-Bogen des Bildverstärkers so einstellen, dass die Mitte des Röntgenstrahls zwischen Femur und Messlehre liegt; dadurch werden Vergrösserungsfehler vermindert. Die Messlehre so ausrichten, dass ihr proximales Ende auf einer Höhe mit der Spitze des Trochanter major liegt. Die Haut am Ende der Messlehre markieren. Den Bildverstärker zum distalen Femurende (2) verschiebenund die Messlehre wieder so anlegen, dass das proximale Ende der Messlehre bei der Hautmarkierung liegt. Eine AP-Aufnahme vom distalen Femur machen. Die Reposition der Fraktur verifizieren. Die Nagellänge direkt von der Abbildung der Messlehre ablesen. Die Markierung wählen, die an oder unmittelbar proximal der Epiphysenlinie oder in der gewählten Einführtiefe liegt. In Betracht kommen die Nagellängen 340, 380 und 420mm. 23

26 Operationstechnik für den langen PFN Zugang Vorgehen, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. 1. Bestimmen des Nageleintrittspunktes und Einbringen des Führungsdrahtes P A In der AP-Ansicht befindet sich der Nageleintrittspunkt normalerweise auf der Spitze oder leicht lateral der Spitze des grossen Trochanters in der gebogenen Verlängerung des Markraums. Der mediolaterale Winkel des Implantates beträgt 6. Dies bedingt, dass der Führungsdraht Ø 2,8mm ( ) von lateral in einem Winkel von 6 zum Schaft eingebracht wird. Das Einbringen kann manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) oder mit dem COMPACT AIR DRIVE II ( ) und der Schnellkupplung für Kirschnerdrähte ( ) erfolgen. In der Seitenansicht sollte der Führungsdraht etwa 15cm tief in die Mitte des Markraumes eingebracht werden. 2. Eröffnen des Femurs Den durchbohrten Spiralbohrer Ø 17,0mm ( ) durch die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 ( ) über den Führungsdraht führen und manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) bis zum Anschlag an der Gewebeschutzhülse aufbohren (siehe PFN-Standard, Seite 12). Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Führungsdrähte sollten nicht wiederverwendet, sondern entsorgt werden. Wahlweises Eröffnen mit Pfriem: siehe Operationstechnik für Standard PFN, Seite

27 Richtlinien für das Aufbohren des Markraums (fakultative Technik)* Reposition Das Repositionssystem, bestehend aus T-Handgriff ( ), flexibler Welle ( ), Bohrdorn ( oder ) und Reponierkopf ( oder ), unter BV-Kontrolle in den Markraum einführen und die Fragmente auffädeln. Nach erfolgter Reposition verbleibt der Bohrdorn im Markraum und das Repositionssystem wird entfernt. Markraumbohrung Wichtig: Sofern mit dem Repositionssystem reponiert wurde, befindet sich der Bohrdorn bereits im Markkanal. Für die erste Bohrung wird die flexible Welle üblicherweise mit dem 8,5mm-Markraumbohrkopf ( ) bestückt. Den Bohrkopf mit der höchsten Drehzahl unter geringem und gleichmässigem Vorschub in den Markraum vorschieben. Durch Vor- und Zurückbewegungen der flexiblen Welle wird der Bohrkopf von Bohrmehl befreit. Dies verhindert ein Verklemmen des Bohrkopfes im Markraum. Die weiteren Aufbohrschritte erfolgen mit seitwärtsschneidenden Bohrköpfen. In 0,5mm-Schritten bis auf den gewünschten Durchmesser aufbohren. Wichtig: Den Bohrdorn vor der Verriegelung des Marknagels entfernen. * Weitere Angaben befinden sich in der SynReam-Operationstechnik ( ) 4. Montage der Instrumente Wie in der Operationstechnik für den Standard PFN vorgehen. Hinweis: Den entsprechenden Nagel für das rechte oder das linke Bein wählen. 25

28 5. Einführen des langen proximalen Femurnagels Zum Einführen des Nagels in einen nicht aufgebohrten Markraum kann der Führungsstab hilfreich sein, in der Regel ist er jedoch nicht erforderlich. Den Nagel vorsichtig manuell (mit oder ohne Führungsstab) so tief wie möglich in die Femuröffnung einbringen. Leicht drehende Handbewegungen erleichtern das Einbringen. Bei Bedarf kann die Insertion durch leichte Schläge mit dem Hammer erleichtert werden.dazu die Gewindestopfbüchse ( ) in den Zielbügel einsetzen. Dann die Führungsstange ( ), die auch zur Extraktion des Nagels verwendet wird, durch die Schutzplatte hindurch fest mit der Gewindestopfbüchse verschrauben. Sich vergewissern, dass die Verbindung sehr fest ist. Dann mit dem Schlitzhammer ( ) die Insertion vorsichtig unterstützen. Anschliessend den Führungsstab entfernen. Alternative Die Insertion kann durch leichte Schläge mit dem Kunststoffhammer ( ) direkt auf die auf dem Zielbügel ( ) montierte Schutzplatte unterstützt werden. Vorsicht: Unnötige Kraftanwendung vermeiden und nur mit der Führungsstange auf die Schutzplatte schlagen. Nicht auf das äusserste proximale Ende der Führungsstange schlagen. Wenn zum Einbringen des Nagels zuviel Kraft aufgewendet werden muss, sollte er noch einmal herausgezogen und der Femurschaft, wie oben beschrieben, weiter aufgebohrt werden. Wichtig ist, dass der Nagel immer fest mit dem Zielbügel verbunden ist. Dies muss besonders nach Gebrauch des Hammers überprüft werden. 26

29 6. Einbringen der Hüftgleitschraube und der Schenkelhalsschraube Vorgehen, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben und den Zielbügelaufsatz von 125 oder 130 ( oder ) für den entsprechenden CCD-Winkel des gewählten Nagels wählen. 7. Distale Verriegelung Die distale Verriegelung erfolgt in der Regel mit zwei Verriegelungsbolzen. Zur statischen Verriegelung wird der kaudale Bolzen am proximalen Ende des Verriegelungsschlitzes, zur dynamischen Verriegelung am distalen Ende des Verriegelungsschlitzes positioniert. Wenn eine sofortige Dynamisierung erforderlich ist, wird nur der kaudale Verriegelungsschlitz verwendet. Bei sekundärer Dynamisierung werden zunächst beide Verriegelungsbolzen wie oben beschrieben eingebracht und der statische Bolzen später wieder entfernt. Die Reposition/Ausrichtung des distalen Fragments noch einmal überprüfen. Dann das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe Mark II verwenden: Den Bildverstärker so einstellen, dass das kraniale Loch im Nagel als vollständig runder Kreis in der Mitte des Bildschirms zu sehen ist. Den Inzisionspunkt auf der Haut bestimmen und eine Stichinzision ausführen. Oval (falsch) Rund (richtig) 27

30 Unter BV-Kontrolle die Spitze des Spiralbohrers Ø 4,0mm ( ) in die Inzision einführen und den Bohrer schräg zum Röntgenstrahl halten bis die Spitze in der Mitte des Verriegelungsschlitzes liegt. Den Bohrer kippen, bis der Spiralbohrer in einer Linie mit dem Röntgenstrahl liegt und als röntgenundurchlässiger solider Kreis im Zentrum des äusseren Ringes erscheint. Der Spiralbohrer füllt das Bild des Verriegelungsschlitzes fast aus. Den Bohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren. Die erforderliche Länge des Verriegelungsbolzen mit Hilfe des Längenmessgerätes ( ) messen und zu der gemessenen Länge 2 4mm addieren, damit der Verriegelungsbolzen gut in der gegenüberliegenden Kortikalis fasst. Den Bolzen mit Hilfe des grossen Sechskantschraubenziehers ( ) einbringen. Dasselbe Vorgehen mit dem zweiten distalen Verriegelungsbolzen wiederholen. Zur statischen Verriegelung wird der kaudale Bolzen am proximalen Ende des Verriegelungsschlitzes, zur dynamischen Verriegelung am distalen Ende des Verriegelungsschlitzes positioniert, so dass eine Dynamisierung möglich ist. Bestimmung des Inzisionspunktes Zentrierung des Spiralbohrers im Verriegelungsschlitz Ausrichtung des Spiralbohrers Hinweis: Ist das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe Mark II nicht vorhanden, kann die distale Verriegelung in der Standard-Freihandtechnik mit Hilfe des Spiralbohrers Ø 4,0mm ( ) durchgeführt werden. 8. Einbringen der Verschlussschraube Vorgehen, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. 28

31 Implantatentfernung 1. Schenkelhals- und Hüftgleitschraube entfernen Nach Schnittinzision durch die alten Narben können die Schrauben mittels Palpation oder unter dem Bildverstärker lokalisiert werden. Eine erleichterte Instrumentenaufnahme in den Schrauben wird unter Umständen durch Setzen eines Führungsdrahtes Ø 2,8mm ( ) erreicht. Nun zuerst die Verschlussschraube entfernen und den Nagel an die Führungsstange ( ) ankoppeln. Erst dann Schenkelhals- und Hüftgleitschraube sowie den Verriegelungsbolzen mit den Insertionsinstrumenten entfernen. Zur Extraktion der Hüftgleitschraube wird ausserdem die Extraktionshaltehülse für die Hüftgleitschraube ( ) benötigt. Hinweis: Bei schwieriger Weichteilsituation kann die Führungsstange zur Extraktion der Nägel montiert werden, nachdem alle Verriegelungsbolzen, ausser dem letzten, entfernt worden sind. Eine Rotation des Nagels beim Festschrauben der Führungsstange wird dadurch verhindert. Danach den letzten Verriegelungsbolzen entfernen. 2. Nagel herausschlagen Zur Nagelentfernung den Schlitzhammer ( ) auf die Führungsstange aufsetzen. Auf einen festen Sitz der Führungsstange im Nagel achten; zur festen Verbindung kann der Stiftschlüssel 4,5mm ( ) verwendet werden. Nun den Nagel mit leichten Hammerschlägen aus dem Femur herausschlagen. 29

32 Reinigung Intra- und postoperative Reinigung Intraoperativ sollten die Durchbohrungen der Instrumente mit dem Reinigungsdraht Ø 2,8mm für durchbohrte Instrumente ( ) oder dem langen Reinigungsdraht Ø 2,8mm ( , Länge 450mm) gereinigt werden. Postoperativ werden die Instrumente mit dem Reinigungsdraht Ø 2,8mm ( ) und der Reinigungsbürste Ø 2,9mm für durchbohrte Instrumente ( ) gesäubert. Änderungen vorbehalten. 30

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34 Synthes GmbH Eimattstrasse 3, CH-4436 Oberdorf Überreicht durch: SM_ AB Synthes 2006 Gedruckt in der Schweiz Änderungen vorbehalten.