BERNER KLINIK MONTANA

Transkript

1 BERNER KLINIK MONTANA Klinischer Fall Dr. Devine Frundi Leitender Arzt Medizin

2 - Patientin (76 J.) aus einem Spital im Kanton Wallis bei St. n. Knie-TEP links am wegen immobilisierenden Schmerzen bei medial betonter Gonarthrose links zur stationär orthopädischen Rehabilitation zugewiesen. - Weitere Diagnosen: Arterielle Hypertonie, chronische venöse Insuffizienz bds. - Klinischer Status bei Eintritt: Diskontinuierlichen Atemnebengeräuschen bds. basal sonst vesikuläre Atemgeräusche. Unterschenkelödeme bds. bei chronischer Venösen Insuffizienz, Behandlung mit Kompressionstrümpfe Klasse 3. - Medikation : Rivaroxaban (Xarelto 10 mg) zur post-operativen Thromboseprophylaxe sonst Vascord HCT, Targin, Novalgin und Dafalgan.

3 Verlauf nach Eintritt:

4 - abga: schwere hypoxämische respiratorische Insuffizienz

5 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Wells Score: Genfer Score:

6 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Algorithmus nach den aktuellen Leitlinien:

7 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Algorithmus nach den aktuellen Leitlinien: Echokardiographie: D-Konfiguration des LV bei Abflachung des septalen Abschnitts Vena cava inferior deutlich dilatiert und nicht Atem moduliert.

8 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Algorithmus nach den aktuellen Leitlinien: Ultraschall: Deutliche Lebervenenstauung mit konsekutiver Splenomegalie (Breite 6 cm).

9 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Algorithmus nach den aktuellen Leitlinien: D-Dimere: Relevanz? Relevanz der Messung: ADJUST-PE- Study Normbereich für Patienten über 50 Jahre = Alter x 10. (Quelle: Righini et al Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism The ADJUST- PE Study. JAMA. 2014;311(11): doi: /jama )

10 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Algorithmus nach den aktuellen Leitlinien: Relevanz der Messung nach operativem Eingriff bei D-Dimer von > 2 mg/l (> 2000 µg/l). (Quelle: Prell et al D-dimer plasma level: a reliable marker for venous thromboembolism after elective craniotomy. J Neurosurg 2013 Nov;119(5): doi: / JNS Epub 2013 Aug 6.) D-Dimere: Bestimmung D Dimere BNP 6712 µg/l 273 ng/l

11 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Algorithmus nach den aktuellen Leitlinien: Ergänzende Phlebosonographie: Vena poplitea links bis 1 cm deutlich dilatiert. Kurzstreckige Farbsignalauslöschung, die sich auch bei Wadenkompression nicht aufhebt. Somit indirekte Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose des linken Unterschenkels.

12 Lungenembolie trotz Rivaroxaban? Algorithmus nach den aktuellen Leitlinien: Ergänzende Computertomographie (auswärtig) :

13 Lungenembolie trotz Rivaroxaban! NOAK weiter? Nach Rücksprache mit Hämatologie Dosis therapeutisch auf Rivaroxaban 20 mg angepasst und Spiegel bestimmt. Ziel: Therapie akuter Thromboembolien mit Rivaroxaban 20 mg/d: Spitzenspiegel 215 ng/ml (Range: ng/ml)

14 Lungenembolie trotz Rivaroxaban! Nach NOAK Anpassung, Kontrolle D-Dimere als Verlaufsparameter Relevanz der Messung zur Kontrolle des Therapieerfolges unter Antikoagulation. (Quelle: Palareti et al D-dimer to guide the duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism: a management study. Blood 2014 Jul 10; 124(2): ) Bei 1010 Patienten mit thromboembolischen Erkrankungen kam über 2 Jahre bei persistierend erhöhten D-Dimeren-Wert ein Reizidiv mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:7 vor, während bei normalen D- Dimeren-Wert ein Rezidiv mit einer Wahrscheinlichkeit von lediglich 1:21 vorlag. D-Dimere Kontrolle vom 2865 ug/l bei Austritt ( Normbereich (<500 ug/l)

15 Kontrolle der Oxygenierung unter Therapie:

16 Gesicherte Lungenembolie Rehabilitation möglich? Gilt als sicher entsprechend den Daten einer retrospektiven Studie mit 422 Patienten mit 3 wöchigen Rehabilitation Adverse events (common cold, diarrhoea, upper and lower respiratory tract infection) in 57 patients (Noack, Frank et al. Feasibility and Safety of Rehabilitation after Venous Thromboembolism. Vascular Health and Risk Management 11 (2015): )

17 Zusammenfassung: Klinik entscheidend für den Verdacht NICHT das Vorhandensein einer Antikoagulation Objektivierung durch Clinical Scores sehr sinnvoll und wünschenswert Laborchemisch AGE-ADJUSTED D-DIMER (AADD), ggfs. mit ProBNP (prognostisch relevant bei entsprechender Prävention) Bildgebung (CT GOLDSTANDARD. ggfs. US) Therapieziel abhängig von Risikoprofil (Thrombophilie, D-DIMER) Rehabilitation möglich und sinnvoll

18 MERCI