13.1 Beckenringfrakturen ] 145. Abb Stabilisierung der Iliosakralfugensprengung.

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1 13.1 Beckenringfrakturen ] 145 zierung schwierig. Eine laterale, eine anteriorposteriore, Inlet - und Outlet -Projektion ist notwendig, um eine Fehlplatzierung im Spinalkanal, den Neuroforamina oder Perforation mit Verletzung von Organen oder Gefäßen zu verhindern. In der seitlichen Projektion muss sich der Anteil der Ala sacralis von S1 (Pedikel) und der 1. Sakralwirbel gut darstellen. Der Schraubeneintrittspunkt liegt auf einer Linie ca. 1,5 cm ventral der Crista glutea posterior auf dem Mittelpunkt der Verbindungslinie zwischen Crista iliaca und Incisura ischiadica major. In der seitlichen Projektion muss sich der Bohrer axial durch die Ala sacralis auf den 1. Sakralwirbel abbilden (Abb ). ] Osteosynthese der Iliumfraktur: Die Osteosynthese am Ilium erfolgt über den anterolateralen Zugang (s. Abb ) oder den dorsalen Zugang (s. Abb ). An Implantaten werden im Bereich der Linea terminalis meist 3,5 mm DC- Abb Stabilisierung der Iliosakralfugensprengung. a b c Abb Transiliosakrale Verschraubung zur Stabilisierung der IS-Fuge. a Seitliche Projektion mit Zielrichtung auf den 1. Sakralwirbel. b Endgültige Schraubenposition in der Dorsalansicht. c Lage der Schraube in der Querschnittsansicht.

2 146 ] 13 Frakturversorgung Platten verwendet und der Crista glutea zusätzlich oder alternativ 3,5 mm Zugschrauben. ] Osteosynthese der Sakrumfraktur: Ein Teil der Sakrumfrakturen (z. B. transalare Fraktur) kann wie die Iliosakralgelenksprengung mittels transiliosakraler Schrauben stabilisiert werden (Abb ). Nach Reposition (ggf. offen, s. Abb ) können die Scherkräfte mittels Fixateur interne abgefangen werden. Es erfolgt, wie bei der Stabilisierung der Wirbelsäule, eine Schraubenplatzierung in den Pedikel des 5. Lendenwirbelkörpers (ggf. bds. oder zusätzlich LWK 4) und die Spina iliaca posterior superior oder dem Tuber ossis ilii auf beiden Seiten. Durch einen Querstabilisator kann dann die Fraktur (z. B. transforaminale Fraktur) komprimiert und stabilisiert werden (Abb ). ] Komplikationen Frakturen im Beckenbereich können durch die Vielzahl möglicher Begleitverletzungen sehr komplexe Ausmaße annehmen und damit zahlreiche Komplikationen nach sich ziehen. Sowohl primär als auch sekundär kann es zu ausgedehnten Blutungen kommen, die sich bei Zerstörung des Beckenbodens oder des Peritoneums nicht mehr selbst tamponieren. Hauptblutungsquellen sind das Sakrum, der präsakrale und paravesikale Venenplexus, sowie die Äste der A. iliaca interna. Die Verletzung selbst oder die operative Versorgung und Osteosynthese kann auch zu Läsionen der großen Beckengefäße führen und neben dem Blutverlust eine Ischämie zur Folge haben. Das Weichteiltrauma, wie auch der operative Zugang, birgt das Risiko von Hautnekrosen, Infektionen, Myonekrosen oder einem Glutealkompartiment bis hin zu Drucknekrosen des N. ischiadicus. Revisionseingriffe ( second look ) müssen daher in solchen Situationen rechtzeitig eingeplant werden. Nervenverletzungen bzw. Verletzungen des Plexus sacralis und des Plexus lumbosacralis können bei Trümmerfrakturen des Sakrums entstehen, aber auch durch Anbringen der Beckenzwinge und andere Schraubenplatzierungen in dieser Region verursacht werden. Kommt es bei Falschpositionierung zur Perforation, können zusätzlich Gefäße und pelvine Organe verletzt werden. Entsprechend der primären Evaluation des Verletzungsmusters ist hier besonders auf Läsionen des Anorektums wegen der hohen Kontaminationsgefahr zu achten. Gleiches gilt bei anderen Formen der Osteosynthese oder der Fehlplatzierung der Schanz-Schrauben des Fixateur externe, wobei es hier bei der ventralen Platzierung zu einer Verletzung von Vena, Arteria und Nervus femoralis, sowie des N. cutaneus femoris lateralis, der corona mortis oder des Hüftgelenkes kommen kann. Bei der operativen Stabilisierung des Beckenrings finden sich an weiteren Komplikationen Urogenitalverletzungen, Infekte und Rektushernien. Fragmente und Dislokationen gefährden hier besonders die Urethra, die Harnblase und die männliche Geschlechtsfunktion. ] Nachbehandlung Unter Berücksichtigung der Begleitverletzungen sind die Ziele die Übungsstabilität und die Mobilisierung des Patienten. Dabei ist auf der verletzten Seite meist eine Teilbelastung von 6 8 Wochen notwendig. Es muss auch bei der Verletzung mit Bein- und Beckenvenenthrombosen bzw. dem damit erhöhten Thromboembolierisiko gerechnet werden. Bei der Nachbehandlung müssen die Spätfolgen, insbesondere nach komplexeren Verletzungen, beachtet werden. Dazu zählen posttraumatische Arthrose, Pseudarthrosen, Beinverkürzungen und Fehlstellungen, heterotope Ossifikationen, Narbenhernien und Lymphödeme. Neurologische Begleitverletzungen, Störungen der Blasen-Darm- und Sexualfunktion sind für den Langzeitverlauf ganz wesentlich. Metallentfernungen sind wegen der Weichteildeckung nur selten notwendig, jedoch z. B. am Beckenkamm, der Symphyse, oder bei störendem dorsalen Implantat (Fixateur interne) sinnvoll. ] Alternative Technik Als Alternative zur Beckenzwinge und Sofortmaßnahme kann in weniger dramatischen Fällen eine Blutstillung auch durch externe Kompression mittels Umwickelung des Beckens mit breiten Binden und Innenrotation der Beine erreicht werden. Die Fixation der Symphyse kann alternativ mittels Cerclagetechniken erfolgen, die aber in den Untersuchungen nicht die gleiche Stabilität zeigen. Manchmal werden zusätzliche intraossäre Platten ( box-plate ) bei Osteoporose oder gar eine zweite ventrale Platte ( bumper-plate ) eingesetzt.

3 13.1 Beckenringfrakturen ] 147 a b c Abb a c. Schematische Darstellung und Röntgenaufnahmen einer instabilen Beckenfraktur (Typ C1.3). a Schematische Darstellung und Röntgenbild (Beckenübersicht). b CT- Schicht der Beckenverletzung; die Fraktur durch das Os sacrum auf der rechten Seite ist deutlich zu erkennen. c Operative Stabilisierung des hinteren Beckenrings mittels Distraktionsspondylodese. Der vordere Beckenring ist durch eine Plattenosteosynthese stabilisiert. Schematische Darstellung und Röntgenbild.

4 148 ] 13 Frakturversorgung Zur Stabilisierung der Sakrumfraktur können quer verlaufende Platten oder Sakralstäbe verwendet werden. Diese werden jedoch wegen der hohen Komplikationsrate, durch die notwendige Freilegung und dadurch bedingte Weichteilbelastung, nur noch wenig verwendet. Wenn eine lokale Reposition, Fragmententfernung (Zentralkanal, Foramina sacralia) und Stabilisierung notwendig ist, dann werden DC-, H- und Drittelrohplatten der Kleinfragmentserie empfohlen. Die Schraubenplatzierung ist dabei besonders anspruchsvoll. Neuere Methoden bedienen sich der CT- und bildwandlergestützten Navigation (Computerassistierte Chirurgie), um zum einen die Frakturen minimal invasiv versorgen zu können und zum anderen die Genauigkeit, insbesondere die Schraubenplatzierung, zu verbessern. ] Literatur Brown TD, Stone JP, Schuster JH, Mears DC (1982) External fixation of unstable pelvic ring fractures: comparative rigidity of some current frame configurations. Med Biol Eng Comput 20(6): Dolati B (1985) Die operative Versorgung der Symphysenruptur. Unfallchirurgie 11: Ertel W, Eid K, Keel M, Trentz O (2000) Therapeutical strategies and outcomes of polytraumatized patients with pelvic injuries: a six-year experience. Eur J Trauma 26: Käch K, Trentz O (1994) Distractionsspondylodese des Sakrums bei vertical shear Läsionen des Beckens. Unfallchirurg 97:28 38 Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification (1996) Fracture and dislocation compendium. J Orthop Trauma 10 (Suppl 1):66 70 Pohlemann T, Tscherne H, Baumgärtel F, Egbers HJ, Euler E, Maurer F, Fell M, Mayr E, Quirini WW, Schlickewei W, Weinberg A (1996) Beckenverletzungen: Epidemiologie, Therapie und Langzeitverlauf. Übersicht über die multizentrische Studie der Arbeitsgruppe Becken. Unfallchirurg 99: Tile M (1988) Pelvic ring fractures: should they be fixed? JBJS Br 70(1):1 12

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