Was können wir von den Leitlinien der ATA für unsere Arbeit übernehmen? SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 1

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1 Was können wir von den Leitlinien der ATA für unsere Arbeit übernehmen? SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 1

2 RISIKOSTRATEFIZIERUNG VON SCHILDDRÜSENKNOTEN Die meisten relevanten Malignome der Schilddrüse sind tastbar und somit einer einfachen klinischen Untersuchung zugänglich! Die meisten Knoten die zur thyreologischen Untersuchung überwiesen werden sind aber Incidentalome! Nur auf etwa 4300 untersuchte Patienten mit Knoten kommt ein Malignom, also 1-2 Fälle/a in einer Schwerpunktpraxis. SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 2

3 Prof. Feldkamp 2015 Marburg SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 3

4 SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 4

5 Problem Überdiagnostik àultraschallscreening Postoperative Morbidität: Recurrensparesen Hypoparathyreoidismus Hypothyreose SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 5

6 Die aktuellen Leitlinien der internationalen Fachgesellschaften für Thyreologie AACE/ACE/AME Guidelines AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES May,2016 UPDATE APPENDIX Hossein Gharib, MD, MACP, MACE1, Co-Chair; Enrico Papini, MD, FACE2, Co- Chair; Je rey R. Garber, MD, FACP, FACE3; Daniel S. Duick, MD, FACP, FACE4; R. Mack Harrell, MD, FACP, FACE, ECNU5; Laszlo Hegedüs, MD6; Ralf Paschke, MD7; Roberto Valcavi, MD, FACE8; Paolo Vitti, MD9; on behalf of the AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules* Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) 7 Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 6

7 Anamnese Knoten die auf jeden Fall zytologisch abgeklärt werden müssen (nach ATA Guidelines)! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 7

8 Knotenselektionierung Klinische Befunde Knoten die auf jeden Fall zytologisch abgeklärt werden müssen (nach ATA Guidelines)! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 8

9 Nur Knoten >1cm werden abgeklärt Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 9

10 Orientierende Labordiagnistik bei SD-Knoten TSH, ft3, ft4, ggf. TPO-AK, TRAK (TG-AK) Einmalig Calcitonin wünschenswert! Cave: Erhöhte Werte bei Rauchern, Alkoholmissbrauch, Autoimmunthyreoiditis (TPO-AK,TG-AK!), hohem Alter, Adipositas, Niereninsuffizienz und Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 10

11 bedeutet Malignitätsrisiko-Stratefizierung Paradigmenwechsel: Die gezielte Suche nach nur kalten Knoten ist vorbei!! Wir suchen nach Risikoknoten im US! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 11

12 Prof. Martin Grußendorf Hamburg 2011 Sekretär der DGE Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 12

13 Jodmangel ist bei uns immer noch die Hauptursache für die Entstehung von SD-Knoten! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 13

14 Knotenwachstum ist bei der Schilddrüse kein sicheres Malignitätszeichen! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 14

15 Farbduplexsonografie und Elastosonografie werden aktuell zur Risikowichtung von SD-Knoten in den Leitlinien empfohlen, weil sie das Spektrum der US-Merkmale sinnvoll erweitern können! Class 2. Intermediate-risk thyroid lesion. - Slightly hypoechoic nodules (cf. surround- ing thyroid tissue) and isoechoic nodules with ovoid-to-round shape and smooth or ill- de ned margins. - Intranodular vascularization, elevated stiffness at elastography, macroor continuous rim calci cations, or hyperechoic spots of uncertain signi cance may be present. - The expected risk of malignancy is 5 to 15%. Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) 7 Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 15

16 Sensitivität und Spezifität der einzelnen Malignitätsmerkmale werden teilweise sehr unterschiedlich in der Literatur angegeben. Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 16 Der Nutzen der US- Merkmale ergibt sich erst in ihrer Summation, insbesondere dann, wenn auch Szintigrafie und Elastografie in die Bewertung einbezogen werden!

17 Hilfreich bei der Selektionierung von Borderline-Knoten (Klasse2) Sensitivität hoch, Spezifität gering! Mechanische Elastografie Scherwellen Elastografie (ARFI) Acoustic radiation force impulse imaging Problem: Sehr viele Knoten sind elastosonografisch hart (70%). Aber weiche Knoten sind mit hoher Wahrscheinlichkeit benigne und müssen nicht punktiert werden. (Hoher negativer prädiktiver Wert!). Weitere Evaluierung bleibt abzuwarten! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 17

18 Knoten-Eigenschaften Klasse 1 Läsion mit niedrigem Risiko: Überwiegend zystischer Knoten (>50%) ohne sonstige Risikozeichen im US. Kleinzystisch degenerierte, echonormale Knoten mit Halo-Zeichen (spongiform). Klasse 2 Läsionen mit mittleren Risiko: Leicht echoarme oder echonormale Herde mit längsovaler Form mit glatter oder schlecht definierbarer Begrenzung. Herde mit intranodulärer Vaskularisation oder hoher Steifigkeit in der Elastografie. Läsionen mit grobscholliger/vollständiger Verkalkung oder echoreichen Flecken im Parenchym. Klasse 3 Läsionen mit hohem Risiko (Herde mit mindestens 1 der folgenden Merkmale): Deutliche Echoarmut, gelappte Begrenzung, Mikrokalk, tiefer-als-lang Zeichen, Nachweis extrathyreoidalen Wachstums oder patholog. Lymphknoten. Malignitätsrisiko und Konsequenz 1% Malignomrisiko Sonografische Kontrolle nach 1 Jahr 5-15% Malignomrisiko Zytologie geraten 50-90% Malignomrisiko Zytologie dringend geboten! Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) Knoten unter 10mm und mehr als 2 Knoten werden pro Sitzung nicht punktiert. Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 18

19 Knoten-Eigenschaften Klasse 1 Läsion mit niedrigem Risiko: Überwiegend zystischer Knoten (>50%) ohne sonstige Risikozeichen im US. Kleinzystisch degenerierte, echonormale Knoten mit Halo-Zeichen (spongiform). Klasse 2 Läsionen mit mittleren Risiko: Leicht echoarme oder echonormale Herde mit längsovaler Form mit glatter oder schlecht definierbarer Begrenzung. Herde mit intranodulärer Vaskularisation oder hoher Steifigkeit in der Elastografie. Läsionen mit grobscholliger/vollständiger Verkalkung oder echoreichen Flecken im Parenchym. Klasse 3 Läsionen mit hohem Risiko (Herde mit mindestens 1 der folgenden Merkmale): Deutliche Echoarmut, gelappte Begrenzung, Mikrokalk, Tiefer-als-lang Zeichen, Nachweis extrathyreoidalen Wachstums oder patholog. Lymphknoten. Malignitätsrisiko und Konsequenz 1% Malignomrisiko Sonografische Kontrolle nach 1 Jahr 5-15% Malignomrisiko Zytologie geraten Diese Differenzierung ist für unsere tägliche Arbeit zu grob! In der Klasse 2 bauen wir auf die Kombination von Eigenschaften % Malignomrisiko Zytologie dringend geboten! Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) Knoten unter 10mm und mehr als 2 Knoten werden pro Sitzung nicht punktiert. Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 19

20 Potentielle Punktionskandidaten Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 20

21 1. Ausgeprägt echoarme Knoten (Vgl. Muskulatur) 2. Echoarme oder echogemischte Knoten mit Mikrokalk 3. Knoten mit unregelmäßiger / unscharfer Begrenzung 4. extrakapsuläres Wachstum 5. Knoten mit der Eigenschaft tiefer als lang 6. Knoten mit irregulärer oder zentraler Vaskularisation 7. Knoten mit aufffälligen Lymphknoten in der Region 8. Echoarme, kalte Knoten bei Vorbereitung auf eine RJT 9. Knoten mit eigenartigem Verhalten (Bauchgefühl des Untersuchers) Eine orientierende Tc-Szintigrafie vor einer Punktion, zum Ausschluß heißer Knoten, halten wir für sinnvoll, da diese nicht punktiert werden müssen. SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 21

22 KNOTENSELEKTIONIERUNG Vorschlag zum Prozedere: Ohne Zusatzzeichen Echoarmer Knoten (Abwesenheit von Kolloid) Anamnese (MEN2, Hals-Radiatio, TU- Erkrankung...) Bauchgefühl Mit Zusatzzeichen Hypervaskularisiert, Mikrokalk, tiefer als lang, unregelmäßig begrenzt, extrakapsuläres Wachstum, pathologische LK Zystisch / spongiös Solide Szintigrafie kalt weich Elastografie warm hart FNAZ, ggf. Molekulargenetik Beobachtung / Therapie Operation SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 22

23 Knoten mit geringem Risiko Knoten mit hohem Risiko Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 23

24 Knoten-Selektionierung Unverdächtige Knoten SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 24

25 Knoten-Selektionierung Unverdächtige Knoten Cave: Kleinzystisch degenerierte (spongiforme) Knoten wirken bei zu geringer Vergrößerung echoarm! SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 25

26 Knoten-Selektionierung Verdächtige Knoten Hypervaskularisierte Knoten Typ 4 und Typ 3 SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 26

27 Knoten-Selektionierung Verdächtige Knoten Knoten mit Mikrokalk Knoten mit unregelmäßigem Rand und extrathyreoidalem Wachstum SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 27

28 Knoten-Selektionierung Verdächtige Knoten Knoten tiefer als lang geringerer Verdacht Verdächtige regionäre LK SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 28

29 Knoten-Selektionierung Verdächtige Lymphknoten in den Kompartimenten III und IV Pathologische LK: Nicht längsoval und hypervaskularisiert SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 29

30 Knoten-Selektionierung Tückische Knoten Knoten mit Kapselkalk und Gewebsexudation Problem: Gewinnung einer repräsentativen Zytologie!! Operative Sanierung!! SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 30

31 Knoten-Selektionierung Verdächtiger Knoten vs. Knoten mit geringerem Verdacht Ausgeprägt echoarmer Knoten SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 31 Leicht echoarmer Knoten mit geringerem Risiko, besonders wenn elastosonografisch weich

32 Knoten-Selektionierung Borderline Knoten SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 32

33 Knoten-Selektionierung Borderline Knoten Echogemischte Knoten à Autonome Adenome? SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 33

34 Knoten-Selektionierung Bedeutung der Tc-Szintigrafie Diese Knoten können von einer Punktion ausgenommen werden! SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 34

35 SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 35

36 Knoten-Selektionierung Sinnvoll ist die 99mTc-MIBI Szintigrafie bei nicht diagnosticher Zyto Gruppe 1 (Bethesda) oder Knoten die schwer oder nicht punktiert werden können (retrosternale Lage) Tc-Szintigrafie MIBI-Szinti. SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 36

37 Mehr als 80% der operierten Knoten sind in D nicht punktiert! Problem: In einer SD-Schwerpunktpraxis werden pro Arbeitstag Knoten einer Risikowichtung unterzogen Knoten entsprechen der Klasse 2 und 3 und müssten eigentlich pro Tag punktiert werden! Das ist in Deutschland unmöglich und wahrscheinlich auch unnötig! Realität bei uns: Wir punktieren alle Knoten der Klasse 3 (hight risk) und Knoten der Klasse 2 mit zwei und mehr Risikozeichen (Borderline-Knoten) nach Erfahrung und Bauchgefühl. àkontolle und Versuch einer medikamentösen Therapie!! Die Hälfte der operierten Patienten in D wurde nicht medikamentös vorbehandelt. (E.Goretzki, MMW 18/2016) Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 37

38 Knotentherapie ATA Medical treatment for benign nodules In geographic areas with mild iodine deficiency, iodine supplementation, and/or TSH nonsuppressive LT4 treatment may be considered for young patients with a small nodular goiter and high-normal TSH levels [BEL 2, GRADE B]. Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1) Ergebnisse der LISA-Studie!! SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 38

39 Die FNAZ ist und bleibt die Methode mit der höchsten diagnostischen Sensitivität(60-90%) und Spezifität (60-100%) Eine Punktion ist unter ASS- Therapie bis 100mg/d ohne erhöhtes Risiko durchführbar. J.Feldkamp et al, Dt. ÄrzteblattJg.113, Heft 20, Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 39

40 Feinnadelaspirationszytologie Problem: Weniger als 20% der Patienten mit einem SD-Knoten werden in Deutschland vor einer SD-OP zytologisch abgeklärt. Zeitlicher Aufwand für die Zytologie: Minuten. Inhalt: Auslärung und Überzeugung des Patienten, Gerinnungsanamnese, sonografische Ortung und Markierung, Punktionsprozedere, Dokumentation und Formularwesen für den Pathologen, Auslärungsgespräch mit dem Patienten über das Verhalten nach der Punktion. Kostenerstattung lt. EBM: Facharzt: 5,06 (46Pkt.), Hausarzt: Punktion ist in der HA- Pauschale enthalten (Vgl. USA: FNAZ inklusive SD- Sono 550,00$). Folge: Die Zytologie wird kaum noch eingesetzt à SD-Operationen pro Jahr, größtenteils als Explorationen zur Sicherheit, Kosten ca ,00 /Eingriff! Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. Lorenz / Dr. Ritter 40

41 Also ca Patienten mit postoperativer Morbidität pro Jahr nach SD-OP!! Plus 16% Patienten mir erschwerte Dosisfindung, das sind bei Thyreoidektomien pro Jahr* neue Problemfälle! *Musholt TJ: Totale Thyreoidektomie bei Knotenstruma. Chirurg 2010: 81: SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 41

42 RISIKOSTRATEFIZIERUNG VON SCHILDDRÜSENKNOTEN Zusammenfassung Die Leitlinien der ATA sind in unserer täglichen Arbeit nur partiell anwendbar, weil die SD-Knoten in unserem ehemaligen Jodmangelgebiet sehr häufig benigne sind. Die Sonografie der SD ist die diagnostische Basisuntersuchung. Tc-Szintigrafie, MIBI-Szintigrafie und Elastosonografie können nützliche Zusatzinformationen liefern. Knoten mit 2 und mehr sonografischen Risikozeichen (inklusive Bauchgefühl des Untersuchers) bedürfen der zytologischen Abklärung. Bei grenzwertigen Knoten ist ein Therapieversuch (T4/Jod), Abwarten und Kontrolle eine gute Option, da eine übereilte Operation die OP-bedingte Morbidität deutlich erhöht. SP Praxis Schilddrüsenheilkunde Gera 42

43 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Praxis Dr. Lorenz 43