2.1 Geronto-Onkologie

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1 2.1 Geronto-Onkologie Herausforderung der Zukunft Gerald Kolb Wenn wir von Geronto-Onkologie sprechen, der Onkologie der älteren Menschen, sollte zunächst definiert werden, was alt bedeutet. Die Weltgesundheitsorganisation gibt eine Definition, nach der jeder Mensch ab 65 Jahren alt ist: Jahre: junge Alte Jahre: alt 80 85/90 Jahre: alte Alte > 85/90 Jahre: älteste Alte In der Alters-Onkologie geht es weniger um die jungen Alten, die Probleme beginnen vorrangig ab dem 75. Lebensjahr eine Rolle zu spielen. Bei der prognostizierten Bevölkerungsentwicklung in Deutschland wird der Anteil der älteren Menschen immer höher. Im Jahr 2010 werden bei einer Gesamtbevölkerung von 81 Millionen Menschen 21%, also jeder Fünfte, über 60 Jahre alt sein. Im Jahr 2020 werden bei 78 Millionen Einwohnern bereits 26% jeder Vierte, und im Jahr 2030 bei 73 Millionen Einwohnern 30% jeder Dritte über 60 Jahre alt sein. In politischen Diskussionen wird immer wieder die so genannte gesunde Alterspyramide beschworen, mit einer sehr breiten Basis, die dann nach oben, in die höheren Altersgruppen, gleichmäßig schmaler wird. Eine solche Alterspyramide wurde für das Jahr 1910 gesehen. Aber eine solche gesunde Alterspyramide kann heute nicht mehr entstehen, und niemand, der sich mit Geriatrie beschäftigt, versteht letzten Endes, wie eine solche Pyramide in unserem Gesundheitssystem als Ziel dienen könnte. Die breite Basis entsteht ja nicht dadurch, dass man viele Kinder hat, sondern diese gesunde Alterspyramide hatte um 1910 ihre charakteristische Form, weil bereits Kinder und junge Men-

2 20 Medizinische Fragen Gesundheit im Alter Abb. 1 Die Bevölkerungsverteilung im Deutschen Reich im Jahr schen, vor allem aber die Alten früh gestorben sind bzw. weit mehr Menschen als heute gar nicht alt geworden sind. Die gesunde Pyramide ist durch die Verhältnisse im Gesundheitssystem am Anfang des letzten Jahrhunderts zu sehen. Es bedeutete beispielsweise, dass von 100 Operierten, die sich einer einfachen Magenoperation unterzogen, 90 innerhalb der ersten 10 Tage nach dem Eingriff starben. Die heutige Entwicklung der Altersverteilung in der Bevölkerung geht in Richtung einer von Demographen so bezeichneten Altersurne. Tatsächlich ist die Basis dieser Urne schmal. Aber wenn wir heute mehr Kinder hätten, dann wäre diese Urne in 20, 30 oder 40 Jahren in ihren oberen Altersbereichen noch breiter. Mehr Kinder heute bedeutet mehr Alte in der Zukunft, was prinzipiell die Urne nicht in Richtung Pyramide verändert. Es ist überraschend, warum das in der Politik teilweise so nicht perzeptiert wird (Abb. 1 und 2). Entsprechend müsste man das Gesundheitswesen vom Gedanken der breiten Beitragseinnahmen wegbringen und Alternativen diskutieren, vor allem auch unter dem Aspekt der Geronto-Onkologie. Auch ein älterer oder alter Tumorpatient hat noch respektable Lebenserwartungen, und dieser Grundsatz wird heute noch viel zu wenig beachtet. Eine über 85-jährige Frau hat heute noch eine Lebenserwartung von 6, in Zukunft von 7 oder 8 Jahren vor sich (Tab. 1). Als Konsequenz aus diesen Zahlen kann man nicht pauschal sagen, es lohne sich ab einem bestimmten Alter nicht mehr, etwas zu tun. Der Trend der stei-

3 Geronto-Onkologie Herausforderung der Zukunft 21 Die zu erwartende Altersverteilung der Bevölkerung in Deutschland im Jahr Abb. 2 genden Lebenserwartung wird sich auch in Zukunft noch fortsetzen. Er ist seit 1840 mit den ersten Statistiken zu beobachten, und er ist dadurch verursacht, dass gerade die alten Hochbetagten immer mehr werden. Allein in den letzten 10 Jahren nahm die Zahl der mindestens 85-Jährigen um das Drei- bis Vierfache zu. Die Zahl der 75- bis 84-Jährigen nahm um das Zwei- bis Dreifache zu, während sich die Anzahl der 65- bis 74-Jährigen nur verdoppelte. Diese Tendenz bedeutet gleichzeitig, dass die Zahl der Krebserkrankungen in den nächsten 20 Jahren explosionsartig ansteigen muss. Was für die Demenz gilt, gilt auch für die Tumorerkrankungen, die und das ist zusätzlich zu bedenken zu den Erkrankungen mit den teuren Behandlungskosten gehören. In konkreteren Zahlen: Von einer Krebs-Inzidenz von 12% Anteil Inzidenz-Tu- Lebenserwartung alter und höher betagter Menschen (angegeben sind die Jahre mittleren Überlebens). Tab. 1 weiblich ,0 11, ,7 5,8 > 85 6,3 5,1 männlich (nach Oeppen J, Vaupel JW. Broken limits to life expectancy. Science 2002; 296: )

4 22 Medizinische Fragen Gesundheit im Alter mor an allen anderen Neuerkrankungen im Jahr 1990 wird die Inzidenz von Krebserkrankungen bis 2020 auf 60% Anteil Inzidenz-Tumor an allen anderen Neuerkrankungen zunehmen, allein aufgrund der demographischen Veränderungen. Die demographische Entwicklung wirkt sich epidemiologisch aus, denn man kann vorhersagen, in welchem Alter man welchen Tumor mit welcher Wahrscheinlichkeit bekommt. Ein Beispiel ist der Brustkrebs, das Mammakarzinom, das den Massentumor überhaupt darstellt. Eine 30- bis 40-Jährige hat noch ein vergleichsweise geringes Risiko von 1:2 525 für einen solchen Tumor. Unter den mindestens 80-jährigen Frauen hat jede Zehnte ein Mammakarzinom wenn es denn diagnostiziert wird. Denn die 80-Jährigen sind nicht die Zielgruppe der Vorsorge. Sind wir auf diese Entwicklung der massiv ansteigenden Tumor-Inzidenzen vorbereitet, in unserem Gesundheitswesen, in den Krankenhausstrukturen und in unseren Vorsorgestrategien? Es scheint nicht so, am wenigsten bezüglich der Vorsorgestrategien. Ganz offenbar befasst sich schon die Wissenschaft zu wenig mit diesem Problem, obwohl prinzipiell die alten Tumorpatienten wissenschaftlich hoch interessant sind, denn Alter und Krebsentstehung hängen genetisch eng zusammen. Alter bedeutet verstrichene Zeit, und das ist wichtig im Hinblick auf die krebserregenden Stoffe, die in dieser Zeit auf uns einwirken können. Das Alter ist zudem ein genetisch gesteuerter Prozess, der eine enge Verwandtschaft mit der Tumorentstehung, der Kanzerogenese hat, wie wir heute wissen. Alter ist ein Defektzustand, bei dem das Immunsystem nicht mehr in der Lage ist, Tumoren adäquat abzuwehren. In einer eigenen Untersuchung konnten wir einmal zeigen, dass alte Patienten in epidemiologischen Studien interessant sind, weil man hier nicht unbedingt teure prospektive Fall-Kontroll-Studien braucht, um retrospektiv nachzuweisen, wie sich die längere Einwirkung eines Stoffes auswirkt. Prospektive Studien, wie wir sie derzeit meist noch machen oder gar nicht erst anfangen, weil sie zu teuer sind, sind vergleichbar mit Büchern, die in die Zukunft hinein geschrieben werden. Aber alte Menschen, die man für Fall-Kontroll-Studien heranzieht, sind ein Buch, das bereits geschrieben ist, in dem man nur intelligent lesen muss. Untersucht man Alte, kann dies ebenso interessant sein wie eine prospektive Fall-Kontroll-Studie, die über 20 bis 40 Jahre laufen und zehntausende von Teilnehmern einschließen muss. Im konkreten Fall ging es um eine Studie zur Leukämieentstehung, eine hochbrisante Untersuchung, weil es um ein Gebiet ging, das mit TNT (Trinitrotoluen) verunreinigt war. Diese große Chance, die Untersuchungen bei Alten bieten, wird bis heute nicht adäquat genutzt, teilweise aus der Verkennung heraus, wie interessant die Forschung bei alten Menschen ist. Alterung und Kanzerogenese hängen zusammen. Wenn man alt geworden ist und nicht an Krebs erkrankt ist, liegt das nicht daran, dass man keine geneti-

5 Geronto-Onkologie Herausforderung der Zukunft 23 Sensitivität und Spezifität der Mammographie. * ohne Hormonersatztherapie, ** mit Hormonersatztherapie. Sensitivität = Wahrscheinlichkeit, die Diagnose bei einem bereits erkrankten Patienten nachzuweisen, so genannte richtig positive Rate; Spezifität = Wahrscheinlichkeit dafür, die Diagnose auszuschließen, wenn der Patient gesund ist, so genannte richtig negative Rate. Tab Jahre Jahre höchste Gewebedichte Sensitivität (%) 68,6 83,3 62,9 87,0 Spezifität (%) 91,4* 94,4* 89,1 96,9 Spezifität (%) 91,7** niedrigste Gewebedichte (nach Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC. Individual and combined effects of age, breast, density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med 2003; 138: ) schen Defekte entwickelt hätte. Es ist interessant, die Menschen herauszufinden, die genetische Defekte haben, aber dennoch nicht an Krebs erkranken. Solche Forschungsfelder müssen wir in Zukunft verstärkt zum Gegenstand unserer Untersuchungen machen. Wir kennen bereits einige Proteine, die Krebs hervorrufen und eine enge Verwandtschaft mit Altersprozessen haben. Ich möchte noch die bereits angeklungene Vorsorge ansprechen. Wenn man aktiv werden will, ist Vorsorge immer besser als zu behandeln. Was tun wir im Alter für die Vorsorge, mit den jetzt uns bekannten Möglichkeiten für die Krebsverhütung? Als Beispiel sei hier wieder das Mammakarzinom herangezogen. Es stellt sich die Frage, wann man mit der Vorsorge beginnen soll. Alles fokussiert sich auf eine Risikogruppe, die als Hochrisikogruppe gilt. Das sind Frauen mit einer Brustkrebserkrankung in ihrer Familie bzw. Frauen mit einem Brustkrebsgen. Aber die Hochrisikogruppe der eher jüngeren Frauen ist klein. Das häufige Auftreten im Sinne eines Massentumors ist der Tumor der 70- bis 80-jährigen Frau. Wir konzentrieren uns mit unserem Vorsorgestart bei der 20-Jährigen im Prinzip auf ein Alter, in dem rein volkswirtschaftlich betrachtet die Effizienz gering ist, und was die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung angeht, gehen wir am Markt vorbei. Dabei ist es gerade die alte Frau, die hinsichtlich der gängigen Vorsorgeuntersuchungen einschließlich der Mammographie die ideale Patientin ist (Tab. 2). Sowohl beim richtig positiven Nachweis der Erkrankung (Sensitivität) als auch beim richtig negativen Nachweis (Spezifität) der Mammographie ist die alte Frau besser daran. Der Tumor lässt sich bei ihr früher und spezifischer als bei der jüngeren Frau nachweisen. Aber unsere Vorsorgemaßnahmen zielen nicht auf die Alten und Hochalten. Screening wäre gerade speziell bei den alten Frauen sinnvoll, aber die Mehrheit aller nationalen Vorsorgeprogramme