Antibiotika bei sekundärer abdomineller Infektion Wann, wie lange, wie breit und wieviel? Wolfgang Hartl

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1 Antibiotika bei sekundärer abdomineller Infektion Wann, wie lange, wie breit und wieviel? Wolfgang Hartl Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität, Campus Großhadern, Klinikum der LMU

2 Definitionen

3 Definitionen Ia: Abdominelle Infektion Abdominelle Infektion = Abdomineller Fokus + Infekt Infekt-Kriterien: Körpertemperatur < 36 C oder > 38 C Interleukin-6 Konzentration > 100 ng/ml Erhöhte CRP-Konzentration Leukozytenzahlen < 4000/mm 3, > 12000/mm3 oder > 10% unreif Leukozyten

4 abdominelle Sepsis = Abdominelle Infektion + Organversagen Organversagen: Zerebrum: Kreislauf: Lunge: Niere: Leber: septische Enzephalopathie septischer Schock ARDS Intestinaltrakt: Paralyse Gerinnung: Akutes Nierenversagen (Tubuli) Akutes Leberversagen (Gallengänge SCC) Verbrauchskoagulopathie Definitionen Ib: abdominelle Sepsis

5 Definitionen II unkompliziert Kompliziert - Interventions- Pflichtigkeit Sekundäre Peritonitis Lokal abgegrenzt diffus Ambulant erw - Appendizitis - Cholezystitis - Divertikulitis - Ulkusperforat Nosokomia -Anastomose Insuffizienz

6 Therapeutisches Konzept: Sekun Peritonitis Kausale Therapie: - chirurgisch/ radiologisch interventionell (80%?) - antimikrobiell (20%?) Postoperative intraabdominelle Infektion : Inzidenz: 2-10 % % Organversagen (Sepsis) symptomatische The - Organ-supportive Inte - Verhindert, dass man % +

7 Welche Erreger?

8 Mikroorganismen Mit welchen Erregern ist zu re Fakultative und aerobe gram-negative Organismen Escherichia coli 71 Klebsiella species 14 Pseudomonas aeruginosa 14 Proteus mirabilis 5 Enterobacter species 5 Anaerobier Bacteroides fragilis 35 Andere Bacteroides species 71 Clostridium species 29 Prevotella species 12 Peptostreptococcus species 17 Fusobacterium species 9 Eubacterium species 17 Gram-positive aerobe Kokken Streptococcus species 38 Enterococcus faecalis 12 Enterococcus faecium 3 Enterococcus species 8 Staphylococcus aureus 4 Patienten, % (n = 1237)

9 Brauchen wir eine (gezielte) Antibiose?

10 Aktuelle Empfehlungen und Leit gezielten Antibiose keine randomisierten Studien Evidenzgrad III (Hypothesen-generierend)

11 Aktuelle Empfehlungen und Leit gezielten Antibiose Beobachtungsstudien: geeignete vs. ungeeignete Antibio Meta-Analyse Schwere Infektion ; abhängige Variable: Krankenhau Marquet K et al, Cr

12 Wann beginnen?

13 Aktuelle Empfehlungen und Le zum Therapiebeginn keine randomisierten Studien Evidenzgrad III (Hypothesen-generierend)

14 Aktuelle Empfehlungen und Le zum Therapiebeginn SSC* GUIDELINES Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Dellinger RP et al Intensive Care Med 2013; 39: *) Surviving Sepsis Campaign.

15 Aktuelle Empfehlungen und Le zum Therapiebeginn Recommendation: Intravenous antibiotic therapy should be started as soon as possib within the first hour after recognition of septic shock (grade 1B) an sepsis without septic shock (grade 1C).

16 Aktuelle Empfehlungen und Le zum Therapiebeginn > 3 h vs. < 3 h Beobachtungsstudien: Beginn < 1/<3 h nach Diagnosestellung vs. > Meta-Analyse Sepsis ; abhängige Variable: Let > 1 h vs. < 1 h keine signifikan Assoziation Sterling SA et al, C

17 Welche Substanzen?

18 Antibiotika und ihre Wirkspek Wirkungslücken Gruppe Substanz Strept okokk en Gram -positiv Staph yloko kken Enter okokk en E.faec ium MRSA VRE Enter obakt erien Gram Pseud omon as Penicilline Ampicillin/ Sulbactam Aminopenicilline/ BLI Amoxicillin/ Clavulansäure Acylaminopenicil./BLI Piperacillin/ Tazobactam

19 Antibiotika und ihr Wirkspekt Wirkungslücken Gruppe Substanz Strept okokk en Gram -positiv Staph yloko kken Enter okokk en E.faec ium MRSA VRE Enter obakt erien Gram Pseud omon as Cephalosporine Cefuroxim Gruppe 2 Cefotiam Cefotaxim Gruppe 3a Ceftriaxon Gruppe 3b Ceftazidim Gruppe 4 Cefepim

20 Antibiotika und ihr Wirkspekt Wirkungslücken Gruppe Substanz Strept okokk en Gram -positiv Staph yloko kken Enter okokk en E.faec ium MRSA VRE Enter obakt erien Gram - Pseud omon as Carbapeneme Imipenem Gruppe 1 Meropenem Doripenem Gruppe 2 Ertapenem Fluorchinolone Gruppe 2 Ciprofloxacin Gruppe 4 Moxifloxacin

21 Antibiotika und ihr Wirkspekt Wirkungslücken Gruppe Substanz Gram -positiv Strepto kokken Staphy lokokk en Enterok okken E.faeci um MRSA Gram -negativ Entero Bakter ien Pseudo monas E Glycylcycline Tigecyclin Glykopeptide Vancomycin Teicoplanin Lipopeptide Daptomycin Oxazolidinone Linezolid Nitroimidazole Metronidazol Epoxide Fosfomycin Aminoglykoside Gentamicin Amikacin ) nur in Kombination

22 Aktuelle Empfehlungen und Leit empirischen Therapie IDSA GUIDELINES Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdomin Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgica Society and the Infectious Diseases Society of America Solomkin JS et al Clinical Infectious Diseases 2010; 50: Komplizierte intraabdominelle Infektionen: Erreger, Resistenzen Empfehlungen der Infektliga zur Antibiotikatherapie Bodmann KF und die Expertenkommission der Infektliga Chirurg 2010; 81:

23 Aktuelle Empfehlungen und Leit empirischen Therapie ESCMID* GUIDELINES ESCMID guideline for the diagnosis and management of C diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Cornely OA et al Clin Microbiol Infect Dec;18 Suppl 7:19-37 *) European Society of Clinical Microbiology and Infectious Dis

24 Therapiesteuerung entsprec dem Risiko Niedriges/moderates Risiko Hohes/sehr ho - Diffuse Peritonits (4-Quadranten) - Peritonitis-Dauer > 4h - trübes/fäkulentes Exudat - keine vollständige chirurgische Sanierbarkeit - Immunsuppression - schwere internistische Komorbidität - antibiotische Vorbehandlung - vorangegangener Klinikaufenthalt - ungünstige lokale Resistenzsituation

25 Antimikrobielles Konzept: Sekun Peritonitis Konzept in der Akutphase (Primärtherapie) Konzept im Ver Empirische Therapie - Probabilistischer Ansatz Zielgerichtete Thera - Anpassung an den - Anpassung an die k Effizienz? - Therapiedauer?

26 Steuerung der empirischen Therapie Steuerung nach Risiko-Abschätzung Kategorie I Ambulant erworbene Infektion + niedriges Risiko Kategorie II Ambulant erworbene Infektion + hohes Risiko Ambulant erworben + sehr hohes Risik (multiple Risikofa oder nosokomiale I + hohes/sehr hohe oder nosokomiale Infektion + niedriges Risiko

27 Welche Keime sind empirisc abzudecken? Ambulant erworbene Infektio niedriges Risiko schmales gram-negatives und gram-positives Spektrum z.b. Ceftriaxon/Metronidazol

28 Welche Besonderheiten g Ambulant erworbene Infekti niedriges Risiko Keime: Nicht abgedeckt werden müssen: Enterokokken, Candida sp, Pseudomonas/Proteus Antimikrobielle Substanzen: Ø Ampicillin/Sulbactam (Resistenz E.coli) Ø Clindamycin (Resistenz Anaerobier) Ø Aminoglykoside Ø Reserve-Antibiotika (Carbapeneme/Glycylcycline)

29 Welche Besonderheiten g Ambulant erworbene Infekti niedriges Risiko Therapeutische Strategie: Klinische Besserung + Ø Therapie-Anpassung bei Organismen mit Resistenzen empirische Therapi

30 Welche Keime sind abzudec Ambulant erworbene Infektion + hoh oder nosokomiale Infektion + niedrig breites gram-negatives und gram-positives Spektrum (einschließlich E. faecalis, Pseudomonas, Proteus etc. ) z.b. Piperacillin/Tazobaktam

31 Welche Besonderheiten gib Ambulant erworbene Infektion + hoh oder nosokomiale Infektion + niedrig Therapeutische Strategie: Therapie-Anpassung bei Besonderer lokaler Resiste Organismen mit Resistenzen ge empirische Therapie

32 Welche Besonderheiten gib Ambulant erworbene Infektion + hoh oder nosokomiale Infektion + niedrig Keime: Nicht abgedeckt werden müssen: Candida sp, MRSA, E. faecium Antimikrobielle Substanzen: Ø Quinolone (Resistenz E.coli) Ø Aminoglykoside Ø Reserve-Antibiotika (Carbapeneme/Glycylcycline)

33 Welche Keime sind abzudec Ambulant erworbene Infektion + seh Risiko (multiple Risikofaktoren) nosokomiale Infektion + hohes/ sehr h gesamtes Spektrum z.b. Meropenem/Vancomycin/ Fluconazol (Meropenem/Linezolid/ Caspofungin)

34 Welche Besonderheiten gibt Ambulant erworbene Infektion + sehr ho (multiple Risikofaktoren) oder noso Infektion + hohes/ sehr hohes Ri Keime: Empirisch abgedeckt werden sollten: Candida sp, E. faecium ESBL-Bildner?

35 Wie lange?

36 Therapiedauer? 1. Tag 4. Tag 7. Tag Niedriges/moderates Risiko Hohes Risiko - Geringe Letalität (< 5%) - Eindeutige Fokuskontrolle - Ø Intraoperative Kontamination - Alle übrigen Formen - > 2 Tage infektnegativ Keine Foku

37 Besondere Probleme Wann ist die Beibehaltung der antifungalen Therap erforderlich? Nachweis von Candida Sp intraabdominell außer bei ambulant erw Infektion + niedri Therapeutika: - Candida albicans: Fluconazol (Cave: Hepatotoxizität) - Bei Fluconazol-Resistenz: Echinocandine - Ø Amphothericin B

38 Besondere Probleme Wann ist eine anti-mrsa Therapie erforderlic Bei bekannter Kolonisierung Vancomycin (Spiegel > 15 μg/ml) Alternativ: Oxazolidinone, Glykopeptide Lipopeptide

39 Besondere Probleme Was tun bei persistierender Infektion (> 5-6 Tage unter Therapie? - Antibiotika umsetzten (Substanzklassenwech - Antibiotika absetzten

40 Dosierung Problem I: Anpassung an die Nierenfunktion Problem II: Anpassung an das Körpergewicht Adipositas : Verteilungsvolumen, renale Clearance Weichteilresorption? Dosierung nach adaptiertem Gesamtkörpergewich akg = ( KG - Idealgewicht ) x Idealgewicht Erstaad et al, Int. Care Me

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