Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung

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1 Gesundheit Mobilität Bildung Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Dr. Martin Albrecht, IGES Institut PVS Akademiegespräch Stuttgart, 10. Oktober 2014 Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Gruppe. Seite 1

2 Inhalt 1. Was bedeutet sektorenübergreifend? 2. Überschreitungen der Sektorengrenze 3. Vorgeschichte der ASV 4. Ziele der ASV 5. Kritische Würdigung der ASV Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 2

3 Gesundheit Mobilität Bildung 1. Was bedeutet sektorenübergreifend? Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 3

4 Dimensionen der Sektorengrenze ambulant-stationär Behandlungsleistung Art ambulant EBM-Leistung stationär Krankenhausleistungen gem. 2 KHEntgG Ort Arztpraxis Krankenhaus Erbringer Vertragsarzt (niedergelassen) Krankenhausarzt (i.d.r. angestellt) Quelle: IGES Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 4

5 Möglichkeiten sektorenüberschreitender Versorgung Art Ort Erbringer Realtyp EBM-Leistung Arztpraxis Krankenhausarzt VÄndG EBM-Leistung Krankenhaus Krankenhausarzt EBM-Leistung Krankenhaus Vertragsarzt ambulante OP, Ambulanzen, Ermächtigung ambulante OP, Ambulanzen, Ermächtigung i.v.m. VÄndG KH-Leistung Krankenhaus Vertragsarzt Belegarzt KH-Leistung Arztpraxis Krankenhausarzt ambulante OP i.v.m. VÄndG KH-Leistung Arztpraxis Vertragsarzt ambulante OP Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 5

6 Gesundheit Mobilität Bildung 2. Überschreitungen der Sektorengrenze Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 6

7 Formen der Überschreitung von stationärer Seite (1) Optionen für Krankenhäuser ambulantes Operieren ( 115b SGB V) vor-/nachstationäre Behandlung ( 115a SGB V) ambulante Notfallbehandlung ( 75 Abs. 1 / 115 SGB V) teilstationäre Leistungen ( 39 SGB V) integrierte Versorgung ( 140a-d SGB V) Ziel Substitution stationärer durch günstigere ambulante Leistungen Einsparung durch Verkürzung vollstationärer Krankenhausaufenthalte Kompensation fehlender Verfügbarkeit von Vertragsärzten (Dringlichkeit) Substitution vollstationärer Leistungen (Eintagesfälle) verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung / interdisziplinärfachübergreifende Versorgung Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 7

8 Formen der Überschreitung von stationärer Seite (2) Optionen für Krankenhäuser Hochschulambulanzen ( 117 SGB V) Psych. Institutsambulanzen (PIA) ( 118 SGB V) Geriatrische Institutsambulanzen ( 118a SGB V) Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) ( 119 SGB V) Krankenhaus-MVZ ( 95 Abs.1a SGB V) Ziel Ausdehnung der Forschungs- und Lehrtätigkeiten der Uniklinika auf ambulante Versorgung Vermeidung von stat. Aufnahmen, Verkürzung stat. Behandlungszeiten, Optimierung von Behandlungsabläufen Verbesserung der geriatrischen wohnortnahen Versorgung durch Unterstützung der hausärztlichen Versorgung durch Krankenhäuser fachübergreifende Zusammenarbeit, Koordination versch. Tätigkeiten, langfristige Betreuungskontinuität enge Verzahnung von Krankenhäusern und MVZ durch Trägeridentität Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 8

9 Formen der Überschreitung von stationärer Seite (3) Optionen für Krankenhäuser Ermächtigung ( 116 / 116a SGB V) strukt. Behandlungsprogramme ( 137f Abs.7 SGB V) ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ( 116b SGB V) Ziel Sicherstellung bei Unterversorgung od. zusätzl. lokalem Versorgungsbedarf im Rahmen von Verträgen mit Krankenkassen besondere Erkrankungen und hochspezialisierte Leistungen Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 9

10 Formen der Überschreitung von ambulanter Seite Optionen für Vertragsärzte ambulantes Operieren ( 115b SGB V) Belegärzte ( 18 KHEntgG) ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ( 116b SGB V) Ziel Substitution stationärer durch günstigere ambulante Leistungen kostengünstigere stationäre Versorgung besondere Erkrankungen und hochspezialisierte Leistungen Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 10

11 Vielfalt sektorenüberschreitender Behandlungsmöglichkeiten ambulant ambulante OP vor-/nach-/teilstationär Notfallbehandlung Integrierte Versorgung Hochschulambulanzen PIA / GIA / SPZ MVZ Ermächtigung DMP ASV stationär Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 11

12 Entwicklung der ambulanten Operationen Fallzahlen, Anteil ambulante OP im KH (GKV) ambulante OP insg. (GKV) ambulante OP im KH insg. ambulante OP im KH (GKV) 25% 20% Fallzahl (in 1.000) % 10% 5% Anteil an ambulante OP insg. (GKV) Quelle: IGES auf Basis von BMG (KG2-/KG3-Statistk), Statistisches Bundesamt 0% Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 12

13 Entwicklung der GKV-Ausgaben für sektorenüberschreitende Versorgung ambulante OP (Vertragsärzte) ambulante OP im KH vor-/nachstationäre KH-Behandlung Belegärzte Mio. Euro Quelle: IGES aus Basis BMG (KJ1-Statistik) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 13

14 Entwicklung der GKV-Ausgaben für IV ambulante und stationäre Leistungen 700 IV stationäre Behandlung 600 IV ambulante ärztl. Behandlung 500 Mio. Euro Quelle: IGES auf Basis BMG (KJ1-Statistik) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 14

15 GKV-Ausgaben für sektorenüberschreitende Versorgung (2013) Mio. Euro ,9% Quelle: IGES auf Basis BMG (KJ1-Statistik) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 15

16 Gesundheit Mobilität Bildung 2. Vorgeschichte der ASV Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 16

17 Phase 1: GMG-Regime ( ) GKV-Modernisierungsgesetz (zum ) neuer 116b: Krankenkassen können mit Krankenhäusern über ambulante Behandlungen im Krankenhaus selektive Verträge schließen im Zusammenhang mit strukturierten Behandlungsprogrammen oder bezüglich hochspezialisierter Leistungen (gemäß G-BA-Vorgaben) Ziele (Gesetzesbegründung): abgestimmte Versorgung aus einer Hand bei Krankheitsverläufen mit häufig wiederkehrenden stat. Aufenthalten Gewährleistung besonders hoher Strukturqualität mit qualifizierten Ärzte in spezialisierten Zentren Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 17

18 Phase 1: GMG-Regime ( ) Vertragswettbewerbliche Lösung Vertragsinhalte zwar vorgegeben, aber Höhe/Form der Vergütung frei vereinbar Möglichkeit wurde kaum genutzt Vertragsabschlüsse sehr selten fehlende Vorgaben über Budgetbereinigung ( Doppelfinanzierung) fehlender Morbi-RSA ( Attrahierung hoher Risiken) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 18

19 Phase 2: WSG-Regime ( ) GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (zum ) Bestimmungslösung ersetzt Vertragskompetenz der Krankenkassen Krankenhäuser erhalten Antragsrecht Länder entscheiden im Rahmen der KH-Planung über Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen Länder prüfen Voraussetzungen gem. G-BA-Richtlinie, aber keine Bedarfsprüfung Große Unterschiede in der Antrags- und Genehmigungspraxis zwischen den Bundesländern Umsetzung häufig von Konflikten mit niedergelassenen Vertragsärzten und KVen begleitet. Vielfach Klagen gegen Genehmigungsbescheide der Planungsbehörden. Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 19

20 Phase 2: WSG-Regime ( ) Ergebnisse einer SVR-G-Erhebung (2011) Quelle: SVR-G (2012) nach Auskunft AOLG Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 20

21 Phase 2: WSG-Regime ( ) Ergebnisse einer SVR-G-Erhebung (2011) Gründe für Antragstellung bessere sektorenübergreifende Patientenversorgung (85%) Kundenbindung für zukünftige stat. Aufenthalte (60%) Vorteile ggü. Instituts-Ermächtigung (53%) verbesserte Kooperation mit Niedergelassenen (34%) Gründe gegen Antragstellung ungeeignetes Leistungsspektrum (44%) Furcht vor Konflikten mit niedergel. Zuweisern (42%) kompliziertes Antrags-/Zulassungsprozedere (30%) Konzentration der 116b-Zulassungen größere Krankenhäuser in Kernstädten ( kompetitives Umfeld) Krankenhäuser im ländlichen Raum ( Vermeidung von Versorgungslücken) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 21

22 Ausgaben für 116b-Leistungen ambulante ärztliche Leistungen im KH (ASV) ,3% Mio. Euro Quelle: IGES auf Basis BMG (KJ1-Statistik) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 22

23 Potential für weitergehende sektorenüberschreitende Versorgung: ASK Ambulant sensitive Krankenhausfälle z.b. Hypertonie, Herzinsuffizienz (Kurzlieger), chron. Bronchitis große regionale Unterschiede der ASK-Häufigkeiten, abhängig v.a. von Morbidität, aber auch ambulanter Facharztdichte Unterschiede auch nach Risikoadustierung Einsparpotentiale gem. Benchmark-Analyse: 185 Mio. bis 860 Mio. Quelle: IGES (2014) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 23

24 Gesundheit Mobilität Bildung 4. Ziele der ASV Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 24

25 Phase 3: VStG-Regime (seit 2012) Neuer Versorgungssektor ASV Zulassungsanspruch unabhängig von Länderbehörden sowohl für Krankenhäuser als auch für spezialisierte Vertragsärzte G-BA konkretisiert Krankheits- bzw. Leistungsspektrum sowie einheitliche Struktur(qualitäts)anforderungen Vereinbarung eigenständiger und einheitlicher Vergütungen im erweiterten Bewertungsausschuss weitere einheitliche Rahmenbedingungen: keine Mengenbegrenzung, Verbotsvorbehalt, keine Bedarfsplanung sektorenübergreifender Rechtsrahmen zur Schaffung fairer Wettbewerbsbedingungen an der Schnittstelle Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 25

26 Ziele der ASV gem. Gesetzesbegründung VStG bessere Verzahnung der Sektoren, Förderung sektorenverbindender Versorgung, reibungsloses Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter Versorgung stufenweise Öffnung eines Korridors für wettbewerbliche Gestaltung der spezialärztlichen Versorgung Optimierung der Patientenversorgung durch interdisziplinäre Kooperation, besondere Ausstattungen und Behandlungskontinuität günstige Synergieeffekte und Kosteneinsparpotentiale Vermeidung von stationären Aufenthalten und Kosten infolge von Komplikationen und Folgeerkrankungen Verlagerung der Versorgung vom stationären in den ambulanten Bereich (Einsparungen) Gewährleistung wohnortnaher fachärztlicher Versorgung für die Bevölkerung bei komplexen Erkrankungen Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 26

27 Gesundheit Mobilität Bildung 5. Kritische Würdigung der ASV Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 27

28 Gefahr: Zielüberfrachtung der ASV Kooperation und Koordination ASV Wettbewerb Versorgungslücken Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 28

29 Kooperation und Koordination Gesamtschau auf den Patienten erreichen, um Qualitätseinbußen infolge zunehmend arbeitsteiliger, hochspezialisierter Medizin zu vermeiden (IV-Konzept): koordiniert durchgängiges Versorgungskonzept zwischen ambulant und stationär Bildung von interdisziplinär zusammengesetzten Spezialistenteams interdisziplinäre Spezialistenteams als Alleinstellungsmerkmal der ASV? Sektorenüberschreitung kein zwingendes Kriterium Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 29

30 Wettbewerb Leistungserbringer untereinander: Suche nach optimalen Versorgungsformen (ambulant und/oder stationär?) eher sektorgleiche Verfahren eher keine Sektorenüberschreitung bzw. Koordination zwischen ambulant und stationär Welche Wettbewerbsparameter? Welche Wahlmöglichkeiten? Vorgaben G-BA / Vereinbarungen Selbstverwaltung (eba) über Zugang, Qualität, Preise und (indirekt) Mengen Wettbewerb ohne Krankenkassen (bisher Hauptträger im GKV-Wettbewerbsordnung) Wie nutzt Wettbewerb den Patienten/Versicherten? Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 30

31 Versorgungslücken Interdisziplinäre, spezialisierte Versorgungsangebote für komplexe Erkrankungen aus einer Hand z.zt. zu wenig (z.b. niedergelassene Rheumatologen) zufällig / regional sehr unterschiedlich verteilt mit unterschiedlicher Qualität Etablierung flächendeckender, systematischer Versorgungsangebote von Spezialisten-Teams Patienten mit schweren Erkrankungen sollen notwendige Spezialisten nicht selbst zusammensuchen müssen Versorgungsangebote gerade auch in ländlichen Regionen Mengenausweitungen verbessern Versorgungsqualität ASV in Konkurrenz zu alternativen Ansätzen (Bedarfsplanung, QS-Systemen, Zentrenbildung) Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 31

32 Fazit Würdigung: ASV ist ein innovativer Ansatz Einheitliche Rahmenbedingungen beseitigen Sektorgrenzen weitgehend. Kombination aus leistungsfreundlichen Bedingungen (keine Budgetierung/Kapazitätsplanung, Verbotsvorbehalt) und Beschränkung auf schwere Krankheiten sinnvoll. Interdisziplinarität setzt seit langem geforderte stärker integrative Versorgung um. Geplantes neues Vergütungssystem birgt Chancen. Kritik: Zielüberfrachtung und wenig Wettbewerb Zielvielfalt/-inkonsistenz macht Misserfolg wahrscheinlicher. Selbstverwaltung bremst Innovationsdynamik, Innovationskraft des Wettbewerbs weitgehend ungenutzt. Die ASV im Kontext der Bemühungen um sektorenübergreifende Versorgung Seite 32

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